肾衰竭继发甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后围手术期骨关节疼痛缓解的研究*

阮红娟, 王利平, 康竞, 苏靖琳, 张思毅, 刘双信, 葛平江△

广东省人民医院(广东省医学科学院) 1耳鼻咽喉头颈外科, 2肾内科 (广东广州 510180)

慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)常常导致骨痛骨折等问题[1],甲状旁腺全切手术可以明显地缓解或者预防肾功能衰竭后的继发性甲状旁腺功能亢进所带来的各种并发症,包括慢性骨关节疼痛、骨折、低血色素以及血管和组织钙化等,且可以延长患者的寿命[2-3]。其中疼痛的缓解在术后的不同时段患者有比较明显的获益[3-6],我们之前的研究发现继发性甲状旁腺功能亢进的患者在甲状旁腺全切加自体移植术后3年内的疼痛缓解率可以达到97.6%[6]。临床中我们发现甲状旁腺切除术后患者的疼痛在围手术期住院期间就可以很快缓解,此项研究的目的就是观察患者术后48 h内骨关节疼痛缓解程度和疼痛缓解的部位,并讨论疼痛缓解可能的原因,为继发性甲状旁腺功能亢进患者骨代谢异常引起的疼痛改善提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广东省人民医院2018年2—8月34例肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进并维持血透的患者进入研究,最终有32例患者纳入研究,其中男15例,女17例, 平均年龄(47.7±11.0)岁(31～70岁),血透时间(8.2±4.9)年,骨关节痛时间1个月至15年。所有研究均通过广东省人民医院(广东省医学科学院)医学研究伦理委员会审查批准[GDREC2019512H(R1)]。

1.2 纳入标准 (1)维持血透的肾功能衰竭患者继发性甲状旁腺功能亢进患者。(2)拟进行甲状旁腺功能亢进手术,手术前有骨关节疼痛。(3)血清甲状旁腺激素(PTH)>800 pg/mL。(4)具有视觉正常、躯体运动基本正常,能配合文字填表调查者。(5)年龄17～70岁。

1.3 排除标准 (1)围手术期有ICU监护病房治疗病史。(2)患有骨关节炎病史。(3)围手术期有口服止痛药的。

1.4 方法

1.4.1 生化检查 术前1 d查血清甲状旁腺素,碱性磷酸酶和血磷,术前晨起查血钙。术后第2天晨起查血清甲状旁腺素、碱性磷酸酶和血磷以及血钙。

1.4.2 疼痛评估量表 采用1～10分的疼痛可视化FPS-R面部表情疼痛量表进行主观评分[7],其中0分为不疼痛,10分为最严重疼痛。在入院术前评分,然后在术后24～48 h再进行自我疼痛评分。疼痛评分的部位包括:脚跟脚趾、小腿骨、膝关节、髋关节、腰背部、上肢(包括肩、手臂及指关节)等部位。

1.4.3 手术方法 按照指南提出的手术适应证进行手术[8]。手术患者采用全麻手术,患者仰卧位常规消毒铺巾。颈前胸骨上3 cm左右作横行切口暴露甲状腺后,分别在甲状腺周围寻找增生的甲状旁腺,完整切除全部甲状旁腺后,切取大约60～100 mg的甲状旁腺移植到无造瘘的前臂肱桡肌表面。

1.4.4 手术后电解质的维持 根据术前的甲状腺素和碱性磷酸酶的血清浓度预测术后患者可能的血钙补充量,使用我们之前设计的固定公式进行补钙[9],并3次/d监控血钙浓度,有低于1.9 mmol/L或高于2.6 mmol/L的及时加减补钙量,使血钙浓度维持于2.0～2.5 mmol/L。如有高血钾患者则给予血透降血钾。

2 结果

2.1 术前术后生化指标的变化 与术前比较,术后甲状旁腺素明显降低(P<0.05)。尽管已经静脉大量补钙,术后血钙较术前仍然有明显降低(P<0.01),但高于2.0 mmol/L的患者占75.0%。血清磷在术后也有明显降低(P<0.01)。碱性磷酸酶术前和术后没有明显差异(P>0.05),见表1。

表1 患者术前术后生化指标的变化

2.2 患者术前、后不同部位疼痛评分 术后24 h内患者的骨关节痛均有不同程度的缓解。其中术前上肢疼痛人数为22例,术后有疼痛的患者6例;术前脚跟脚趾疼痛23例,术后仍然有疼痛的7例;术前小腿骨疼痛有8例,术后仍有疼痛的4例;术前膝关节疼痛有24例,术后仍有疼痛的14例;术前髋关节疼痛有9例,术后仍有疼痛的6例;术前腰背部疼痛有17例,术后仍有疼痛的有5例;32例患者中11例患者疼痛完全缓解,疼痛评分为0。所有部位的疼痛评分(P<0.05)均明显减轻(表2)。但本研究中有1例患者的髋关节和手臂的疼痛感有加重。

表2 患者术前、后不同部位疼痛评分

我们又将疼痛缓解的程度评分再在各部位进行比较,发现小腿骨同脚跟脚趾(P<0.05)、膝关节(P<0.05)以及手臂(P<0.05)的疼痛缓解程度相比差别较大。而髋关节同膝关节(P<0.05)和脚跟脚趾(P<0.05)相比,缓解程度较少。手臂疼痛缓解程度同脚跟脚趾、膝关节以及腰背部相比,差别不大。见表2。

2.3 疼痛变化同生化指标变化程度的相关性 随着术后血清甲状旁腺素和血清磷的明显下降,患者的疼痛明显缓解。故我们将碱性磷酸酶、血钙和血清磷这些同骨代谢相关的生化值变化程度同不同部位的疼痛程度的变化进行相关分析。发现术后不同部位的疼痛缓解程度值的变化同碱性磷酸酶、血钙和血清磷等生化指标数值的变化相关程度低(表3),提示引起继发性甲状旁腺患者疼痛的因素可能较多,而手术后的钙磷代谢变化引起的疼痛缓解在不同的患者中程度也不同。

表3 甲旁亢患者甲状旁腺切除手术前后疼痛变化同生化指标变化程度的相关性

3 讨论

甲状旁腺切除术是目前能够改善慢性肾功能衰竭患者生活质量最有效的方法之一[2-3],多个研究显示术后骨痛可以得到明显的缓解,多数研究都是研究手术后较长时间后疼痛缓解的程度[4-6],提示经过甲状旁腺切除术后,患者的骨钙代谢发生了明显的变化,他们的研究结果发现患者的疼痛也随之缓解,这些研究大部分都是研究2年以内较长时间的钙磷代谢和疼痛的变化。

疼痛缓解是什么时候开始发生的呢?我们的研究显示术后24～48 h就大部分患者的疼痛已经明显缓解。长期的疼痛缓解可能是由于体内内环境中钙磷代谢得到校正[4-6]。我们的研究结果提示甲状旁腺全切+自体前臂移植术后48 h左右,随着患者骨关节痛的明显改善的同时,PTH和血清磷显著下降。有研究发现术后5 d左右的骨痛症状缓解不明显,但是同运动相关的生活质量却有改善,且骨痛的变化同代表血钙代谢的指标如血清PTH和护骨素(osteoprotegerin,OPG)有明显的相关性[10]。他们分析骨痛缓解的程度没有明显改善可能与血钙低于正常值有一定的关系。为了校正低血钙这一变量因素,本研究中,术后有充分的静脉补钙,使血钙水平达到正常范围内,结果提示患者的骨痛症状明显改善。这些研究提示甲状旁腺术后患者的疼痛快速缓解的确与血钙水平是有一定的关系,而PTH和血清磷与血钙的的变化相关,也会与术后疼痛快速改善密切相关。有研究发现,与钙磷代谢密切相关的维生素D缺乏也会引起骨及肌肉疼痛,通过药物改善这种缺乏后,疼痛明显缓解[11]。而CKD患者由于肾脏功能的减退或丧失,通常都会有明显的维生素D缺乏[12],这也从一个侧面提示甲状旁腺全切术后钙磷代谢的改变同疼痛缓解具有密切关系。

甲状旁腺全切加前臂移植是目前较多的一种手术方式,血清PTH、碱性磷酸酶和磷水平作为骨代谢异常的重要标志物常常会在CKD患者中明显升高, 提示骨组织钙向血钙转化水平较高,手术能够降低这种的转换[1,13]。但是术后48 h这么短的时间就出现明显的缓解,单用钙磷代谢的校正作为原因解释可能并不充分,有研究显示,能够被钙及钙调蛋白结合的钙/钙调蛋白激酶Ⅱ(calcium/calmodulin-dependent protein kinase Ⅱ, CaMKⅡ)分布在脊神经根及外周神经中,它的变化对疼痛具有重要调节作用[14],该蛋白的激活与疼痛的关系也一定程度说明血钙的变化可能同术后疼痛快速缓解有关。甲状旁腺切除手术后在静脉维持血钙正常的情况下,其导致的钙磷代谢变化还可能影响到痛觉神经生化的变化,从而使患者的疼痛得到快速缓解。

为了研究可能是脊神经、外周神经的变化导致疼痛缓解,而不单是负重等因素导致的疼痛缓解,我们同样研究了上肢和下肢以及关节之间疼痛缓解程度进行了对比。发现疼痛程度及疼痛缓解程度上下肢差别不大,提示继发性甲状旁腺患者的骨痛的原因可能是脊神经根或是外周神经纤维存在病变。

但是肌肉的长期负重导致的疼痛也不容忽视,特别是负重肌肉力量不断变化会导致腰背部及下肢关节的疼痛[15]。为了了解是否负重肌肉的变化也是导致继发性甲状旁腺功能亢进患者的肢体疼痛的原因,我们研究了负重肌肉同关节的疼痛缓解程度的差别。结果显示同是下肢的小腿肌肉同膝关节和脚跟脚趾的疼痛缓解的程度差别比较明显,提示下肢负重肌肉之间力量差异也可能是造成疼痛程度有差别的原因。

由于骨痛及骨关节疼痛的研究,特别是急性疼痛的研究还较少,还需要大量的研究。本研究希望能够为今后骨关节痛的研究提供一些思路,也为临床评估甲状旁腺全切+前臂移植缓解继发性甲状旁腺功能亢进患者骨及关节痛的预后提供依据。

甲状旁腺全切+前臂移植能够在术后2 d内有效缓解继发性甲状旁腺功能亢进患者上肢及下肢以及躯干部的骨和关节疼痛。疼痛缓解可能同血钙和血磷代谢变化以及血清甲状旁腺素浓度的降低有关。同时,上肢同膝关节以及脚跟脚趾等下肢负重关节的疼痛缓解程度差别不大,提示骨和肌肉的负重不是继发性甲状旁腺功能亢进患者肢体疼痛的唯一原因。

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作者贡献说明：阮红娟酝酿和设计实验,实施研究,采集数据,分析/解释数据,起草论文。王利平实施研究,采集数据,论文撰写,对论文的知识性内容作批评性审阅,行政、技术或材料支持、指导。康竞实施研究,分析/解释数据,论文撰写,对论文的知识性内容作批评性审阅,指导。苏靖琳分析/解释数据,工作支持,统计分析。张思毅酝酿和设计实验,论文撰写,对论文的知识性内容作批评性审阅,行政、技术或材料支持、指导。刘双信酝酿和设计实验,论文撰写,对论文的知识性内容作批评性审阅,行政、技术或材料支持、指导。葛平江酝酿和设计实验,实施研究,分析/解释数据。论文撰写,对论文的知识性内容作批评性审阅,工作支持,获取研究经费等。