三辨结合辨治淋巴瘤经验

2023-12-10任俊逸张兴涵杨国旺赵文硕

中国中医药信息杂志 2023年11期

任俊逸，张兴涵，杨国旺，赵文硕

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029； 2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类。2020年全球肿瘤流行病学调查报告显示，非霍奇金淋巴瘤占全球新增恶性肿瘤病例的2.8%（54万/1 930万），居第13位，霍奇金淋巴瘤为0.4%（8.3万/1 930万）[1]。近年来，虽然中国霍奇金淋巴瘤的疾病负担在下降，但非霍奇金淋巴瘤的疾病负担却逐年上升[2]。淋巴瘤治疗方法有限，非手术的综合治疗如化疗、免疫治疗等仍是其主要疗法，中西医结合治疗淋巴瘤可提高患者生存质量，缓解临床症状，巩固化疗效果，延缓病情进展，延长生存期[3-4]。淋巴瘤的病理类型、分期、治疗方式等多重因素均影响患者的生存预后，其临床表现多样、变化迅速。目前，淋巴瘤的中医辨证论治体系尚未形成广泛共识。笔者结合多年临床治疗经验，在传统辨病与辨证基础上，细化辨治框架，总结出辨病、辨证、辨期“三辨结合”的淋巴瘤诊疗模式，现阐释如下。

1 辨病：探明疾病性质与预后

辨病治疗是从整体角度来看，辨明疾病的病名以掌握全局，包括辨清现代医学病名及中医病名。

辨“病”主要是辨现代医学疾病及病理分型，需根据疾病的临床表现，完善实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查明确诊断，辨明淋巴瘤的病理分型并判断国际预后指数（IPI）。不同病理类型的淋巴瘤往往有着不同的生物学行为、指向迥异的邪正关系和截然不同的预后，IPI的判定对制定中医治疗原则及判断预后也有重要意义。如高度恶性淋巴瘤患者邪毒炽盛，正气亏虚，预后较差，治疗上应在攻伐消坚的同时顾护正气，中药处方常药味多、剂量大，以达到“重剂起沉疴”之功[5]；而低度恶性或惰性淋巴瘤患者正气尚存，邪毒久居，预后相对较好，治疗尚应“缓图而梳之”，扶正时酌配祛邪药物，以人为本，达到“与瘤共存”[6]。辨西医病名可以更好地指导临床判断疾病预后，也可帮助医家根据扶正与驱邪的辩证关系灵活选择治法。

辨“病”还包括辨中医病名，根据淋巴瘤的临床表现及病症特点，可将其归属中医学“瘰疬”“马刀”“痰核”“石疽”“恶核”“侠瘿”等范畴[7-8]。如《诸病源候论·石疽候》“其寒毒偏多，则气结聚而皮浓，状如痤疖，坚如石，故谓之石疽也”，《类证治裁》“瘰，生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如桃核，皮色不变，连缀不一，有单窠，难治”，均契合典型淋巴瘤临床表现，并且将其病因归为寒毒、痰湿等，与现代中医学对淋巴瘤的认知基本一致。如当疾病表现为颈部淋巴结肿大时，现代医学可能诊断为淋巴结炎性肿大、淋巴瘤、转移癌或淋巴结核，在确定现代医学病理诊断的同时，结合中医四诊，根据局部及全身疾病表现，明确中医诊断为痰核、瘰疬、失荣或恶核等。确定中医病名需要精准把握中医对淋巴瘤定义的内涵和外延，其不仅是现代医学中的淋巴瘤，还包含淋巴瘤的转移癌、淋巴结的侵犯等具有类似淋巴瘤临床表现的疾病。

2 辨证：明确邪毒性质及正邪关系

辨证是中医从个体角度考察疾病本质的重要方法，也是在辨明病变部位、原因、性质、邪正关系等特点后，通过宏观辨证和微观辨证，局部与全身并重，确定病机，把握当下治疗的关注重点。

2.1 宏观辨证

2.1.1 寒痰凝滞证

本证患者多因正气虚弱，又加寒邪侵袭，致阳虚寒凝，寒性收引，久则与痰搏结而生实邪，临床表现为颈项、耳旁、锁骨上、腋下、腹股沟等处可见大小不一肿物，按之坚硬如石，不痛不痒，皮色如常，兼见面色青白、恶寒肢冷，小便清，舌淡，苔白或润。脉沉或迟。《外科真诠》云：“石疽……乃肝经郁结，气血凝滞而成。”治以散寒解毒、化痰散结，笔者常用阳和汤合消瘰丸加减[9]，方用熟地黄、肉桂、麻黄、鹿角胶等温热之品补肾温阳散寒，临证常用附子、细辛加强温阳化积之功，以固其本，配玄参、牡蛎、浙贝母等软坚化痰，以治其标，攻补兼施，温阳不助邪，化痰不伤正。消瘰丸出自《医学心悟》，方中玄参苦咸消瘰，浙贝母化痰散结，牡蛎益阴潜阳、消痰软坚，三药合用，共奏化痰软坚散结之功。

2.1.2 气滞痰凝证

本证患者多因正气不充或情志不舒、饮食不节等原因导致气行不畅、肝郁气滞，气行不畅则水饮内停，酿而生痰，久则凝聚成痰核或肿物，临床表现为颈项、耳旁、锁骨上、腋下、腹股沟等处可见肿物或结块，伴有烦躁易怒，胸腹痞闷不舒，两胁胀满，或兼有食欲不振，大便不调，舌红，苔白腻，脉沉或细[10]。《外科真诠》有“石疽……乃肝经郁结，气血凝滞而成”，治以疏肝理气，化痰散结，笔者常用疏肝溃坚汤加减，选用香附、陈皮、柴胡、夏枯草等辛香之品以疏肝理气，气行痰自消，气机畅通则水液无以凝聚成痰，又配以僵蚕、石决明等苦咸之品软坚散结，以攻有形之肿物[11-12]。疏肝行气与软坚散结相合，标本兼治。

2.1.3 痰瘀互结证

本证患者多因脾气亏虚，运化失职，津液不能运化，聚而成痰，痰浊内生，阻塞气血，内生瘀血，久则与痰互结，凝而为肿物、痞块。临床可见全身多处散在肿物或痞块，头晕胸闷，食欲不振，咳痰，大便偏溏，面色黯沉，舌紫黯，脉弦或数。朱丹溪云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”治以化痰祛瘀、开窍醒神，笔者临证常用海藻玉壶汤合西黄丸加减或《医学衷中参西录》消瘰丸[13-14]，药用牡蛎、海藻、昆布之苦咸以软坚散结、消痰利水，黄芪、三棱、莪术益气活血，青皮、陈皮苦温以疏肝散结、消积化滞，浙贝母、法半夏二药相佐以止咳化痰散结，辅以血竭、乳香、没药活血化瘀、消肿止痛，酌配以牛黄、麝香清热解毒。

2.1.4 毒热互结证

本证患者多因毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为热，癌毒、热邪相合为患，热毒壅聚，营气郁滞，气滞血瘀，聚而成形，则生积聚肿物。临床表现为肿核或胁下痞块，按之疼痛，面色晦黯，形体消瘦，潮热，口舌生疮，咽喉肿痛，皮肤瘀斑，舌黯，或有裂纹及瘀斑，苔黄腻或黑苔，脉涩或细。治以凉血解毒、消肿散结、活血止痛，笔者多用仙方活命饮加减。仙方活命饮常用于治疗疮疡肿毒初起，以清热解毒见长，《灵枢·痈疽》云：“营卫留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”这与淋巴瘤早期热毒炽盛表现吻合，临床早期运用可缩小肿大淋巴结[15]。药用金银花为君，配合当归、赤芍活血化瘀，浙贝母、天花粉清热化痰散结，乳香、没药活血疗伤、消肿止痛。患者常夹痰瘀，临证在此方基础上化裁，以白附子与北豆根合用，北豆根清热解毒，白附子化痰散结，两药相伍可增强解毒散结之功，清热、活血、化痰、散结、消肿为一体。

2.1.5 正虚毒陷证

本证患者多患病日久不解，气钝血滞，深入厥阴，络脉凝滞。临床可见全身多处肿核，或已破溃，乏力倦怠，面色无华，体型消瘦，舌淡黯，苔少或无苔，脉细或弱。《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”此时患者正气不足，治疗以扶正固本为主，兼顾解毒驱邪，驱邪不可太过，以免伤正，笔者临床选用和荣散坚丸加减，以当归、熟地黄、麸炒白术、人参等顾护正气、调和营卫，夏枯草、海藻、昆布等化痰散结、攻补兼施，《外科心法要诀》有“和荣散坚丸，治失荣，调和荣血，散坚开郁”，正合本病扶正祛邪之道[16]。

2.2 微观辨证

微观辨证是以中医基础理论为指导，利用现代科学技术，如理化检查、影像检查和病理检查等诊断，对疾病的本质和特点做更为微观的诠释。如借助正电子发射计算机断层显像（PET-CT），可以显示肿瘤组织与正常组织之间对标准化摄取值摄取的范围和大小差异，在一定程度上反映肿瘤的活性与毒邪深重程度[17]。再如，淋巴瘤患者的血清乳酸脱氢酶与肿瘤负荷呈正相关，可作为评判预后的独立因素，是临床需要高度关注的实验室指标。微观辨证既可以反映中医宏观辨证的物质基础，也可以反映宏观辨证的特征性，提高了宏观辨证的准确性。

3 辨期：明确治疗目标

辨期是根据疾病发展规律，辨明疾病当前所处阶段的诊断策略，将中医药治疗淋巴瘤贯穿病程各个阶段，辨期可以更好地明确中医药干预目标和治疗方法。

3.1 治疗干预时期

3.1.1 辅助治疗期

化疗是淋巴瘤现代医学治疗的基石，在此基础上联合放疗、靶向治疗等。本期患者多处于化疗、免疫治疗或靶向治疗期，此时药毒侵袭，伤及脾肾，或手术伤及气血，正气被损，患者可能出现消化道反应、骨髓抑制等不良反应，临床可见纳差，恶心呕吐、腹胀、皮下出血等，亦可出现手术后乏力、疲惫、虚弱，面色苍白等。此时疾病主要矛盾由攻邪转化为扶正，应以扶助正气、健脾补肾为主，资助气血生化，留存正气，兼顾祛邪配合放化疗，减轻药物毒副作用，为患者争取足疗程的治疗，并有潜在化疗增效的功效。此期治疗应以扶正固本为原则，治以益气养血、健脾补肾，临证常在化疗期间配合运用升血汤治疗，《理虚元鉴》云：“脾为百骸之母，肾为性命之根。”该方运用黄芪、太子参、茯苓、麸炒白术健脾益气、生化气血，牛膝、菟丝子、枸杞子、女贞子等补肾填精，大枣、甘草、阿胶等益气养血，全方既补后天之脾胃，又壮先天之肝肾，共奏补益之功[18-19]。

3.1.2 巩固治疗期

本期为放化疗、靶向治疗标准流程结束之后，患者正气渐复，机体趋于稳定，但邪毒尚存，有复发风险，治疗主要目的为恢复机体功能，提高生活质量，延缓复发时间。此时患者正气亏虚，但有邪毒复炽的可能，此时应以固本清源为原则，治以益气健脾、化痰祛瘀，临证多用八珍汤配合《医学衷中参西录》消瘰丸或海藻玉壶汤加减。《素问·刺法论篇》有“正气存内，邪不可干”，八珍汤气血双补，扶助正气，常用于治疗恶性肿瘤放化疗导致的骨髓抑制，可有效提高机体自身免疫力，提高抗癌疗效[20]。消瘰丸和海藻玉壶汤意在防治邪毒复炽，在调整机体内环境的同时从源头上控制肿瘤[21]。

3.1.3 维持治疗期

此时疾病处于进展期或完成标准治疗后，肿瘤未完全消退，患者可能正运用单药靶向或免疫维持治疗中，结合中医药治疗可延缓肿瘤进展时间及无进展生存期。此期应在衡量邪正关系的基础上，扶正与祛邪并用，临证常用攻癌夺命汤加减，屡获确效。攻癌夺命汤由李可先生所创，此方化裁于海藻甘草汤，重用海藻及甘草为君药，二者相反相击，互增化痰散结之效[22]。笔者临证时大胆运用10 g以上木鳖子为臣药攻毒疗疮、消肿破瘀，配合醋鳖甲、水蛭以活血祛瘀、消癥散结，长期临床实践表明，攻癌夺命汤疗效显著，长期应用未发现明显不良反应。

3.1.4 姑息治疗期

此期疾病处于终末期，患者不适合进行标准化治疗，此时癌毒积聚日久，消耗气血津液，正气虚弱，《医宗必读·积聚》云：“末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”故治疗需在扶正固本的同时祛邪，同时根据患者邪正交争情况，结合辨病、辨证及患者主要诉求，斟酌药物配比，以达到延缓疾病进展、减少临床症状、增加生活质量的目的。临证常选用炙甘草汤及薯蓣丸。姑息治疗期患者多有消瘦、乏力、贫血等表现，符合炙甘草汤及薯蓣丸所治的虚劳病范畴。《金匮要略》云：“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。”“虚劳诸不足，风气百疾。”药物以熟地黄、麦冬、阿胶、白芍等滋阴补血，人参、白术、山药、甘草、桂枝等助阳补气，气血阴阳并补，形、气、神同调。

3.2 疾病发展阶段

根据患者体内正邪关系的变化，将淋巴瘤分为早期、中期、晚期3个阶段。早期淋巴瘤以邪实为主，但本病根本为“内虚”，《素问·阴阳应象大论篇》云：“阳化气，阴成形。”人体阳气内虚，不能运化水湿及津液，痰浊水饮内停，积聚成形，气机不畅，瘀毒始生，痰、瘀、毒聚集成瘤，故成此病。治疗需祛邪同时不忘扶正，为后续治疗提供机会。中期淋巴瘤正邪相当，此时应注重顾护脾胃，在扶正补虚的同时兼以祛邪，防邪毒复炽。晚期淋巴瘤患者正气已虚，不耐攻邪，宜补气养血、温阳滋阴。

4 “三辨”结合

首先需辨病，包括辨现代医学之病和辨中医病名，在确立疾病的性质之后，根据核心病机进行辨证，包括宏观辨证与微观辨证，同时需要结合患者症状，进行“病-证-症”的结合，在确定治疗目标预期时，还需综合考虑治疗干预时期与疾病发展时期。辨病、辨证、辨期三者结合，整体把握疾病的虚实、寒热、阴阳，做到“三辨结合”。

5 典型病例

患者，54岁，2019年9月2日初诊。2016年10月查腹部CT发现腹部包块8 cm×12 cm，行病理活检提示：非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源，倾向小B细胞淋巴瘤。遂于2019年2-8月行CHOP方案7周期化疗，现已结束。2019年7月29日查PET-CT：多组受累淋巴结较前缩小；其中腹膜后病变仍呈融合状，最大径约20 cm，邻近器官受累可疑较前减轻，双侧胸腔积液。刻下：乏力，咳嗽，咳少量白色黏痰，纳眠可，二便调，舌黯苔薄白，脉弦。患者对后续化疗心存顾虑，故来求诊。西医诊断：非霍奇金淋巴瘤（B细胞型）。中医诊断：恶核，痰瘀互结证。治以化痰散结、破血祛瘀。处方：三棱10 g，莪术15 g，黄芪40 g，麸炒白术15 g，防风15 g，荆芥炭10 g，牡丹皮12 g，玄参20 g，连翘20 g，浙贝母15 g，牡蛎30 g，皂角刺30 g，龙葵20 g，半枝莲20 g，石见穿30 g，龙胆12 g，炙甘草15 g，泽泻20 g，厚朴15 g，细辛6 g。14剂，每日1剂，水煎，每次200 mL，早晚饭后1 h温服。

2019年9月16 日二诊：咳嗽较前好转，仍乏力，纳呆，眠可，二便调。舌黯苔薄白，脉弦。处方：黄芪60 g，党参15 g，女贞子15 g，山药20 g，熟地黄20 g，泽泻15 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，皂角刺10 g，连翘15 g，玄参15 g，海藻15 g，醋鳖甲20 g，龙葵20 g，半枝莲20 g，石见穿20 g，砂仁（后下）6 g。继服18剂，煎服法同前。

2020年1月17 日三诊：患者口服中药3个月后腹部肿块最大径缩小至8 cm，双侧胸水明显减少，复诊未诉特殊不适，略乏力，无咳嗽咳痰，舌黯苔薄白，脉弦。处方：黄芪60 g，党参15 g，黄精15 g，鸡血藤20 g，熟地黄20 g，泽泻15 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，皂角刺10 g，连翘15 g，玄参15 g，海藻15 g，醋鳖甲20 g，龙葵20 g，半枝莲20 g，石见穿20 g，砂仁（后下）6 g。继服18剂，煎服法同前。此后患者因个人原因未再就诊。

按：本案患者诊断为非霍奇金淋巴瘤，经过7个周期化疗后病灶较前稍减小，中医辨证为痰瘀互结证，初诊时患者处于维持治疗期，此时正气被损，同时癌毒弥漫，阻塞气机，拟攻癌解毒、涤痰通腑、软坚散结兼以扶正为治，故以消瘰丸加减化裁。二诊时，患者症状缓解，然疴疾难以速愈，故治疗仍以解毒攻邪为主，兼顾护脾胃。以熟地黄活血补血，茯苓、泽泻除湿健脾，皂角刺、龙葵、半枝莲、石见穿散瘀解毒消瘰疬。后续在此基础上加以调整，减少解毒消肿药物比例，增加扶正固本药物比例。患者治疗后腹部肿块明显缩小，无明显不适，为后续治疗争取了更多的时间和机会。