PCI 术后STEMI 患者夜间心率模式与远期预后的关系

吴宁，赵珺，董福强，刘彤，郑杨

（1.天津医科大学第二医院心脏内科，天津 300211; 2.吉林大学第一医院心血管内科，长春 130061）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死、致残的主要原因。目前，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分和全球急性冠脉注册（GRACE）评分广泛用于预测急性心肌梗死患者预后[1-2]，心率是其中指标之一。较多研究表示，心率升高与急性心肌梗死患者不良心血管预后相关[2-5]，然而，静息心率存在较多局限性，受影响因素多，可重复性差，限制了其对冠心病患者预后的预测价值。生理情况下，人体血压和心率均存在昼夜节律，通常表现为清晨醒来后逐渐升高，于中午达到高峰，夜间睡眠时降至最低。有研究表明，昼夜心率变化对急性心肌梗死人群预后具有一定价值[6-7]，但关于急性心肌梗死患者人群的研究样本量均较小且为单中心研究。针对这一现状，本文以行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的STEMI 患者为研究对象，研究其夜间心率模式与远期预后的相关性，并比较不同心率指标的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究收集2017 年5 月—2018年5 月在吉林大学第一医院心血管诊治中心行PCI治疗的STEMI 患者1 461 例，根据纳排标准筛选后，共纳入1 166 例。纳入标准：（1）符合第3 版“心肌梗死全球定义”[8]的STEMI 患者，并入院行急诊PCI 治疗。（2）一般资料齐全。排除标准：（1）一般资料不全及失访患者。（2）存在心房颤动、心房扑动、阵发性或持续性室上性心动过速、阵发性或持续性室性心动过速、室颤等快速性心律失常或Ⅱ度Ⅰ及Ⅱ度Ⅱ房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征等缓慢性心律失常。（3）已安装心脏起搏器及抗心律失常装置的患者。本研究方案获得吉林大学第一医院伦理委员会批准：临审第（2016-281）号。所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者入院后均由监护仪监测，监护仪均采用美国GE DASH3000 多参数监护仪，收集患者一般临床资料、监护心率、睡眠及清醒时间。将夜间心率模式分为3组：A组为勺型心率组（清醒心率-睡眠心率/清醒心率≥10%），共100 例；B组为非勺型心率组（清醒心率-睡眠心率/清醒心率<10%），共821 例；C组为反勺型心率组（清醒心率-睡眠心率/清醒心率<0），共245 例，随访中位数为33 个月。以上清醒及睡眠心率指各时间段平均心率。终点事件主要心血管不良事件（MACE）包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、再发心绞痛、血运重建、再发心力衰竭、心律失常、卒中。血运重建不包括出院前或出院后数周对非梗死相关冠状动脉进行择期PCI[9]。全因死亡定义为任何原因所致的死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 软件对数据进行分析。计量资料呈正态分布者采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析; 呈偏态分布者用中位数M 和四分位数间距（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验。计数资料采用频数（百分率）表示，组间比较用χ2检验。组间累计生存率分析采用Kaplan-Meier 生存曲线。单因素Cox 回归分析预后的危险因素，多因素Cox 比例风险模型纳入校正多重混杂因素并分析风险预测价值。所有统计检验均为双侧，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组夜间心率模式的基本资料比较 与A组相比，B组和C组年龄较高（P<0.05），A、B、C 3组睡眠平均心率依次升高（P<0.05），C组24 h 平均心率高于A组（P<0.001），见表1。

表1 各组临床资料比较[n（%），M（P25，P75）]Tab 1 Comparison of clinical data of each group[n（%），M（P25，P75）]

2.2 3组夜间心率模式的预后比较 共发生MACE182 例，A、B、C组MACE 的发生率分别为4.5%、15.4%、26.0%，两两对比具有统计学意义（均P<0.001）。全因死亡事件共发生55 例，A、B、C组全因死亡发生率分别为1.3%、4.8%、7.7%，C组与A组对比具有统计学意义（P<0.05）。MACE 中，B组和C组发生再发心绞痛及血运重建的发生率高于A组，C组心律失常的发生率高于B组（均P<0.05）。随访期间共发生8 例心律失常，B、C组各4 例，其中B组发生3 例室性期前收缩，1 例房颤，C组发生1 例室上性心动过速，2 例室性期前收缩，1 例窦性心动过缓，见表2。

表2 3组预后比较[n（%）]Tab 2 Comparison of prognosis among three group[n（%）]

2.3 PCI 后STEMI 患者远期预后的单因素分析 单因素Cox 回归分析MACE 及全因死亡的影响因素，结果显示，对MACE 有显著影响的因素包括年龄、糖尿病、脑卒中病史、肾功能不全、室壁瘤、病变血管数量、Killip 分级≥Ⅱ级、B 型利钠肽（BNP）、左心射血分数（LVEF）、左室舒末径、螺内酯、睡眠平均心率、清醒平均心率、24 h 平均心率、夜间心率模式（均P<0.05）。对全因死亡有显著影响的因素包括年龄、糖尿病、肾功能不全、多次心梗入院、病变血管数量、Killip 分级≥Ⅱ级、BNP、肌钙蛋白、LVEF、左室舒末径、β 受体阻滞剂、入院舒张压、睡眠平均心率、清醒平均心率、24 h 平均心率、夜间心率模式（均P<0.05）。随着睡眠平均心率、清醒平均心率、24 h 平均心率的升高，MACE 及全因死亡事件发生风险增大（P<0.001），夜间心率模式中，以A组为参照，B组及C组MACE 及全因死亡风险较高（均P<0.05），见表3、4。

表3 MACE 的单因素Cox 回归分析Tab 3 Univariate Cox regression analysis of MACE

表4 全因死亡的单因素Cox 回归分析Tab 4 Univariate Cox regression analysis of all-cause mortality

2.4 Kaplan-Meier 生存曲线分析夜间心率模式对MACE 及全因死亡的影响 在MACE 中，A、B、C组累积生存率依次降低，两两对比具有统计学差异（Log-Rank P<0.001）。在全因死亡中，C组累计生存率显著低于A组（P=0.006），C组较B组、B组较A组累积生存率降低，但差异无统计学意义（P=1.04、0.05），见图1。

图1 睡眠心率模式的Kaplan-Meier 生存曲线Fig 1 Kaplan-Meier survival curves for sleep heart rate patterns

2.5 多个心率指标对MACE 的多因素Cox 回归分析 将单因素Cox 回归分析具有统计学意义的因素相继纳入多因素分析。模型1 中纳入年龄、性别，模型2 在模型1 基础上纳入传统心血管疾病危险因素，结果显示，睡眠平均心率升高（HR=1.022，95%CI：1.011～1.034）和夜间心率模式均对MACE 预后有显著影响。模型3 在模型2 基础上纳入造影冠脉血管因素及心功能指标，模型4 在模型3 基础上纳入用药因素，结果均显示只有夜间心率模式对MACE 预后有显著影响，其中B组（HR=3.312，95%CI：1.542～7.113）及C组（HR=4.743，95%CI：2.098～10.72）预后较差。24 h 平均心率及清醒平均心率对MACE 始终无显著影响，见表5。

表5 MACE 多因素Cox 回归分析Tab 5 Multivariate Cox regression analysis for MACE

2.6 多个心率指标对全因死亡事件的多因素Cox回归分析 将单因素Cox 回归分析具有统计学意义的因素相继纳入多因素分析。结果均显示，只有睡眠平均心率（HR=1.056，95%CI：1.035～1.077）对全因死亡预后有显著影响，随着睡眠平均心率升高，全因死亡风险增大。24 h 平均心率、清醒平均心率、夜间心率模式均对全因死亡无显著影响，见表6。

表6 全因死亡多因素Cox 回归分析Tab 6 Multivariate Cox regression analysis for all-cause mortality

3 讨论

研究表明，心率升高是冠心病发生、发展的独立危险因素，与心血管事件及死亡率密切相关[10-11]。心率昼夜节律与冠心病的发生、发展和预后密切相关[5，12]。本研究将行PCI 治疗的STEMI 患者入院后昼夜心率节律分为3 种心率模式，探索其对远期预后的影响，以期为改善STEMI 患者预后提供新视角。

本研究数据显示，B组患者比例最多，占总样本量的71%，研究显示，病理生理状态可致自主神经调节紊乱，如急性心肌梗死[13]。预后相关单因素分析时，夜间心率模式、睡眠平均心率、清醒平均心率及24 h 平均心率均对预后有显著影响，但在进行多因素回归分析时，MACE 中，24 h 及清醒平均心率均被剔除，最终只有夜间心率模式留在模型中，全因死亡多因素分析中，只有睡眠平均心率保留在各个模型中，结果提示，清醒平均心率及24 h 平均心率对PCI 后STEMI 患者预后预测作用有限，夜间心率模式及睡眠平均心率具有更高的预测价值。一项包括中国在内的多中心研究发现，夜间心率可预测全因死亡率及心源性死亡率，但不能预测心血管事件[14]。Eguchi 等[5]以高血压人群为研究对象，发现非勺型心率与心血管疾病风险增加相关，与全因死亡率无关，而睡眠心率增加与全因死亡风险增加显著相关，而与清醒心率不相关，且独立于血压水平。本研究与上述研究结果类似，提示应重视STEMI 术后动态心率监测。

睡眠是一个涉及分子水平到器官水平的生理过程，对维持生命健康和体内稳态至关重要[15]。睡眠与自主神经系统相互影响，存在动态双向关系，自主神经系统调节睡眠，每个睡眠阶段都具有独特的自主神经特性，在非快速眼动睡眠时期（NREM）副交感神经兴奋增强[16]。心率的昼夜变化同样主要受自主交感神经系统以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统调控，夜间心率下降趋势减弱反映了自主神经功能紊乱即交感神经过度激活，副交感神经兴奋减弱。交感神经过度兴奋通过增加管壁应力直接导致动脉粥样硬化和斑块不稳定[17-18]。有研究表明，心率的持续较高状态使患者心肌耗氧量增大和心肌灌注减少，心脏舒张期时间缩短，加重心肌缺血，特别是增加边界区梗死大小和严重程度，并且可能导致冠脉血管收缩，进一步损害氧供应[19]。夜间心率和心率下降率与自主神经失衡直接相关，本研究中非勺型及反勺型心率模式、夜间睡眠心率升高患者预后不佳，但目前尚不清楚是心率介导交感神经过度激活的有害影响还是患者本身对预后结局的影响。

大量研究提示，随年龄增长，自主神经系统功能减弱，β-肾上腺素能受体反应降低，压力感受反射活动减少，副交感神经活动性降低[19]，自主神经失调与心血管疾病发生、发展密切相关[20]。本研究数据中，随着夜间心率下降率的减少，年龄呈递增趋势，并且与心血管不良事件及死亡风险密切相关，故应更多关注老年人群因自主神经失衡带来的疾病问题，靶向干预，改善预后。

综上所述，异常的昼夜心率模式及较高的睡眠心率增加不良预后，因此应提早识别并进行干预治疗，目前尚缺乏循证医学证据证实通过“时间疗法”纠正心率的昼夜节律可改善预后，但应深刻认识昼夜心率节律及夜间心率的预测价值，深入展开机制研究，从改善生活及给药方式等方面降低不良预后的发生风险。