新一轮医保支付变革是医院的机会

余小宝　杨智英

中国医改在一定程度上进入了医保主导时代。

近两年，医保重点推动的DRG/DIP是支付端的改革，目标是以合理的资源消耗获得优质医疗服务。作为医保与定点医疗机构的付费结算方式，它也是医保的监管工具，甚至是一个衡量医院各项运营指标的管理工具。

随着新支付方式在全国医院渐递铺开，“医保智能监控全国一张网”及大数据库的建立，医保基金使用行为将实现全方位、全流程、全环节智能实时动态跟踪监控，未来医保监管的死角将越来越小。

同时，随着医保与企业直接结算的推广，更多公立医院将失去这项周转金来源，这将从根本上改变原有的医疗行业运行模式和利益格局，将触动医疗领域深层次问题。

医院势必会迎来阵痛，重构良性的价值体系势在必行。因此，怎样提高医保拨付率，怎么降低医保违规行为的发生率，如何利用好这一新的支付工具作为管理工具，以促使医院从外延规模扩张向高质量发展转变，从而实现提质增效，回归价值医疗的本质？这些问题都需要医院院长们沉心思考，调整心态，适应新的挑战。

我所在的医院推行医保新結算模式三年后，仍觉得要精确把握殊为不易，此处与大家分享一些经验和教训。

医院管理的“烹小鲜”

DRG付费是医院绕不过去的一道坎。其意义在于通过病例组合和风险调整，客观、科学、合理、精准评价医疗服务产出。

如DRG下的病例组合指数（CMI值），这是衡量医疗服务技术难度的重要指标，可以实现对医生技术水平的精准评价，如通过高倍率控制治疗过度，通过低倍率控制治疗不足等。

在新付费模式下，一些原本医院的收益会变成成本。比如，在药品和卫材加成制度下，药品和卫材差价是医院重要的利润来源之一，2017年开始实行“零差价”政策后，药品和卫材变成了纯粹的成本。在DRG付费方式下，药品和卫材价格高低程度直接影响了医院的盈余空间。

可以说DRG/DIP的实施，使临床路径、诊疗指南、诊疗规范成了诊疗的重要环节，其对医院监管的触角已延伸到医院的微观运行中。因此，医院领导班子得转变观念，从规模扩张型向质量效益型转变，粗放运营、大规模投资医院基建等旧有的发展模式将不再适用。

医院一把手的注意力可能要向精益信息化转变，“烹小鲜”似的调整微观运行。

首先，领导班子要真正地掌握DRG＼DIP，就得深入到如医院药耗分值、医疗分值和医技分值等具体的情况，并协调解决执行过程中出现的各种矛盾。

从我院经验看，专门成立了四个小组，DRG领导小组、工作小组、DRG管理办公室和DRG执行小组，由各部门正副职和临床科室编码员组成。这样便于协调和分解到各科室执行。

小组首先是以DRG/DIP量化指标和精准数据为基础，制定了一个与医院绩效考核指标相结合的专项绩效激励，并且依据科室特点，做了分类绩效激励机制。

这个新的评价体系是一种叠加，即“DRG+公立医院绩效考核指标+公立医院高质量发展指标+等级医院评审指标+临床重点专科评价指标”，重点是在原来的基础绩效中，加大对总权重数进行激励，重点激励核心人才。

物质永远是人的第一需求，奖励指向在哪里，团队和个人行为的重点就在哪里。DRG付费改革前，我院实行收入减支出，结余部分按比例分配，从而导致医生们努力的方向是创收。DRG付费改革后，我院对薪酬体系进行了全面调整，薪资结构包括基本工资+职称工资+学历工资+院龄工资+岗位工资+技术工资+职务工资+绩效工资+年终奖金+福利工资。

这一薪酬组合的原则是底薪要满足基本生活需要，体现公平、竞争、激励、合法性，收入更多与技术含量、劳动强度、风险程度、病人满意度相匹配。制定标准，则是结合本院实际情况和行业现状，确保基本工资、技术工资、绩效工资所占比重相对较高，职称工资、岗位工资、职务工资、学历工资所占比重相对较低。

工资体系旨在突出员工能力，以工作量、贡献度和患者满意度为基础的考核机制。其中，中层干部和业务骨干实行以技术水平和服务能力为基础的工资机制，以技术难度、治疗效果、成本效益比、团队建设为基础的考核机制；高管实行以诊疗能力提升、新技术开展、学科建设、人才培养、执行结果与个人薪酬绩效关联机制。

通过重新构建薪酬激励体系，从而避免将奖罚落实到科室和个人，逼迫医生在过度医疗、医疗不足之间走极端，把医生逼成会计，从医学人异化为经济人。医院也实现了高质量高效率发展，整体医疗服务能力得到较大提升。

信息系统将是最大管理助手

DIP病种的确定方法是直接组合法，按照患者出院主要诊断（ICD-10）亚目与手术操作编码（ICD-9-CM-3）扩展码随机组合。这种组合结果是，一个ICD-10亚目对应一个或若干个手术操作编码（ICD-9-CM-3）扩展码，形成一个或若干个病种，被赋予不同的病种分值，用于医保结算。

《医疗保障基金结算清单填写规范》说明一“主要诊断选择要求”第四条规定：一般情况下，有手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。如主要诊断与手术操作不匹配（QY）时，则按主要诊断分组，进入相应内科组，影响医院CMI值。有手术操作时，病例大概率会进入主要诊断（ICD-10）亚目手术组或操作组。而一旦进入ICD-10亚目保守治疗组，将导致病种分值降低，医保支付金额减少。

医保经办机构也会通过智能监控来监管医院的低套行为。因此，医院应尽可能选择与医保结算中心使用的DRG分组器分组规则相似一致。

充分利用DRG分组器管理工具，根据病组数量、病组权重，结合时间消耗指数、药耗占比等指标，将本院病组分为品牌病组、重点病组、控制病组等。在我院，将DRG成本核算数据与医院信息系统整合，建立院内标准疾病诊断库与标准手术操作名称库。

通过这个库，构建了一个病种盈亏分析指标体系，为找出盈亏病种提供基础数据支持。

比如，我院通过对病案首页数据的DRG相关统计分析，发现两大问题直接影响医保支付。一是病例不能入组，意味着不能或得不到合理医保支付。分析发现近14%的病例没有入组，数据不规范是主因，如主要诊断和主要手术不匹配导致不能入组，主要诊断不是分组器配套的ICD-10编码版本，与分组器ICD版本不匹配导致不能入组。

二是病例入错组，影响权重值。依据医保结算清单填写规范，“主要诊断选择要求”第一条主要诊断定义“经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）”，第二条主要诊断选择一般原则“一消耗医疗资源最多；二对患者健康危害最大；三影响住院时间最长”，以及第十条“当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断”。这三条一旦填写有误，会出现低码高编造成低倍率假象，或高码低编造成高倍率假象。

所以，病案首页数据质量是DRG分组的关键，诊断及手术/操作不遗漏、编码正确才能正确分组，正确分组才能得到合理的DRG组权重值，从而得到合理的医保支付。

在狠抓病案首页数据质量同时，还要在医院建立DRG付费审核和持续改进制度，加强对重点病例数据上传前的审核与校验，如系统校验出错误，一定要人工逐份审核。

还有，要重点追踪高于DRG标杆值倍率2.5倍的异常病例，检查病案首页信息中的主诊断及编码是否填写正确，并且，审核低倍率病例是否符合入院條件，并制定改进措施。

在DRG付费磨合期，我们时常出现编码错误、无效主要诊断、病案首页数据，及医保结算清单逾期未上传或上传不完整这类状况。所以，除需要预留时间处理这些异常情况，还要建立病案首页数据上传前的核查机制，尽可能做到全口径数据核查。

其中，特别要关注有主要手术入内科组病例、有手术收费入内科组病例、高倍率病例和低倍率病例、正常倍率亏损大的病例、同日办理出入院病例、住院超60天病例、ECMO治疗病例、呼吸机治疗≥96小时病例等。

如我院有一位59岁粟粒性肺结核A19.001、高血压3级I10.x05、2型糖尿病E11.900患者，发生股骨粗隆间骨折S72.101。手术操作为，股骨骨折闭合复位髓内针内固定术79.1500x006。主要诊断必须选股骨粗隆间骨折S72.101，否则就有可能入内科组。

数据上传前的审核与校验也非常重要。笔者建议，对系统校验出错误的一定要人工逐份审核，尤其是对重点病例进行重点审核，如死亡病例、疑难危重、新技术项目、多次转科案例、费用超过标准差病例等。

对费用超过标准差的、未分组、低风险死亡病例等特殊的重点病例，医务科要及时组织分析讨论，制定持续改进计划，限期整改落实。并且，对不同DRG组的标杆值要设定高倍率标准（>2.5倍标杆值）预警，这样能及时发现费用异常的病例，再根据异常情况人工核查病案首页信息中主要诊断的选择及编码填写是否存在错误，反推DRG分组是否正确，并及时与临床医生沟通，进行修正。

也就是正着推完，还要反推，然后动态调整，使之适应内外部环境变化。

开展全员培训，建立反馈机制

DRG/DIP是一个复杂而精细的工具，仅几个人明白不行，得开展全员培训。

首先，一线医生要转换到DRG临床思维，明白诊治的病人分到哪个组，知道这个组的标准值，清楚如何控制费用在标准之内。

在我院的DRG实践中，对医生特别加强基于DRG病种组成本核算方法和成本管理的培训，使每个医生都会测算成本收入比。成本收入比＝该服务单元消耗的全部成本／该服务单元产生的业务收入，即每单位业务收入消耗的实际直接成本和间接成本，这是病种成本核算所有步骤最关键的一环。这中间最难的是全成本测算，需要在服务单元和服务内容划分的基础上进行全成本归集。

其次，编码员要具备DRG精准编码技能，正确完整填写包括主要诊断及编码、其他诊断及编码、主要手术操作及编码等内容的医保结算清单；再有，质控人员要学透DRG相关文件，用好质检工具和质检报告，把控整体医疗质量。

当然，和医保系统直接打交道的医院医保人员，更要及时准确掌握国家及本地医保政策，对本地标准数据、盈亏技巧，并且与信息人员紧密合作，及时进行数据检查核对，医保结算清单准确完整上传至DRG分组器，确保数据传输准确、安全稳定。

广西医保中心DRG结算系统会于每个月的月底前下发上个月病例数据，医院医保办在下载本院数据后进行整理，然后将各病例基准点数、差异系数、点值、亏盈结余等情况进行核算后分发到各临床科室，由临床科室对DRG病例进行核查，对有问题的病例及时向医保办咨询和反馈。院内申述与反馈机制的重点是监测DRG入组数和反馈率两类指标，动态分析入组异常原因。

从一位病人到医院挂号的那一刻起，围绕DRG的运行就已经被触动，到最终上传这位病人的医保清单，最初用时多久、经过多少人，现在磨合之后运行如何，未来还需做哪些改进，这都需要院领导做到心里有数。

加快薪酬体系改革

DRG支付方式改革，必将加快推动医生薪酬制度改革。

利益的优先体现是人的本能，期望仅仅用纪律约束人的逐利行为几乎是不可能的，过度医疗和医疗腐败是看病难、看病贵的重要原因之一。而DRG付费模式改革，将颠覆过去以收入高低为核心的绩效分配模式。

这一模式将推动公立医院彻底告别以提成为主的薪酬模式，全面推行以医生的临床能力、医疗质量、服务水平等因素为考核标准的年薪制薪酬体系，使医生的决策只能基于患者临床疗效与总体健康获益，而不是基于医保总额控制指标。

对于技术水平高于行业平均水平且收支有结余的实力科室，可将其打造为重点学科，对关键环节或者关键岗位进行超额工作量绩效，提升大家的工作积极性，比如设计门诊人次超额绩效、手术超额绩效、麻醉超额绩效、CMI分值超额绩效等。

以我院重点学科妇瘤科CMI分值超额绩效为例，首先列出DRG直接成本和变动成本，核算出DRG医疗全成本后，计算出DRG直接结余贡献、毛结余贡献和净结余贡献。再根据RW变动成本指数、CMI变动成本指数、CMI边际贡献指数。核算出CMI直接成本指数及直接贡献指数、医疗成本指数及毛结余贡献指数、医疗全成本指数及净结余贡献指数。

再通过对DRG结余贡献与CMI综合分析，结合科室医疗技术水平、学科定位以及医疗服务能力，参照CMI值、结余贡献、服务数量、患者满意度、自费比率等，将学科病种细化为重点病种、竞争病种、适宜病种和劣势病种，在标准绩效系数基础上制定出超额绩效系数，并据此按绩效系数1.6、1.4、1.0、0.8进行差异化超额激励，从而推动科室病种结构调整，促进学科医疗服务能力提升。

对于技术水平低于行业平均水平但收支结余为正的潜力科室，绩效的设计需要考虑科室CMI值，引导科室积极调整优化病种结构，提升大重病治疗技术水平。

对于技术水平低于行业平均水平且收支结余为负的问题科室，提升成本控制能力的同时，设置高权重病例激励，优化病组结构，提高治疗危重病的水平。

比如，对于技术水平高于行业平均水平但收支结余为负的低效科室，提升成本控制能力的同时，重点激励开展高精尖手术和急危重症救治，并用其他科室项目盈余平衡高精尖新技术应用带来的亏损。

总之，DRG构成了一套新的数据治理与医疗管理体系，精细而繁复，且很大程度上改变了医院原有的运营模式和医生的行为模式。既绕不开，也躲不掉，那就让我们学习它、适应它、掌握它，张开双臂拥抱它。

（编辑：王小）