鼻窦黏液囊肿致眼眶骨膜下血肿2例

赖瑶 廖洪斐 金琦 余进海 王耀华 熊超

作者单位：南昌大学附属眼科医院，南昌 330000

患者1，女，65岁，因“左眼眼周突发肿胀、疼痛5 d”入院，患者否认眼部及头部外伤史，否认高血压、糖尿病史及血液病病史。既往左眼曾因“年龄相关性白内障”行白内障超声乳化联合人工晶状体（IOL）植入术，自诉术后视力恢复可。眼科专科检查见：右眼裸眼视力（UCVA）0.1，左眼0.3，右眼矫正视力-2.75-1.25×90°=0.7（自然晶状体），左眼-0.75=0.6（人工晶状体）。右眼眼前节仅见晶状体混浊，玻璃体轻度混浊，余（-）；左眼眼睑皮肤轻度肿胀，内眦周围皮肤稍红，压痛（+），结膜充血（+），角膜透明，瞳孔圆，直径约4 mm，直接对光反射稍稍迟钝，间接对光反射可，人工晶状体在位，眼底见视盘稍肿胀，色淡，C/D约0.3，视网膜血管纤细，动静脉管径之比约1：3，视网膜平伏（图1）。眼球向各方向运动均无明显异常，眼球突出度：右眼13 mm，左眼15 mm。入院抽血检查发现血常规、C反应蛋白、凝血功能均在正常值范围内。眼眶CT检查提示：左眼上方及眶骨膜可见一稍高密度的肿物，肿物外围密度稍高。同侧额窦、筛窦均可见与眼眶肿物内相同密度的内容物填充，与此同时，左眼眼眶眶内侧壁还可见部分骨质呈缺损状态，左侧视神经轻度受压移位。眼眶MRI示：左侧额窦-筛窦-眼眶内可见不规则软组织肿块影，边界清楚、信号均匀一致，以稍长T2、短T1 信号为主，左眼眼球突出，视神经轻度受压推挤（图2A-C）。

图1.眼眶骨膜下血肿患者1双眼眼底照片右眼眼底基本正常，左眼眼底见视盘稍肿胀。Figure 1.Fundus photography of both eyes of the patient with orbital subperiosteal hematoma Fundus of the right eye was normal, but the optic disc was slightly swollen in left eye.

图2.眼眶骨膜下血肿患者1和患者2手术前后影像学表现A：患者1眼眶CT冠状位见左眼眼眶骨膜下一双凸状肿物，眶内侧壁部分骨质呈缺损状态，左侧神经受压移位；B：患者1的MRI显示左侧额窦-筛窦-眼眶内可见不规则软组织肿块影，以长T2、短T1信号为主，视神经轻度受压推挤；C：患者1术后冠状位眼眶CT示左侧上方眼眶、鼻窦病变消失；D：患者2术前CT眼眶的冠状位见右眼上方的骨膜下可见双凸状变化，中等密度，边界清晰，压迫眼球向下移位，同侧上颌窦和额窦中等密度；E：患者2的MRI水平位示眼眶上方的肿块显示T1高信号，同侧上颌窦和额窦显示等长的T1信号；F：患者2术后眼眶CT冠状位示术后右侧眼眶和鼻窦病变已消失。Figure 2.Preoperative and postoperative imaging findings in the two patients with orbital subperiosteal hematoma A: Orbital CT coronal view showed a pair of convex masses under the periostium of the left eye orbit, some bone defects in the medial orbital wall, and left nerve compression and displacement in case 1.B: MRI showed irregular soft tissue mass in the left frontal sinus-ethmoid sinus-orbit, dominated by long T2 and short T1 signals, and slight compression and pushing of the optic nerve in case 1.C: Postoperative coronal orbital CT showed that the left upper orbital and sinus lesions disappeared in case 1.D: In the CT coronal view of the orbit before surgery, the subperiostium above the right eye showed double convex changes with medium density, clear boundary, downward displacement of compressed eyeball, and medium density of ipsilateral maxillary sinus and frontal sinus in case 2.E: Horizontal MRI showed high T1 signal in the mass above the orbit, and equal T1 signal in the ipsilateral maxillary sinus and frontal sinus in case 2.F: Postoperative orbital CT coronal view showed that the right orbital and sinus lesions disappeared after surgery in case 2.

患者2，男，20岁，因“右眼肿痛伴突出1周”来我院就诊。该患者发病前无头晕头痛、恶心呕吐等不适，无憋气、窒息史，并且否认外伤史、血液疾病史、心理疾病史，既往身体素质良好。入院抽血检验：血常规、尿常规、凝血四项均未见明显异常。眼科专科检查：双眼UCVA均为0.1，最佳矫正视力均可达1.0，右眼眼压20.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14.0 mmHg，右眼眼睑轻度肿胀，压痛（+），结膜无充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3 mm，直接、间接对光反射可，晶状体透明，眼底见视盘界清，色可，呈卵圆形，C/D约0.3，视盘颞侧可见弧形萎缩灶，豹纹状眼底改变，视网膜平伏。右眼上转、内转受限，而左眼未见明显异常。眼球突出度：右眼19 mm，左眼14 mm；眼眶CT：右眼眼眶上方见一稍高密度的肿物，肿物周边密度较高，边界清晰，上直肌、内直肌被压迫移位，右侧上颌窦及额窦内呈稍高密度影；眼眶MRI：右眼眼眶上方可见一双凸状改变，T1T2 均显示高信号，压迫上直肌和内直肌，同侧上颌窦及额窦呈等T1长T2信号（图2D-F）。

2例患者症状及影像学表现相似，入院初步诊断为：眼眶内占位。于是入院后局部予以左氧氟沙星滴眼液每日4次，及全身使用头孢呋辛钠1 g，每日2次静脉输液治疗。在排除手术禁忌证后，病例1患者当日即行手术治疗，病例2患者入院即用药治疗，次日予以手术。2例患者于鼻内镜下切开鼻钩突处黏膜，暴露并切除钩突筛泡，开放上颌窦，分别切除前后组筛窦,可见筛窦黏液囊肿，切除筛窦黏液囊肿并送病理检查，充分止血后开放额窦，见额窦黏液囊肿，导航定位眼眶中等密度肿物最低点，去除定位的骨质，可见眶内大量暗红色血液溢出（图3A），按压眼球见血液溢出增多（图3B-C），眶内血肿清除干净后，可见突出的眼球内陷，整个过程中并未见脓性分泌物溢出。病理结果均提示：鼻窦黏液囊肿，修正诊断为：眶骨膜下血肿合并鼻窦黏液囊肿。

图3.眼眶骨膜下血肿患者1术中内窥镜图A：导航定位眼眶中等密度肿物最低点，去除定位的骨质后眶内大量暗红色血液溢出；B：按压眼球前；C：按压眼球后。Figure 3.Intraoperative endoscopic picture of the patient with orbital subperiosteal hematoma A: Navigated to locate the lowest point of the orbital medium-density mass, and after the bone was removed, a large amount of dark red blood overflowed in the orbit.B: Before pressed the eyeball.C: After pressed the the eyeball.

患者1术后第3 d测得左眼UCVA0.15，矫正视力+0.25 DS-1.75 DC×90=0.8+，明显提升。眼球突出度较前下降，达12 mm，眼球运动可。病例2术后右眼视力同入院时，右眼压痛（-），眼球突出度：右眼13 mm，左眼14 mm，眼球内转、上转情况明显较入院前好转。2 例患者术后复查眼眶CT见眼眶、鼻窦病变均消失（图2C、F）。2例患者术后均未见明显并发症。

讨论

眼眶骨膜下血肿多由外伤引起，临床上非创伤性眼眶骨膜下血肿（Nontraumatic subperiosteal orbital hematoma，NTSOH）比较少见[1]。NTSOH目前临床上机制尚不明确，主要由颅内或眶内静脉压力增加所致，而鼻窦黏液囊肿或鼻窦炎继发的NTSOH比较罕见，目前临床上相关的研究报道非常少。有研究认为鼻窦黏液囊肿继发眼眶骨膜下血肿的发病机制可能是由于鼻窦黏膜静脉是无瓣膜静脉，囊肿内的微生物从鼻窦静脉向眼眶骨膜下静脉延伸，导致眼眶骨膜下血管炎性扩张直至破裂[2]。本研究2例患者均存在鼻窦黏液囊肿，且患者凝血功能均在正常范围内。既往无外伤、潜水、咳嗽、呕吐、窒息等行为发生，这更进一步验证了此机制的可能。该患者临床特点为：眼痛、眼胀，伴急性眼球突出、眼球运动障碍，严重者将导致压迫性视神经病变。因此，早期诊断并治疗显得尤为关键。

眼眶上方和鼻侧是非创伤性眶骨膜下血肿较常发生的部位，有研究认为此处血管网较丰富，并且靠近鼻窦，易受到鼻窦炎、鼻窦黏液囊肿的影响[3]。临床上该疾病易于与眶骨膜下脓肿相混淆。虽然NTSOH和眶骨膜下脓肿在CT影像学表现上类似，均是沿病灶的边缘增强凸状改变，合并鼻窦感染者可见与病灶相邻的鼻窦混浊，但是有研究表明NTSOH的CT值较后者高，除此之外，眶骨膜下脓肿近期可存在呼吸道感染病史，白细胞、C反应蛋白偏高可鉴别。 当通过临床表现及CT仍无法鉴别时，可考虑行眼眶MRI检查。本病例1影像检查与既往的研究结果一致，各项检查均符合NTSOH的表现，但病例2 略有不同，我们认为该患者实际发病时间早于发现时间，且新、旧眶骨膜下血肿同时存在可能。

对于眶骨膜下血肿，有研究认为不论是对于创伤性眶骨膜下血肿还是非创伤性的，尤其是对于比较小的NTSOH临床上大多采取保守治疗[4]，只有当急性视神经受压或需进一步明确诊断时应行血肿引流术[3]。Mikami等[5]等则认为早期手术干预可加快症状的缓解及可以有效预防并发症。常见的手术方式包括针吸术及开放式外科引流术。针吸是一种微创手术方式，但有时容易因凝固的血块而影响血肿的引流，且对活动性出血治疗有限[6]。开放式外科引流术可为眼眶各种位置的血肿提供广阔的引流通路，术中还可以对出血部位进行精确电凝，有利于防止血肿的复发[7]，唯一的不足是手术切口需要从皮肤入路，影响美观。

近年来，随着内窥镜技术水平的提高，使得内镜下清除眶骨膜下血肿手术成为可能，但目前国际上使用内窥镜治疗NTSOH仅2 例。第1 例患者眼眶骨膜下血肿轻度压迫视神经，患者视力稍微下降，此时单纯保守治疗不能迅速有效改善患者的症状，应立即手术以达到迅速抢救患者的视力的目的。第2例患者血肿虽未影响视神经，采取保守治疗血肿完全吸收则需数月时间[8]，一方面考虑到血肿体积过大，继续扩展将至眶尖部，压迫视神经可导致视力迅速下降；另一方面患者急需改善外观，主动要求手术治疗。因此本研究中的2 例患者均在内镜下行经鼻入路黏液囊肿袋内引流+眶骨膜下血肿引流术，在手术过程中，导航定位眼眶肿物最低点，剥除定位的骨质后立即见大量暗红色血液溢出，且突出的眼球较原来下陷，手术效果显著。本次案例均采取导航结合内镜的手术方式，不仅能在微创下精确定位迅速解除眶内血肿，改善患者的眼部症状及体征，还同时处理了鼻窦黏液囊肿及鼻窦炎，为今后NTSOH的手术治疗提供了很好的指导作用。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 赖瑶：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。廖洪斐、金琦、余进海、熊超：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。王耀华：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修