结膜黏膜相关淋巴组织淋巴瘤伴浆细胞分化1例

孙瑜 秦蕾蕾 罗琳 刘夫玲

作者单位：1潍坊医学院临床医学院，潍坊 261053；2青岛市市立医院眼科中心，青岛 266011

患者，男，39岁，因“右眼红3个月余，加重伴发现肿物生长2个月”于2022年2月23日到青岛市市立医院眼科中心就诊。期间曾于外院就诊，初步诊断为“双眼过敏性结膜炎”，给予局部药物治疗无明显好转。既往体健。眼科检查：右眼视力0.15，-4.75-0.75×60°=1.0；左眼0.2，-4.50-0.50×150°=1.0。右眼眼压18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压14 mmHg。右眼上、下睑结膜大量滤泡增生，球结膜充血明显，血管纹理模糊，下穹隆结膜鱼肉样增生肿物，质软，不规则，约20 mm×12 mm，边界不清，侵及下睑结膜（图1A）；左眼上、下睑结膜充血并伴滤泡增生。双眼余眼前节及眼底未见异常。双眼眼位正，右眼上转运动受限，眼睑闭合不全约1 mm，余方向运动正常。眼球突出度：右眼15 mm，左眼15 mm，眶距111 mm。影像学检查：眼眶CT示右侧眼球下方不规则软组织影，与结膜分界不清（图1B）。眼眶MRI示右侧眼球下方可见条形稍长T1 信号，T2等信号，约18 mm×8 mm，边界尚清，增强后轻度强化（图1C）。全身PET/CT检查结果示：右眼睑下方局部异常代谢增高病灶，胃贲门口斑片状轻度代谢，右肺下叶外基底段，左肺上叶尖段磨玻璃密度结节。实验室检查：血常规示单核细胞百分率增高，术前常规示乙肝表面抗原定量>250 IU/mL，尿常规、肝肾功能均未见明显异常。入院诊断：右眼结膜肿物，双眼过敏性结膜炎及屈光不正。

图1.右眼结膜黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者眼部外观、CT及MRI检查A：眼部外观，右眼下穹窿结膜鱼肉样增生肿物，边界不清，侵及下睑结膜；B：CT示右侧眼球下方软组织影，边界不清；C：MRI示右侧眼球下方可见条形稍长T1信号，增强后轻度强化。Figure 1.The appearance, CT and MRI image of the right eye in the patient with conjunctival mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma A: A fish-like hyperplastic mass in the conjunctiva of the lower fornix of the right eye, with ill-defined borders, invading the conjunctiva of the lower eyelid.B: The CT showed soft tissue shadow under the right eyeball with unclear boundary.C: The MRI showed a slightly elongated T1 signal under the right eyeball, with mild enhancement after contrast.

患者入院后完善术前检查，于2022 年3 月1 日在局部麻醉下行右眼结膜肿物切除术，术中见右眼下穹窿结膜肿物弥漫增生，累及泪阜及部分鼻侧睑结膜。术中切除肿物约20 mm×15 mm×3 mm，切面呈灰红色，质软，术后肿物组织送病理。病理检查结果：HE染色检查见大片弥漫分布的淋巴细胞，可见少量滤泡结构，细胞小，核卵圆或略不规则，核内Dutcher小体多见，部分细胞胞浆丰富，核偏位分布，呈浆细胞样形态，可见嗜黏膜上皮现象及滤泡植入。免疫组织化学染色显示，CD20部分（+），CD3（-），CD5（-），CD23（-），CD10（-），CyelinDl（-），BCL-2（+），BCL-6（-），CD21（-），FDC（+），CD43（-），Ki67约5%（+），CD138部分（+），Kappa（+），Lambda（-）。病理诊断为：结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，伴浆细胞样分化（图2）。

图2.结膜黏膜相关淋巴组织淋巴瘤瘤体组织病理图片A：黏膜下见大片淋巴细胞浸润（HE×100）；B：部分淋巴细胞胞浆丰富，呈浆细胞样形态（HE×400）；C：可见大量CD20阳性细胞（SP×400）。Figure 2.Pathological images of the patient with conjunctival mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma A: Submucosal infiltration of large lymphocytes (HE×100).B: Some lymphocytes were rich in cytoplasm, showing a plasmacytoid morphology (HE×400).C: A large number of CD20 positive cells (SP×400).

讨论

黏膜相关淋巴组织（Mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤占B细胞淋巴瘤的7%～8%，全身凡有黏膜上皮或有分泌导管的黏膜部位均可发生[1]。其中眼附属器MALT 淋巴瘤可以出现在所有年龄段，最常见的发生部位是眼眶，其次是结膜、泪腺和眼睑[2-3]。病因尚不十分明确，目前普遍认为MALT淋巴瘤的发生是由于细菌、病毒、衣原体等病原微生物的持续感染或自身免疫性疾病引起的长期慢性炎症刺激的结果[4-5]。

原发于结膜的MALT淋巴瘤临床通常表现为睑结膜穹隆及周边球结膜的弥漫粉红色增厚病灶，呈鱼肉样。该疾病应与淋巴组织非特异性增生、结膜炎及眼眶炎性假瘤等疾病相鉴别。CT及MRI等影像学检查对MALT淋巴瘤的诊断具有一定的价值，并且可以反映瘤体的侵及部位及范围，这可以与单纯结膜炎相鉴别，但仍无法通过影像学检查定性诊断，确诊需依靠病理学检查[6]。

MALT淋巴瘤伴浆细胞样分化少见，可见于大约1/3的胃MALT淋巴瘤中，在甲状腺MALT淋巴瘤和免疫增殖性小肠疾病中也有报道[7]，而见于眼附属器的MALT 淋巴瘤者则较为罕见。MALT淋巴瘤伴浆细胞样分化的病理组织学表现与浆细胞瘤较为相似，两者需加以鉴别[8]。本例患者的病理组织学表现为大片淋巴细胞弥漫浸润，部分细胞呈浆细胞样形态，是比较罕见的。对于发病原因，我们结合患者外院诊断为过敏性结膜炎，局部药物治疗效果不佳的病史，考虑炎症可能是引发结膜MALT淋巴瘤的诱因。

由于结膜MALT淋巴瘤属恶性程度较低的肿瘤，呈惰性发病过程，目前的主要治疗方法多采用单纯局部切除、局部切除加放疗或化疗等治疗措施[9]。本例患者术后给予局部消炎抗感染治疗，定期眼科门诊就诊，随访3个月眼部病灶未见复发，但因有其他部位转移的可能，且随访时间尚短，所以定期复诊并进行全面的组织器官检查、血液肿瘤学检查是非常有必要的。

本例患者为原发于结膜的MALT淋巴瘤，临床表现符合之前的文献描述，应该说比较典型，但仍长时间被误诊，提醒我们临床医生仍需提高对该病认识，提高诊断的准确率，给患者提供更及时准确的治疗。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 孙瑜：收集数据，参与选题及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。秦蕾蕾：参与设计和数据收集。罗琳：参与选题和修改论文的结果、结论。刘夫玲：负责选题资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修