温脾和胃降逆法治疗1 例顽固性呃逆的效果探讨

冷迪斯

呃逆属于一种生理常见现象, 是由横膈膜痉挛收缩引起, 气从胃中上逆, 喉间频频作声, 声音急而短促。顽固性呃逆西医按照发病原因可以分为反射性、中枢性、代谢障碍性和精神性4 种［1］。中医则分为脾胃虚寒型、胃火上逆型、情志郁滞型、胃阴不足型4 种。顽固性呃逆中医分型的特点表现为：①脾胃虚寒型：呃声低微, 胃寒不舒, 得热则减, 遇寒则甚, 纳谷欠佳,短气懒言, 舌淡苔白, 脉象迟缓；②胃火上逆型：呃声洪亮, 口臭烦渴, 喜冷饮, 小便短赤, 大便秘结, 舌苔黄,脉象滑数；③情志郁滞型：呃逆连声, 常因情志不畅而诱发或加重, 伴有胸闷、纳减, 胸胁胀闷, 肠鸣矢气,舌苔薄白, 脉弦；④胃阴不足型：呃声急促而不连续,口干舌燥, 烦躁不安, 舌质红而干, 有裂纹, 脉象细数。

1 临床资料

患者, 女, 71 岁。于2021 年11 月2 日因呃逆呈持续状态, 2 d 无法进食来本院中医科治疗。主诉：呃逆10 年有余, 近期1 个月加重, 遇热稍缓解, 胃胀腹胀, 大便不调, 每5～6 天 1 次, 并伴有排便不畅的状况。患者舌淡、苔白腻, 脉弦。既往史：既往有高血压史,否认传染病史及其密切接触史, 无手术史, 无输血史,无药物过敏史, 无遗传病史。体温：36.7℃；脉搏：100 次/min；呼吸：22 次/min；血压：108/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；诊断为脾胃虚寒, 胃气上逆。采用温脾降逆法进行治疗, 组方：旋覆花10 g, 代赭石30 g,太子参20 g, 姜半夏15 g, 干姜15 g, 陈皮10 g, 枳实15 g,焦槟榔15 g, 丁香10 g(后下), 生姜10 g, 炙甘草6 g,炒麦芽30 g, 鸡内金15 g, 大枣10 g, 莱菔子30 g, 火麻仁15 g, 杏仁15 g。将上述药材加水煎服, 头煎加水400 ml, 浓煎至200 ml, 再加水250 ml, 浓煎至150 ml,两煎混合, 分2 次口服, 1 剂/d。连续服用7 付。同时取氯丙嗪25 mg 稀释至5 ml, 用5 号针分别刺入双侧内关、足三里穴, 得气后分别注入药液0.5 ml, 1 次/d, 不适随诊。二诊患者呃逆症状已好转, 排便困难依旧存在。在原方基础上去掉丁香, 调整干姜用量为6 g, 加小承气汤, 即大黄9 g(后下), 厚朴10 g, 轻下热结, 解决患者大便不通的问题。

开具第1 付处方后, 次日下午电话回访, 患者在服用第2 剂汤药后呃逆痉挛症状缓解, 并可进食少量流食, 无过敏及其他不适症状。随即叮嘱患者继续服药, 如有不适及时到医院就诊。患者于7 d 后复诊, 打嗝胃胀等症状好转, 腹胀便秘、排便困难等情况依旧存在, 依据其症状二诊处方进行调整, 并叮嘱患者畅情志、忌生冷辛辣油腻, 当晚患者服药, 次日晚上电话回访, 服药后无其他不适症状。经过经过2 个疗程(14 d)的治疗, 患者呃逆得到明显缓解, 基本不会再出现打嗝、胃胀、腹胀等症状, 嘱患者注意饮食健康, 出现不适及时复诊。

2 讨论

呃逆属于内科常见病, 持续48 h 以上的称为顽固性呃逆。引起顽固性呃逆的原因主要有6 个方面, 即饮食因素、忧思过度、六淫风寒、正气亏虚、血瘀脉阻、痰饮留驻。对呃逆以降逆、平呃、和胃为治疗原则, 并根据寒、热、虚、实的不同分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法［2,3］。古人对呃逆早有认识, 《素问·宣明五气篇》［4,5］说：“胃气上逆为啰。”《灵枢·口问》篇说：“谷入于臂, 胃气上注于肺………今有故新谷气俱还入于胃, 新故相混, 真邪相干, 气并相逆于胃, 而胃腑不受, 复出于胃, 故呃逆也。”所以中医认为, 呃逆多因气机逆乱所致, 肝主泄, 性喜条达, 肝气不舒, 疏泄失司, 气机逆乱, 横逆犯胃, 胃气上逆, 故呃声频作, 不能自制。顽固性呃逆多为呃逆长时间持续发展而来, 此类患者通常患有器质性疾病, 容易引起胃胀、腹胀, 进而影响进食, 对患者的健康造成不良影响, 因此, 针对顽固性呃逆患者需及时对其实施对症治疗［6,7］。

在中医研究中, 引起顽固性呃逆的原因主要有以下几点：①饮食因素：患者日常饮食过于生冷或是服用寒凉药物, 寒气蕴结中焦；或者患者进食过快、过饱,以至于食物滞留在胃中, 中焦气机壅滞；②情志忧愁、思虑过度：患者由于忧思过度, 以至于精神抑郁, 当不良情绪保持时间过长时, 则可能导致患者脾胃气机郁结不畅；如果患者情绪过于愤怒或激动, 则可能导致肝气过盛, 引起脾胃气机动乱；③六淫因素：风寒, 寒邪直中胃肠, 可知寒遏胃阳, 壅滞气机, 胃气失和, 寒气上逆, 膈间之气不利, 动膈冲喉而成呃逆；④正气亏虚素体虚弱：患者过于年长或过于体虚, 同时久病后身体虚弱的患者肾气亏虚, 失于摄纳, 虚气上冲, 均可致胃失和降, 膈间之气不利, 动膈冲喉而成呃逆；⑤痰饮停留于胸膈胃脘：以致中焦脾胃升降功能失常, 痰饮随逆气扰膈, 膈间之气不利, 动膈冲喉而成；或因气虚血运无力；或气郁而血行迟缓, 形成血瘀；或久病入络；或胸腹部手术后伤及络脉, 形成脉络瘀阻, 瘀血扰膈, 膈间之气不利, 动膈冲喉而成［8,9］。

现阶段临床上常用药物治疗呃逆, 可采用肌松药、抗精神病药等抑制膈肌的兴奋性, 抗抑郁药、中枢兴奋剂以及抗癫痫药等都需遵从医嘱服药；与此同时, 按压双眼球法和颈动脉窦压迫疗法等也对呃逆有效［10］。但本次医案中依据患者脾胃虚寒的病机, 采用温脾和胃降逆法进行治疗。组方以旋覆代赭汤与理中汤为基础方剂加减。旋覆代赭汤重在调理中焦气机失常, 药理方面具有松弛胃肠道平滑肌, 减少胃酸分泌,镇咳、祛痰、止呕、抗炎等作用, 临床可用于治疗胃食管反流、梅核气、糖尿病胃轻瘫、预防肿瘤化疗后恶心呕吐、急腹症、呃逆、食管癌、术后胃瘫、眩晕等疾病［11,12］。旋覆花又名金佛草、六月菊, 根及叶治刀伤、疔毒, 煎服可平喘镇咳, 花是健胃祛痰药, 用于胸中痞闷、胃部膨胀、嗳气、咳嗽、呕逆等症, 具有化痰平喘、降逆止呕等功效, 其还含有槲皮素、咖啡酸、绿原酸、菊糖及多种甾醇, 能保护组胺引起的支气管痉挛, 并对抗离体支气管痉挛［13］。代赭石平肝潜阳, 重镇降逆, 常用于头痛、眩晕、心悸、癫狂、惊痫、呕吐、噫气、呃逆、噎膈、咳嗽、气喘、吐血、鼻衄、崩漏、便血、尿血等疾病的治疗中, 对于中枢神经有镇静作用。方中代赭石与旋覆花相使为用, 增强下气降逆的作用。姜半夏是半夏的炮制加工品, 含有多种生物碱、氨基酸、皂苷等化学物质, 有抗菌、镇吐、镇咳、祛痰、抑制胃酸分泌等功效, 临床上多用于痰多咳喘、痰饮眩悸、风痰眩晕、痰厥头痛、呕吐反胃、胸脘痞闷、梅核气等疾病的治疗, 可降逆止呕, 适用于脾虚痰涎涌盛作呕或寒痰咳逆者。由于患者脾胃虚寒,遇寒加重, 方中用干姜温中散寒, 增加丁香用量以加强温中散寒降逆的作用；加入陈皮理气健脾, 枳实破气消痞。陈皮有缓解胃肠平滑肌痉挛, 促进消化液分泌、利胆、松弛支气管平滑肌、抗休克等作用［5］。枳实含有挥发油、黄酮类、生物碱等有效成分, 对胃肠平滑肌有双向调节作用, 既能兴奋肠胃, 增强蠕动, 又有降低平滑肌张力、解痉的功效。患者脾胃虚弱、食欲不振、胃胀腹胀, 故用太子参益气健脾, 生津润肺, 用生姜大枣炙甘草调畅中焦气机, 调和诸药, 加入炒麦芽、焦槟榔、鸡内金、莱菔子消食化积, 行气导滞, 最后用火麻仁、杏仁润肠通便。值得注意的是方中丁香的用量, 丁香主要含有丁香油成分, 有利于缓解腹部胀气,增强消化能力, 减轻恶心呕吐等症状, 对于寒邪所致的胃痛、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻以及妇女寒性痛经等有良好的效果。丁香的常用量为3 g, 此药性热, 热病及阴虚内热者禁服。方中依据患者脾胃虚寒的病机及持续状态才加大用量到10 g, 且点到即止, 在二诊用药时就去掉了这味药, 并根据患者的实际证候进行了用药调整［14］。临床联合注射氯丙嗪, 针刺足三里、膈腧、关元、中脘等穴位取得良好的治疗效果。