时距式松弛护理与硬膜外自控镇痛对初产妇分娩过程的影响

范颖 袁逸菁 王祥雯

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200090

初产妇常因第一次经历妊娠过程，不仅承受怀孕导致的身体不适，还承受着社会角色转变带来的压力，因此初产妇的分娩通常是伴随着恐惧、痛苦和焦虑的过程，而疼痛不仅影响产妇正常生理功能，还可能影响分娩过程，增加母婴不良结局的风险〔1〕，故采取有效的措施缓解分娩的疼痛，对于促进初产妇安全顺利分娩具有重要意义。当前减轻产妇分娩疼痛的主要方法包括止痛药物镇痛和非药物镇痛，硬膜外自控镇痛(Patient-controlled Epi-dural Analgesia，PCEA)是临床最为常见且应用广泛的药物镇痛法，主要是将小剂量阿片类药物经由镇痛泵匀速注入硬膜外间隙，阻断传出神经的传导从而抑制或消除机体疼痛刺激反应，其具有镇痛作用明显，持续效果时间长和镇痛效果稳定的优势〔2〕，但其仍然属于侵入性操作会对产妇造成一定影响，而且泵入的镇静药物对子宫收缩可能具有抑制作用，可能会导致产程延长，增加宫缩乏力、产后出血等风险〔3〕。非药物镇痛主要包括一系列放松和按摩技术，时距式松弛护理是一种基于放松和按摩技术的新型护理技术，其主要结合时距直觉理论、镇静理论和渐进式放松训练为一体，通过在宫缩间期予以间歇性的放松按摩技巧，从而改善产妇的疼痛感〔4〕。关于此种方法具体应用效果报道较为少见，故本研究采用时距式松弛护理与PCEA法对初产妇进行疼痛干预，观察不同干预方法对初产妇分娩疼痛、产程和舒适度的影响，以期为临床治疗和干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月至2021年5月期间复旦大学附属妇产科医院产科进行分娩的初产妇87例作为观察对象。纳入标准：①均为足月初产妇；②单活胎且自然临产产妇；③自主接受阴道试产；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)〔5〕分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤知情同意且愿意配合研究。排除标准：①合并妊娠严重并发症；②产道异常产妇；③既往子宫手术史或瘢痕子宫；④合并其他重要器官疾病或功能损伤；⑤巨大儿、胎儿畸形或胎盘、脐带异常者；⑥产复存在凝血功能障碍或全身感染症状；⑦产妇中途要求或其他因素转剖宫产者。本研究通过医院伦理委员会批准。87例患者按照自主镇痛意愿选择分为PCEA组46例和护理组41例。两组初产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组初产妇一般资料比较

1.2 方法

PCEA组：予以硬膜外自控镇痛干预，产妇入室后常规行持续心电监护并建立静脉通道。助产妇检查宫口开至2 cm时由麻醉医生对产妇进行硬膜外麻醉和镇痛方法进行讲解，指导产妇签署知情告知。协助产妇取侧卧位，选择L3～4椎间消毒后进针，局部麻醉后使用一次性腰硬联合麻醉进行穿刺并留置硬膜外导管，推注1%利多卡因3 ml后接入镇痛泵，镇痛药物方案为0.75%罗哌卡因10 ml+枸橼酸舒芬太尼注射液50 μg+生理盐水稀释至100 ml经由静脉自控镇痛泵泵入，泵速为6.0 ml/h；设定时间为30 min，直至宫口开全时关闭镇痛泵，停止椎管内给药。护理组：采取时距式松弛护理技术。选择经过时距式松弛技术理论和操作培训且助产经验丰富的助产士对初产妇进行干预。于产妇宫口开至2 cm时进行干预：①宫缩间隙产妇全身肌肉松弛训练。助产士指导产妇进行张口、睁眼、闭眼各4次，以促进面部肌肉放松，而后依次抚触产妇颈、肩、手臂、胸口、背部、骨盆、大腿和小腿并引导产妇放松上述部位的肌肉。②宫缩期来临时引导产妇腹式呼吸并进行计数，以上述计数对产妇痛觉时距做以分割。助产士将手轻缓的覆盖于初产妇的腹部指导产妇放松并维持正常频率和节律的腹式呼吸，告知产妇每完成一次腹式呼吸即计数1次。③下一次宫缩期再次来临时，助产士训练产妇将前2步训练融合并协调。助产士将一手置于产妇腹部训练产妇腹式呼吸并计数，另一手触摸产妇身体的不同部位并引导产妇随着自己的计数对身体各部位肌肉进行逐一放松。④辅助镇静。每次宫缩期训练结束后，充分肯定产妇的有效训练，并予以甜味饮料注入果汁等进行辅助镇静。⑤为产妇讲解其阵痛时的计数值，每次计数一次时长为2～3 s，从而得知宫缩持续的真正时长，在每次宫缩来临时配合放松训练缓解疼痛。宫缩结束后指导产妇闭眼进行全身心的放松直至下一次宫缩的来临。每两次宫缩为1个训练周期，若3个周期后产妇仍然无法协调放松松弛训练，助产士在引导产妇继续进行3个周期的训练直至产妇自己完全掌握。训练过程中助产士鼓励并对产妇的配合表示积极肯定，树立其信心。宫口开全时结束使用此干预方法。

1.3 观察指标

①疼痛评分。使用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)〔6〕和Ramsay 镇静评分法〔7〕比较两组干预前和宫口开至4 cm、宫口开全、分娩后即刻的疼痛变化。VAS按照“无痛”至“疼痛无法忍受”分别计为0～10分，分值越高疼痛程度越高。Ramsay镇静评分1分为躁动、2～4分为镇静效果满意，>5分为镇静过度。②分娩相关指标：助产士对产妇连续3次宫缩时心电监护上心率加快降至正常的时距进行记录并取平均值记为单次阵痛心率加快时距；助产士连续三次宫缩期对产妇主诉疼痛开始至结束的直觉时距进行计算后取平均值；记录产妇入室至胎盘完全娩出时间记为产程时长；助产士记录产妇使用阴道器械如产钳助产的例数。③产妇舒适度评分：使用产妇简易舒适状况量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)〔8〕对干预前和分娩1 h后产妇的舒适度进行评定，GCQ主要包括生理因素、心理状况、精神因素以及社会和环境共4个维度组成，一共有28个条目，正相计分条目按照“非常不同意”至“完全同意”分别计为1～4分，反向计分条目按照“非常同意”至“完全不同意”分别计为1～4分，总分112分，分值越高代表测试者舒适程度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇疼痛镇静评分比较

干预前两组初产妇的VAS和Ramsay 镇静评分均差异无统计学意义(P>0.05)，干预后各时间点PCEA组VAS评分低于护理组，Ramsay镇静评分高于护理组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各时间点VAS评分和Ramsay 镇静评分比较

2.2 两组产妇分娩相关指标比较

干预前两组单次阵痛心率和痛觉时距均差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组单次阵痛心率和痛觉时距均较干预前缩短，护理组产程时长和器械助产率均低于PCEA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇分娩相关指标比较

2.3 两组产妇GCQ评分比较

干预后两组产妇GCQ评分均较干预前升高，差异有统计学意义(P<0.05)，干预前和干预后两组产妇GCQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组产妇GCQ评分比较

3 讨论

分娩的疼痛会对产妇造成急性应激反应，导致神经和内分泌的紊乱，还会影响胎盘的正常供氧和血供，影响胎儿的基础代谢，给产妇自身和胎儿都会造成巨大的风险，缓解分娩时的疼痛并促进生殖健康是现代生殖医学研究的重点领域之一〔9〕，随着现代生物医学技术的发展，分娩镇痛的选择也呈现多样化，选择硬膜外自控镇痛的药物镇痛法是临床应用较多的镇痛方法，虽然此种方式有助于改善产妇的疼痛水平，发挥较好的镇静止痛作用，但常规使用的阿片类药物在发挥较好的镇静止痛作用时也会对子宫收缩产生抑制作用，关于镇痛药物的选择以及镇痛泵的使用时间尚无明确标准，而且PCEA也存在注入低血容量、穿刺部位感染或破损、产妇凝血功能异常等禁忌症，因此并不适用于所有即将分娩的产妇〔10〕。疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉或者情感体验，其包括感觉部分和认知情感部分〔11〕。因此对于分娩疼痛不仅应该注重疼痛本身的干预，还应该注重产妇疼痛的认知情感，从两个方面进行综合干预，减轻产妇疼痛感。时距式松弛护理技术围绕按摩和放松训练展开，通过渐进式的放松训练引导产妇适应疼痛，有助于减轻产妇的痛觉轻度和疼痛主观感知。

本研究数据显示，干预后，两组产妇VAS评分均较干预前降低，Ramsay镇静评分升高，两组产妇的痛觉时距和心率变化时距均较干预前缩短，两组GCQ评分并差异无统计学意义，说明时距式松弛护理和PCEA可以缓解初产妇分娩疼痛，矫正痛觉时距并提高产妇的舒适度。分析原因为分娩时的疼痛具有节律性、阵发性和强度高的表现，产妇对于已经历的阵痛存在预期和主观恐惧，在宫缩的间期，产妇不良情绪导致痛觉知觉的延长加重初产妇的疼痛程度，时距式松弛训练指导产妇在宫缩时进行腹式呼吸并进行计数，可以在不干扰渐进式放松训练的前提下将痛觉时距进行自然分割，通过计数的方式，有助于帮助产妇了解真正客观的疼痛时长以及疼痛持续的时间，从而矫正失真痛觉时距。因疼痛具有一定的时间维度，因此其会延长主观感知时间，缩短痛觉时距有助于减轻产妇对疼痛的感知〔12〕，故时距式松弛护理有助于改善初产妇疼痛水平，矫正痛觉时距并提高舒适度。另外，本研究也显示PCEA组产妇的VAS评分和Ramsay镇静评分较护理组改善明显，说明其镇痛效果较好，这与阿片类镇痛药物止痛效果显著有关，另外，在进行时距式松弛训练时产妇训练的依从性以及个体心理差异也会影响干预效果，因此PCEA组的镇痛效果较好。

本研究数据还显示，护理组的产生时长和辅助分娩率均低于PCEA组，说明采用时距式松弛护理有助于缩短分娩产程并降低辅助分娩率，促进产妇安全顺利分娩。分析原因为实施时距式松弛护理，指导产妇进行连续且维持一定节奏和频率的腹式呼吸有助于促进产妇镇静，有效的呼吸方式能够诱导产妇自主放松并增加产妇的自信心，从而转移对疼痛的注意力并减轻疼痛主观感知水平，而且引导产妇进行腹式呼吸同时予以身体多部位肌肉的按摩并进行计数能够作为渐进式肌肉放松的节拍器，从而达到身心共同放松状态，这种渐进式的放松训练能影响肌肉骨骼系统，还可以使大脑皮层处于低水平的唤醒状态对身体各器官进行自我调整，有利于产妇进行子宫的协调收缩和自主用力，增加诸如脑内啡肽等镇痛激素的分泌〔13〕，有助于胎儿的下降并缩短产程。而PCEA镇痛可阻滞产妇的痛觉感受，减弱产力，而且盆底肌松弛不利于胎头内旋，导致胎头下降延长并增加第二产程时间，也可造成产妇子宫收缩乏力，增加阴道器械辅助生产的概率。

综上所述，时距式松弛护理和硬膜外自控镇痛均有良好的镇痛效果，能提高初产妇的舒适度，PCEA的镇痛效果更好，但时距式松弛护理有助于矫正初产妇的痛觉时距，缩短产程时长并降低辅助生产率，对于不同的初产妇可依据具体情况进行镇痛方式的选择。

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