我国老年糖尿病患者认知衰弱患病率及影响因素的Meta 分析

刘 庭，宋 咪，刁子晏，皮红英

（1.解放军医学院，北京 100853；2.解放军总医院第二医学中心消化内科，北京 100853；3.北部战区空军医院，辽宁 沈阳110042；4.解放军总医院卫勤训练中心，北京 100853）

糖尿病是常见慢性疾病，全球患病率持续增长，中国是糖尿病患病人数最多的国家，2021 年患病人数已达1.4 亿，老年人是主流患病人群［1，2］。认知衰弱（cognitive frailty，CF），即认知功能受损与躯体衰弱同时存在，已成为老年糖尿病的新型并发症［3］，近年来逐渐引起研究者重视。CF 增加了糖尿病患者跌倒、失能、住院及死亡等不良事件的风险，且与仅有认知功能受损和仅有躯体衰弱的患者相比，CF 在不良事件的发生中表现出显著的累积效应［4-7］。因此应重点关注老年糖尿病患者CF 患病状况，尽管目前国内已有一定数量老年糖尿病患者CF 患病率及影响因素的研究，但各研究结果存在较大差异。本研究拟通过全面检索我国学者发表的老年糖尿病患者CF 患病率及影响因素相关文章，综合评价我国老年糖尿病患者CF 患病率，并分析其影响因素，为后续开展相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索策略

全 面 检 索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、中国知网、万方、中国生物医学数据库中有关老年糖尿病患者CF 患病率及影响因素的研究，检索时限为建库至2022 年11月1 日，采用主题词与自由词相结合的检索方法，并对纳入文献的参考文献进行二次检索，学位论文作为灰色文献纳入。中文检索词包括：糖尿病、认知、衰弱、认知衰弱；英文检索词包括：diabetes、diabetic、diabet*、cognition、cogniti*、frailty、frail*、cognitive frailty。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：（1）研究对象符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准［8］；（2）年龄≥60 岁或可提取出60 岁以上人群数据；（3）文章中有CF 的明确定义和诊断标准［9，10］；（4）研究开展地区为中国大陆；（5）研究类型为横断面研究；（6）发表语言为中文或英文。排除标准：（1）重复文献除资料最详细的文章外其余均排除；（2）数据不完整或无法从原文中提取所需数据；（3）无法获得全文；（4）样本量小于50 例；（5）数据存疑。

1.3 文献筛选与数据提取

将文献导入Endnote X9，由两名经过循证医学培训的人员根据纳入及排除标准进行文献筛选并交叉核对，出现分歧时请第三人定夺。先阅读题目与摘要进行初筛，对初筛符合的文献阅读全文进行复筛。资料提取内容包括：第一作者、发表年份、地区、研究对象来源、CF 评估工具、CF 诊断标准、样本量与病例数、CF 影响因素。

1.4 文献质量评价

采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的横断面研究文献质量评价工具评价纳入文献质量，量表共有11 个条目，每个条目1 分，总分最高11 分，0～3 分为低质量，4～7 分为中等质量，8～11 分为高质量［11］。由两名研究者单独进行评价后进行交叉核对，有分歧时请第3 名研究者定夺。

1.5 统计学处理

采用R4.2.2 软件进行Meta 分析。采用I2和Q检验进行异质性评价，I2＞50%时，选用随机效应模型，I2＜50%时，选用固定效应模型。采用敏感性分析和亚组分析探索异质性来源。绘制漏斗图，采用Egger 检验法检验发表偏倚，P＞0.05 表示无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到文献1 470 篇，去除重复文献601 篇，阅读标题及摘要后纳入文献80 篇，阅读全文后纳入文献8 篇［12-19］，7 篇中文文献，1 篇英文文献，共2 028例老年糖尿病患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig 1 Literature screening process

2.2 纳入文献基本情况及质量评价结果

纳入文献共调查2 028 例老年糖尿病患者，其中诊断认知衰弱411 例，5 项［12-15，19］研究调查人群来自社区，3 项研究［16-18］调查人群为住院患者。调查地区包括浙江杭州、湖北咸宁、河南郑州、辽宁沈阳、江苏如皋、山东济南、新疆乌鲁木齐、广西南宁。发表时间集中在2020～2022 年。文献质量评价采用AHRQ 量表，评价结果均在6～9 分之间，文献总体质量较高。见表1。

表1 文献基本特征及质量评价Tab 1 Characteristics and quality evaluation of included literature

2.3 老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析

纳入的研究CF 患病率为3.125%～56.5% 不等，异质性分析结果显示，纳入老年糖尿病患者CF患病率分析的文章间存在异质性（I2=97%，Q=233.18，P＜0.01），采用随机效应模型。我国老年糖尿病患者CF 患病率为17.1%（8.7%～30.9%），见图2。

图2 我国老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林图Fig 2 Forest plot of the prevalence of CF in elderly patients with diabetes

2.4 亚组分析

亚组分析详细结果见表2。按病例来源进行亚组分析，社区与医院老年糖尿病患者CF 患病率纳入的文献均存在异质性（社区：I2=95%，Q=85.94，P＜0.01；住院：I2=97%，Q=68.62，P＜0.01），均采用随机效应模型。分析结果显示我国社区老年糖尿病患 者CF 患 病率为10.2%（95%CI：5.0%～19.7%），住院老年糖尿病患者CF 患病率为35.7%（95%CI：20.8%～53.9%），差异有统计学意义（P=0.003 7）。见图3。

表2 老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析亚组分析结果Tab 2 Subgroup meta-analysis of prevalence of CF in elderly patients with diabetes

图3 我国不同来源老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林图Fig 3 Forest plot of prevalence of CF in diabetic elderly patients from different sources

按性别进行亚组分析，男性和女性老年糖尿病患者CF 患病率纳入分析的文章均存在异质性（男性：I2=95%，Q=96.3，P＜0.01；女性：I2=93%，Q=70.5，P＜0.01），均采用随机效应模型。分析结果显示我国老年男性糖尿病患者CF 患病率为21.7%（95%CI：10.3%～40.2%），老年女性糖尿病患者CF 患病率为24.2%（95%CI：13.3%～40.1%），差异无统计学意义（P=0.81）。见图4。

图4 我国不同性别老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林图Fig 4 Forest plot of prevalence of CF in diabetic elderly patients with different gender

按年龄段进行亚组分析，60～69 岁、70～79 岁、80 岁以上3 个年龄段老年糖尿病患者CF 患病率纳入的文献均存在异质性（60～69 岁：I2=89%，Q=28.21，P＜0.01；70～79 岁：I2=89%，Q=26.79，P＜0.01；≥80 岁：I2=87%，Q=23.71，P＜0.01），均采用随机效应模型。分析结果显示我国60～69 岁老年糖尿病患者CF 患病率为12.6%（95%CI：6.6%～22.5%），70～79 岁老年糖尿病患者CF 患病率为25.8%（95%CI：12.6%～45.5%），≥80 岁老年糖尿病 患 者CF 患 病 率 为53.0%（95%CI：23.9%～80.2%），差异有统计学意义（P=0.02）。见图5。

图5 我国不同年龄段老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林图Fig 5 Forest plot of prevalence of CF in diabetic elderly patients of different ages

2.5 敏感性分析与发表偏倚

对纳入患病率分析的研究进行敏感性分析，结果显示Meta 分析结果的稳定性较好，见图6。绘制漏斗图，未见明显不对称，见图7。Egger 检验（t=-2.31，P=0.060 5）结果显示本研究纳入文献不存在发表偏倚。

图6 我国老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析敏感性分析Fig 6 Results of sensitivity analysis of CF prevalence in Chinese elderly patients with diabetes

图7 纳入文献发表偏倚漏斗图Fig 7 Funnel plot of the included literature

2.6 老年糖尿病患者CF 影响因素Meta 分析

纳入6 篇文献进行影响因素Meta 分析，共有9个独立影响因素。有3 篇［14-16］文章影响因素涉及年龄；有2 篇［12，15］文 章 影 响 因 素 涉 及 文 化 程 度；有3篇［12，14，16］文章影 响 因 素 涉及规律运动；有5 篇［12-15，17］文章影响因素 涉及抑郁；有2 篇［12，17］文章涉及 营养不 良；有2 篇［13，17］文 章 影 响 因 素 涉 及HbA1c；有1篇［17］文章影响因素涉及糖尿病病程；有1 篇［13］文章影响因素涉及个人月收入水平和夜间睡眠时间不足。对涉及2 篇及以上文章的影响因素进行Meta分析，涉及1 篇文章的仅做描述性分析。Meta 分析结 果 显示营 养 不 良［OR=2.372，95%CI（1.472～3.822），P=0.000 4］、抑 郁［OR=3.207，95%CI（2.156～4.768），P＜0.000 1］、HbA1c≥7.0% ［OR=3.112，95%CI（1.880～5.152），P＜0.000 1］是老年糖尿病患者CF 的危险因素，规律运动［OR=0.357，95%CI（0.217～0.588），P＜0.000 1］、文化程度高［OR=0.230，95%CI（0.117～0.454），P＜0.000 1］是老年糖尿病患者CF 的保护因素。见表3。

表3 老年糖尿病患者CF 影响因素Meta 分析结果Tab 3 Meta-analysis of influencing factors of CF in elderly diabetic patients

仅有1 篇文章得出糖尿病病程超过10 年与CF高风险相关的结果：10～20 年［OR=4.598，95%CI（2.051～10.309），P＜0.01］，21～29 年［OR=3.429，95%CI（1.355～8.678），P＜0.01］，≥30 年［OR=6.898，95%CI（2.172～21.909），P＜0.01］［17］。有1篇文章得出个人月收入水平≥1 000 元与CF 低风险、夜间睡眠时长＜5 h 与CF 高风险相关的结果：个 人 月 收 入1 000～2 000 元［OR=0.199，95%CI（0.045～0.887），P=0.034］、个人月收入＞2 000 元［OR=0.216，95%CI（0.059～0.785），P=0.020］；夜间 睡 眠 时 长＜5 h［OR=2.818，95%CI（1.022～7.774），P=0.045］［13］。

3 讨论

3.1 老年糖尿病患者CF 患病率

本研究中我国老年糖尿病患者CF 患病率为17.1%，住院老年糖尿病患者CF 患病率（35.7%）高于社区老年糖尿病患者（10.2%），不同性别的老年糖尿病患者CF 患病率不存在差异，各年龄段的老年糖尿病患者CF 患病率存在差异，呈现出随年龄增长逐渐增高的趋势。林玉珠等［20］纳入了16 篇文章的Meta 分析显示，我国老年人CF 发生率为5.0%，有糖尿病病史的老年人CF 发生风险为无糖尿病病史老年人的1.73 倍。瞿茜等［21］针对老年人CF 影响因素的Meta 分析结果也显示糖尿病是老年人发生CF 的危险因素，发生风险为非糖尿病老年人的1.47 倍。本研究中老年糖尿病患者CF 患病率较林玉珠等［22］及瞿茜等［21］的研究中高，原因可能为本研究纳入的研究均为以老年糖尿病患者为研究对象的横断面研究，样本量相对充足，而林玉珠等［22］与瞿茜等［21］的Meta 分析纳入的文献中研究对象为老年人，糖尿病患者仅为其中一部分人群，样本量相对较小，可能导致CF 患病率被低估。另外，由于目前CF 的诊断标准尚未统一，各项研究采用的诊断标准存在差异，因此CF 的患病率的差异可能是由于选用了不同的诊断标准造成的。Lyu 等［23］共纳入15 项研究的Meta 分析得出社区老年糖尿病患者CF 患病率为11%的结果，与本研究中我国社区老年糖尿病患者CF 患病率接近。

3.2 老年糖尿病患者CF 的影响因素

3.2.1 年龄 多项研究指出，CF 的发生风险有随着年龄 的增长而 升高的趋 势［21，22，24-26］。本研究中年龄不是CF 的独立影响因素，可能是由于本研究纳入的文献数量较少，影响因素涉及年龄的仅有3 篇，因此未能分析出年龄对CF 的影响，且纳入年龄影响因素分析的文章间存在异质性，经Egger 检验存在发表偏倚，应审慎看待此结果。

3.2.2 规律运动 本研究结果显示规律运动是老年糖尿病患者CF 的保护因素，使CF 发生风险降低了64.3%。运动对老年人的躯体和认知功能均有改善作用［27］。张爽等［28］采用综合运动干预措施对糖尿病合并衰弱的社区老年人进行了为期12 周的干预，结果显示老年人衰弱状态和躯体功能明显改善。叶明等［29］采用多组分运动对90 例CF 老年人进行干预，3 个月和6 个月后患者认知功能和衰弱状态均明显改善。奥塔戈运动［30］、抗阻运动［31］、结构化的中等强度体育锻炼［32］在CF 干预中的效果也得到了证实。因此，应鼓励老年糖尿病患者进行规律运动，降低CF 发生风险。

3.2.3 营养不良 本研究中合并营养不良的老年糖尿病患者CF 患病率为营养状态正常者的2.372倍，与Kwan 等［33］和Seesen 等［34］的 研 究 结果 一 致。Chye 等［35］对新加坡纵向老龄化研究中的5 414 例55岁以上人群开展的营养不良与CF 的关联性研究表明CF 者营养不良的风险为非CF 者的8.16 倍，可见营养不良与CF 密切相关。2013 年，国际营养与衰老研究所和国际老年病学协会组成的专家小组指出健康饮食（如地中海饮食）可作为老年人CF 的干预措施［9］。中国台湾学者开展的一项食物多样性与CF 的相关性研究指出摄入更多富含蛋白质的食物，如乳制品、鱼和其他海鲜，与CF 的患病率较低有关［36］。目前CF 干预性研究的数量仍然较少，鲜见糖尿病患者CF 营养干预相关研究，但在流行病学研究中，能量摄入减少和过量，蛋白质、B 族维生素、维生素D 和ω-3 脂肪酸摄入不足与衰弱、认知能力下降或死亡率增加有关已得到证实［37］。

3.2.4 抑郁 抑郁在糖尿病患者中较为常见，一项纳入48 项横断面研究的Meta 分析结果表明中国2型糖尿病患者抑郁患病率为25.9%［38］。本研究中合并抑郁的患者发生CF 的风险为非抑郁患者的3.207 倍，与Kwan 等［33］及Zou 等［39］的研究结论一致。抑郁和躯体衰弱、认知障碍可能存在氧化应激、慢性炎症、线粒体功能障碍等共同的病理生理机制，比如慢性炎症可造成肌肉质量、力量以及多巴胺功能下降，从而导致躯体衰弱、抑郁和认知障碍［26，33］。因此针对抑郁的干预措施有可能可起到降低CF 风险的作用。

3.2.5 HbA1c 本研究显示HbA1c 是老年糖尿病患者CF 的独立影响因素，HbA1c≥7.0%时CF 患病风险增加了2.112 倍。有两项Meta 分析指出HbA1c是老年糖尿病患者认知障碍和衰弱的影响因素［40，41］。可能与血糖水平波动大导致血管内皮受损，氧化应激反应增加，以及机体长期高血糖积累过多的糖基化产物，从而诱发一系列炎症反应有关［42］。

3.2.6 其他 本研究中文化程度高的老年糖尿病患者CF 发生风险较文化程度低者低77%，这可能是因为文化程度高的老年人有较好的医疗条件，糖尿病及其他慢性疾病控制较好，卫生保健意识较强。

综上所述，老年糖尿病患者CF 患病率较高，营养不良、抑郁、HbA1c 水平高是老年糖尿病患者CF发病的危险因素，规律运动、高文化程度是其保护因素，应早期对老年糖尿病患者进行CF 筛查，并针对可干预的影响因素制定针对性的干预措施，特别应注意营养和运动干预，从而延缓CF 的发生，并延缓或阻止其向痴呆等不良结局的发展。

本文主要存在下列局限性和不足：（1）由于相关领域研究开展时间较晚，纳入文献数量及样本量仍不充足；（2）文章间存在较大异质性，亚组分析仍然存在较大异质性；（3）部分影响因素Meta 分析纳入文章数量仅为2 篇，结果的外推性仍待验证。

所有作者声明不存在利益冲突关系。