西医联合芪苈真武汤加味合隔物灸治疗慢性心力衰竭58例临床观察

李 群 龚 芳 覃钰涯 田志宁 符 凯 张府平 于 清 刘宁飞 胡星珍

张家界市中医医院，湖南 张家界 427000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由各种心脏病的进展引起的一种复杂的临床综合征，本质为心脏的结构和功能缺陷导致心脏充盈或射血功能受损；呼吸短促、体液潴留和疲劳是CHF的典型症状[1]。CHF具有高发病率的特点、住院率和死亡率，已成为全球公共卫生问题之一。研究[2]表明CHF在全球超过3770万例，心源性猝死和多器官功能障碍约占CHF患者年死亡率的10%。因此，迫切需要在心力衰竭前采取有效措施防控或探索降低心力衰竭死亡率的新策略。目前，中医药在改善CHF患者的临床症状和心功能、提高生活质量、降低再住院率等方面具有显著的优势，已被广泛应用于CHF的治疗中[3]。在中医学中，CHF可归属“心衰”范畴，“虚”“瘀”“水”为其基本病机，故治疗当益气活血利水。芪苈真武汤为益气温阳、活血利水之中医内治代表方，运用其治疗CHF已取得满意的效果[4]；而隔物灸为中医外治法中“温阳利水”的代表性疗法，可发挥灸法与药物的双重效应以治疗CHF。在前期研究基础上，本研究进一步观察芪苈真武汤加味合隔物灸治疗CHF的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例受试对象均为2020年1月至2021年12月在张家界市中医院住院治疗的CHF患者，采用随机数字表法随机分为对照组(60例)、观察组(60例)。对照组男34 例，女26 例；年龄49～78 岁，平均年龄(65.47±6.43)岁；病程2～14 年，平均病程(7.31±3.15)年；心功能NYHA 分级Ⅱ级21例，Ⅲ级36例；病因分类：冠心病者46例，肺源性心脏病者6例，风湿性心脏病者4例，其它心脏病者4例。观察组男35例，女25例；年龄52～79 岁，平均年龄(66.22±7.14)岁；病程2～16 年，平均病程(7.84±3.44)年；心功能NYHA 分级Ⅱ级20例，Ⅲ级38 例；病因分类：冠心病者47例，肺源性心脏病者7例，风湿性心脏病者4例，其它心脏病者2例。两组患者性别、年龄等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核并批准。

1.2 诊断标准 CHF疾病诊断及心功能分级参照中华医学会心血管病学会2018年颁布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]为依据。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中心力衰竭“阳虚水泛证”为依据。

1.3 纳入标准 ①符合上述疾病诊断及中医辨证标准者；②年龄40～80岁；③心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级者；④患者或其家属知情并签知情同意书者。

1.4 排除标准 ①不符合上述疾病诊断及中医辨证标准者；②急性心肌梗死，心功能Ⅰ、Ⅳ级者；③合并严重凝血功能及肝肾功能异常、神经精神疾病、内分泌及血液疾病等；④严重感染、休克等非心源性所致CHF者；⑤对本研究中所用地高辛、依拉普利等药物过敏者。

1.5 脱落标准 ①自动退出者；②患者用药依从性差，影响临床疗效评估者；③患者病情危重需要更换治疗方案或转院治疗方案者，或死亡；④因严重药物不良反应而必须终止试验者。

1.6 治疗方法 对照组予西医治疗，即去除诱素、调整生活方式、干预情感综合因素；同时根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]为指导：予地高辛片[赛诺菲(杭州)制药；规格：0.25 mg/片]口服0.25 mg/次，每日1次；呋塞米片(天津力生制药；规格：20 mg/片)口服20 mg/次，每日1次；螺内酯片(海南海神同洲制药；规格：20 mg/片)口服20 mg/次，每日1次；琥珀酸美托洛尔缓释片(AstraZeneca AB；规格：47.5 mg/片)首次23.75 mg/次(根据患者心率调整，目标静息心率60次/min)口服，每日1次；马来酸依拉普利片(扬子江药业；规格：10 mg/片)口服10 mg/次，每日1次；疗程15 d。观察组在对照组基础上予芪苈真武汤加味合隔物灸治疗：①芪苈真武汤加味治疗，药物组成：黄芪50 g，葶苈子15 g，附片20 g先煎，干姜10 g，泽兰10 g，益母草20 g，丹参20 g，茯苓10 g，白术15 g。每日1剂，上述中药均由张家界市中医院中药房统一煎煮，每剂煎2袋，100 mL/袋，温服。疗程15 d。②隔物灸治疗：选取关元、气海、水道、归来穴。将切好备用的生姜片(直径约4～6 cm、厚3～5 mm，并用三棱针以姜片中心均匀针刺9个小孔)置于所取腧穴，然后将点燃艾柱置于姜片上进行艾灸，每次灸3壮，每次30 min，每日1次，疗程15 d；同时注意皮温，注意观察皮肤颜色，防止烫伤。

1.7 观察指标 ①比较两组治疗前后体重、6分钟步行距离(6 MWD)、血浆内脑钠素(NT-proBNP)水平[5]；其中NT-proBNP检查取两组治疗前后空腹静脉血，采用酶联免疫法检测。时间为入院时及治疗15 d 时。②比较入院时、住院期间24 h平均尿量(15 d)。③安全性评估 记录两组治疗过程中出现的与治疗相关的不良反应，包括胃肠道反应、肝功能损害、凝血功能异常、皮疹等。

1.8 疗效评定标准[6]临床控制：临床心累、胸闷、肢体浮肿等症状显著缓解，肺部啰音消失，心功能纠正至Ⅰ级，中医证候积分减少≥95%；显效：临床心累、胸闷、肢体浮肿等症状明显缓解，肺部啰音基本消失，心功能提高2级以上但未达到Ⅰ级，中医证候积分减少70%～94%；有效：临床心累、胸闷、肢体浮肿等症状稍缓解，肺部啰音稍减少，心功能提高1～2级但未达到Ⅰ级，中医证候积分减少30%～69%；无效：未达上述标准或恶化者。

2 结果

2.1 两组治疗前后体重及24 h平均尿量变化比较 对照组脱落3例，治疗组脱落2例，以下均按此统计。两组治疗前体重、入院时24 h平均尿量比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组体重低于同组治疗前、入院时24 h平均尿量低于住院期间，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后观察组体重低于同期对照组、住院期间24 h平均尿量高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后体重及24 h平均尿量变化比较表

2.2 两组治疗前后血浆NT-ProBNP含量及6 MWD水平比较 两组治疗前血浆NT-ProBNP含量、6MWD水平比较无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血浆NT-ProBNP含量低于同组治疗前、6 MWD水平高于同组治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后观察组血浆NT-ProBNP含量低于对照组、6 MWD水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后血浆NT-ProBNP含量及6 MWD水平比较表

2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率为98.3%，高于对照组的85.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 安全性评估 观察组总不良反应率6.9%，低于对照组的24.6%，差异比较有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组安全性比较表 [(例)%]

3 讨论

CHF是由多种因素引起的心脏结构和功能异常改变，导致心室收缩和舒张功能障碍引起的一组复杂临床综合征，其发病机制与神经内分泌和细胞因子的激活，促进心肌重构，加重心肌损伤及心功能的恶化有关，故CHF的治疗应以阻断神经内分泌的过度激活为主，从而抑制心肌重构。目前CHF的治疗多选择血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂等药物，疗效尚可，但长期使用这些药物可能会导致严重的副作用，包括电解质紊乱、体液耗损和低血压等[7-9]。而且在CHF的某些阶段、环节或防治上仍存在利尿抵抗、反复住院、生活质量下降等问题[10]。目前西医常规治疗CHF药物靶点相对简单，药物不良反应多；而通过联合多途径、多靶点的中医药疗法成为重点研究的课题之一。

根据CHF临床症状，可将其归属于中医学“心衰”范畴。历代医家认为CHF是一种以心阳虚为主，并伴有瘀血、饮水、痰浊的慢性衰弱性疾病，治疗宜温阳利水，化湿通络。真武汤是目前治疗CHF的经典方剂，结合辨证论治之法配以黄芪、葶苈子以成芪苈真武汤，方中黄芪补气升阳、利水消肿，葶苈子泻肺利水消肿，附片温肾助阳、化气行水，干姜助附片温里阳、散水气，共为君药；茯苓、白术健脾制水、渗利小便，共为臣药；泽兰、益母草、丹参活血祛瘀、利水消肿，共为佐使药；全方共奏温阳利水、化湿通络之功。现代药理学研究表明，黄芪多糖具有减缓心脏微血管内皮细胞凋亡、降低血清中各种炎症因子、逆转心肌重塑、增强心肌功能的作用；黄芪皂苷具有改善线粒体功能、增强VEGF、bFGF的表达，从而促进血管生成，改善心肌缺血及能量代谢，抑制心肌肥大和纤维化，以减轻心力衰竭[11]；葶苈子具有提高心脏输出量、减轻心脏负荷、降低血管紧张素II和醛固酮水平、抑制神经内分泌系统过度激活、预防心室重构，同时减轻心力衰竭所引起水肿的作用[12]。附片-干姜药对可能通过调控HSD11B1、CA2、HSP90AA1等的表达及FKBP12/12.6与RyR2通道之间的相互作用而发挥其增强心肌收缩力、扩张冠脉、增加心肌血流量、改善微循环的作用[13]；茯苓多糖可能通过AVP-V2R-AQP2轴增加CHF大鼠尿液排出量，降低血浆BNP水平，减轻电解质紊乱，从而发挥利尿、心肌保护作用[14]；白术具有显著的利尿功效，其机制可能与抑制电解质重吸收，增加Na+、K+、Cl-排泄相关[15]；泽兰能影响内源性和外源性凝血因子以调节凝血功能，从而起到改善血液流变学的作用[16]；益母草碱可能通过抑制P38MAPK信号通路活化而降低血清ANP和AngⅡ含量以抑制心肌重构[17]；丹参酮IIA能通过活化AMPK-mTOR信号通路而抑制心肌细胞凋亡，促进自噬清除，改善心功能[14]。同时，结合隔物灸以其独特的方式，发挥灸法与药物的双重效应，并配合机体穴位，激活机体免疫系统，调节机体免疫防御功能。此灸法通过艾条燃烧对体表穴位产生的热效应和艾草中药用成分的化学刺激，从而发挥温阳行脉、行气活血的功效[18]。动物实验[17]证明，艾灸可调节神经内分泌免疫反应，抑制过度自噬，改善心肌肥厚和心功能，在心肌保护中发挥关键作用；其机制可能与上调mTOR、抑制心肌自噬、增强抗炎反应有关。

心功能可从总体情况上反映治疗的效果。本研究结果表明，观察组治疗后心功能等级降低，说明芪苈真武汤加味联合隔物灸在改善心功能方面具有显著的优越性；通过两组治疗前后体重变化、24 h平均尿量变化及血浆内NT-ProBNP进行比较，观察组在降低体重及血浆内NT-ProBNP水平、增加24 h平均尿量方面优于对照组，提示患者远期预后得到有效改善。另外，延长心衰患者6 MWD也是侧面衡量其生活质量得到改善的方式之一，结果表明观察组能显著延长6 MWD，提示芪苈真武汤加味联合隔物灸可提高患者生活质量。观察组不良事件较少，提示芪苈真武汤加味联合隔物灸在自身毒副作用较小的基础上，还兼降低西医规范治疗副作用的功效。

结合前期单独运用芪苈真武汤加味[4]和隔物灸[19]治疗CHF已取得成绩；本研究将两者加以联合，取中医内治和外治之优势，证实芪苈真武汤加味联合隔物灸治疗CHF增效减毒作用明显，为临床治疗CHF提供更优治疗方案。同时，相关研究也佐证了西医联合温阳利水法治疗CHF效果更优[20]，其机制可能与中医药改善心肌能量代谢相关[21]；在未来研究中，笔者团队拟通过观察CHF患者的心肌细胞凋亡、相关调控酶代谢、线粒体功能等方面进一步探讨芪苈真武汤加味联合隔物灸在治疗CHF中的作用。