放松训练对冠心病介入治疗患者身心应激、睡眠质量及心功能的影响

高娜 张凯 周宁 刘凯 董沩鑫 张白甫

1滨州市中心医院介入治疗室 251700；2滨州市中心医院重症医学科 251700

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病(CHD)，是全球发病率、死亡率最高的慢性疾病〔1〕，《中国心血管健康与疾病报告2021》指出，我国CHD患者多达1139万例，患病率呈明显上升趋势〔2〕。我国逐渐进入老龄化社会，CHD也得到医学界更多的关注。目前，临床主要通过药物和介入治疗应对CHD，经皮冠状动脉介入术(PCI)借助微创导管作用置入支架，疏通冠状动脉管腔中的狭窄与闭塞，克服心肌缺血缺氧情况，进而改善心功能。尽管介入治疗具有微创、安全性较高、损伤小、术后恢复快等优势，但是作为高花费、有创的治疗方式，年龄较大的患者身体机能减退、适应能力降低、治疗知识掌握不足，易担心手术风险、高额的治疗费用及术后再狭窄的发生，导致围术期心理应激反应明显，出现焦虑、抑郁等心理问题与睡眠质量问题，不利于生活质量的改善。研究报道，心理应激可能引起冠状动脉痉挛，增加心肌梗死、心绞痛、猝死等不良心血管事件发生的风险〔3〕。研究指出，为心血管疾病介入治疗的患者提供科学干预，有效消除术前不良情绪，减轻身心应激程度，这为手术顺利开展提供保障，对降低意外事件及术后并发症发生率具有积极意义〔4〕。随着生物-心理-社会医学模式的发展，放松训练在临床得到较为广泛的应用。有学者研究表明，为恶性肿瘤与手术患者采取音乐放松疗法有利于减轻患者的心理负担，促进其他身心健康〔5〕。本研究探究放松训练运用于CHD行PCI术治疗的干预效果，旨在丰富制定与实施标准化临床护理干预方案的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究符合赫尔辛基宣言，经伦理委员会审核并批准实施。选取2019年9月至2020年12月期间滨州市中心医院收治的CHD行PCI术治疗的患者，纳入标准：①参照国际心脏病学会与WHO发布的关于CHD的诊断标准〔6〕，结合患者的症状体征、心电图检查、实验室检查、冠状动脉造影的结果确诊；②NYHA心功能分级低于Ⅳ级；③首次行PCI术；④临床病历资料齐全；⑤意识清醒，具备配合研究完成的能力；⑥患者与家属知情研究，签署同意书。排除标准：①急诊手术患者；②合并其他心脏器质性疾病者；③近期经历过其他应激事件者；④近1个月服用过精神类药物；⑤合并肢体运动功能障碍者；⑥既往有睡眠障碍疾病、脑血管疾病者。最终有126例患者纳入研究，其中男73例，女53例；年龄46～79岁，平均(67.82±7.25)岁；BMI 19.2～27.5kg/m2，平均(22.79±2.51)kg/m2；病程7个月～9年，平均(4.63±3.59)年；疾病类型：心绞痛79例，心肌梗死47例。分别将2019年9月至2020年4月与2020年4月至2020年12月收治的患者纳入对照组和观察组，各63例，避免组间沾染。借助统计学软件比较两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

受试对象入组后均进行基线评测(干预前)，获取基线数据后为对照组进行PCI术与常规围术期护理干预，观察组则在对照组治疗护理措施的基础上开展放松训练，时间为患者入院确定介入手术治疗至出院。

1.2.1常规护理 ①术前护理：在患者入院后，向其介绍医院和病室环境、规章制度；医生开出介入治疗医嘱后，讲解PCI的目的、方法、配合要点，协助患者完善术前血常规、心电图、胃肠道、皮肤等准备，指导其调整心理状态，保证充足睡眠。②术后护理：与手术室护士妥善交接患者，其返回病室后，及时进行24 h心电监护，评估患者管道情况，密切观察病情，准确记录，出现异常变化及时通知医生。同时，观察患者的穿刺口是否有出血、术侧肢体皮温、皮肤颜色情况。③饮食护理：根据患者病情进行饮食指导，以低盐、低脂、易于消化的食物为主，少量多餐，营养食谱需兼顾营养摄取与正常胃肠功能的保持，注意排便通畅，避免由用力排便引起不良心血管事件。④用药护理：嘱患者按时、按量服药，向其介绍所用药物的作用、疗效观察、可能的不良反应等。⑤健康宣教：向患者讲解疾病护理相关知识，例如，嘱其不可用力排便，便秘时可遵医嘱用缓泻剂；术后短期内不宜剧烈运动。⑤出院指导：患者出院时，发放健康指导手册，嘱其遵医嘱服药，定期返院复查；术后当月每两周电话随访一次。

1.2.2放松训练 ①腹式呼吸训练：教会患者准确的腹式呼吸训练方法，掌握动作要领，第一步，嘱其按照1→2→3→4的节奏缓慢吸气，空气在4 s左右充满胸腔，两侧胸骨张开，要求患者呼吸舒适、均匀；第二步，在吸入空气后略停顿，不宜憋气；第三步，缓慢、均匀将肺底空气呼出，并感受胸部、肩部、膈肌等部位的放松、舒展。每次训练5～10 min。②音乐放松：基于患者音乐风格喜好、认知能力、教育水平等，为其选择10首节奏舒缓的音乐，每次随机播放，播放时告知患者闭眼放松，每日播放15～20 min。③肌肉放松：护士位于患者床侧，引导患者消除杂念，按照双上肢、头面部、躯干部、腿部的顺序放松肌群。首先，伸出右手，握拳，向后外展右上肢，左手同理；皱起前额部肌肉、眉头、脸颊、鼻子，嘱其咬紧牙关，嘴角尽可能咧向两侧，鼓腮；耸双肩，使背部肌肉处于紧张状态，保持3～5 s，放松。屏住呼吸，背部肌肉收紧，右脚跟点地，向后勾脚背，紧张右腿肌肉，保持3～5 s，再放松，左腿同理。每次训练10～15 min。④意向放松：评估患者的心境感知状况，结合其曾经的经历、生活环境、向往的环境等因素，拟定旁白语录。由管床护士站于患者右侧，以轻柔的语气念读旁白语录，逐渐将患者带入意向放松状态，时间以20～25 min为宜。以上形式的训练每日依次进行1次。

1.3 观察指标

1.3.1身心应激 ①心理应激：通过SAS焦虑自评量表〔7〕评价患者入组时(干预前)、术前1 d、术后当日心理应激状况，量表有20个评分项，采用4级评分法计分，评定焦虑出现的频次，粗分×1.25即为标准分。焦虑程度判定：以50分为标准分界值，50～59分、60～69分、70分～分别提示轻度、中度、重度焦虑。②生理应激：通过干预前、术前1 d、术后当天两组患者的血压、收缩压评价。

1.3.2睡眠质量 通过匹兹堡睡眠质量指数(Pitts-burgh Sleep Quality Index,PSQI)〔8〕评价入组时(干预前)、术后1个月(干预后)的睡眠质量,该评价表由7个因子、19个自评条目、5个他评条目构成,分别是睡眠效率、睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物,因子分别以4级评分法(0～3分)计分,各因子得分累计为PSQI总分,得分最高为21分,分数越高,提示睡眠质量越差。

1.3.3康复效果 借助两组患者入组时(干预前)、术后1个月(干预后)的睡眠质量的心功能、运动耐力、临床疗效。①心功能：左室舒张末期内径(LVD)、左室射血分数(LVEF)借助超声心动图测定，仪器由深圳和科达超声设备有限公司提供，采用3S探头，频率、扫描速度为2.0～2.5 MHz、50 mm/s；抽取患者空腹静脉血，通过ELISA法测定血浆脑钠肽(BNP)水平。②运动耐力：参照美国胸科协会制定的6 min步行试验(6MWT)指南〔9〕，根据实际情况选择折返长度20 m、30 m、50 m，明显标记折返处，记录患者6 min的累计行走距离。③临床疗效〔10〕：疲乏无力、胸闷、胸痛等基本或完全消失定义为显效；症状体征明显缓解定义为有效；症状体征无明显改善或加重定义为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.4并发症 记录两组介入治疗相关并发症(局部出血、血肿、发热、感染、动静脉瘘)与意外事件(血管痉挛、心律失常、血管迷走神经反射)的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组身心应激比较

干预前，两组的SAS量表评分、HR、SBP的差异无统计学意义(P>0.05)；术前1 d、术后当日，观察组SAS评分及HR、SBP均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组身心应激反应

2.2 两组睡眠质量比较

干预前，两组PSQI评价表7因子评分与总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组睡眠质量比较

2.3 两组康复效果比较

干预前，两组LVD、LVEF、BNP的差异不明显，无统计学意义(P>0.05)；干预后，与对照组比，观察组LVD、BNP指标水平低，LVEF、6MWT、治疗总有效率高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组康复效果比较

2.4 两组并发症比较

与对照组比，观察组并发症总发生率低，且血管痉挛、心律失常、血管迷走神经反射的总发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

CHD是一种身心疾病，在其发生、发展过程中，生物学因素、心理因素均会产生影响，其中生活习惯、生活方式、行为方式、心理应激等为主要的心理社会因素，在临床的治疗护理中，心理因素往往易被忽视。王娇和王永刚〔11〕在研究中提到，CHD患者的焦虑、抑郁程度明显高于非CHD人群，且其负性情绪的程度会对预后造成直接效应。此外，情绪的波动将会刺激交感神经，减弱副交感神经的作用，使儿茶酚胺、血栓素A2分泌水平增加，导致机体血压升高、心率加快、心肌收缩加强等一系列变化，严重者出现心源性猝死、心室颤动等。此外，焦虑情绪还可能导致血小板活性增强，使得血管内皮细胞出现更加严重的炎症反应，诱发CHD。国外研究指出，老年CHD患者普遍存在负性情绪与睡眠质量的问题，持续的焦虑、抑郁是导致心血管事件的重要危险因素〔12〕。凌华兴等〔13〕学者调查研究发现，在我国，CHD合并睡眠障碍、应激性反应问题的趋势上升，明显降低患者生活质量。PCI是CHD治疗的主要介入手段，其虽然能克服管腔狭窄问题，但并不能逆转动脉粥样硬化，若对相关危险因素未给予的足够重视，将增加血运重建术的可能性。近年来，国内关于CHD患者围术期身心应激干预的研究报道较少，这可能与医护人员及患者对身心疾病的认知不足、我国心理卫生资源还较匮乏有关。放松训练属于一种行为疗法，是一种身心松弛训练，其具有可操作性强、易于接受、应用效果佳等特点，目前，放松训练已逐渐应用于手术、慢性病、妊娠期、晚期恶性肿瘤等患者的治疗护理中，并取得一定效果，是重要的补充替代疗法之一。梁云微等〔14〕学者将放松训练应用于大肠癌行腹腔镜手术的患者，干预5 d后发现，与对照组比，干预组术前压力反应轻，术后血压和皮质醇的水平降低，有利于机体恢复。还有学者将94例肿瘤患者随机分为两组，结果发现，接受放松训练的干预组身心状态与焦虑程度均得到积极改善〔5〕。

本研究以126例CHD接受PCI治疗的患者为研究对象，探究放松训练与常规护理临床效果的差异。研究表明，长期的放松训练会影响交感神经，缓解骨骼紧张情况，增强机体对应激的抵抗〔15〕。国外学者研究证实，放松训练能减少皮质醇的分泌，在心理方面的作用体现在负性情绪的缓解，在生理方面体现在舒张外周血管、降低血压，进而减轻患者对压力的应激反应〔16〕。在干预前，两组患者SAS得分的平均值高于临界值，提示CHD患者在PCI术前就已存在焦虑情绪。术前1 d、术后当天，观察组SAS评分与HR、SBP指标水平低于对照组，表明放松训练能缓解CHD介入治疗患者焦虑情绪，稳定HR、SBP水平。分析原因，PCI手术治疗是一种有创的治疗方式，治疗费用较高，是患者住院期间主要的应激源，同时由于患者对疾病、治疗方式的知晓情况不佳，其可能过度担心手术风险、术后并发症，围术期产生明显身心应激反应，易导致一过性应激反应。研究指出，音乐疗法会对患者的生理、心理产生积极效应〔17〕。本研究在放松训练中通过腹式呼吸训练、渐进肌肉松弛，调整患者身心紧张状态，缓解焦虑情绪，以免引起交感神经过度兴奋，减少缩血管物质的释放，使HR和SBP维持在较平稳状态，降低手术风险；另一方面，音乐放松有利于产生规律声波，促进患者潜能的激发，提升其适应应激的能力，减轻身心应激程度。

有研究提到，放松疗法可改善颅脑损伤患者的心率、血压和呼吸频率，提升血氧饱和度〔18〕。本次研究结果显示，观察组并发症和心血管意外事件的发生率6.35%、3.17%，明显低于对照组，表明放松训练有利于促进冠心病患者PCI术的顺利开展，减少术后并发症。分析原因，通过放松训练，渐进性放松患全身者肌肉，减少PCI术过程中迷走神经反射、出血、血管痉挛等并发症的发生，提高一次穿刺成功率，有效避免了心脏骤停、心律失常等意外事件的发生，为手术的顺利开展提供有利条件。此外，放松训练调整了患者身心状态，减少心肌耗氧，使心肌氧供需达到平衡，降低诱发心血管事件的风险。

受疾病症状体征、负性情绪、医院陌生环境的影响，患者围术期易出现失眠症状。研究提到，为轻度颅脑损伤患者提供放松治疗可缓解其失眠症状〔19〕。在常规护理干预中，主要以创造良好的睡眠环境或药物治疗等方式改善患者睡眠，但效果并不理想。张耕瑞等学者通过随机对照研究发现，轻松、舒缓的音乐对CHD介入治疗患者的失眠症具有明显作用，提示诱导音乐的播放能提高患者睡眠质量〔20〕。本次研究结果显示，干预前，两组PSQI评分的差异无统计学意义；干预后，观察组PSQI7因子评分与总分低于对照组，这与董勇等〔21〕学者的研究结果一致，放松训练有利于改善CHD行PCI术患者的睡眠质量。分析原因，通过放松训练，增加内啡肽的分泌，这一物质能够发挥镇静的作用，同时儿茶酚胺分泌减少、副交感神经兴奋，使患者感觉全身舒适、头脑清醒，实现身心放松状态，进而促进睡眠。

结果显示，干预前，两组LVD、LVEF、BNP的差异无统计学意义；干预后，与对照组比，观察组LVD、BNP指标水平低，LVEF、6MWT、治疗总有效率高，表明放松训练能促进CHD行PCI术患者术后康复。分析原因，与非冠心病患者相比，冠心病患者焦虑、抑郁的负性情绪对预后效果存在直接影响〔22〕，采取放松训练是身体与精神共同由紧张状态向轻松转变的一个过程，通过肌肉的放松，最终实现整个机体活动水平的降低，促进机体内环境保持稳定与平衡，减少身心应激对手术、术后康复效果造成的不利影响，降低并发症发生率，尽可能发挥介入治疗的效果，改善心功能。此外，通过规律的放松训练，使CHD患者植物神经功能更加稳定，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，调整心室舒张功能，而主动、有效的运动也会改善患者的神经内分泌、气体交换、骨骼肌运动能力，加强活动耐力，控制病情。

综上所述，为CHD行PCI术治疗的患者提供放松训练对缓解患者焦虑情绪、稳定生命体征、提高睡眠质量具有积极作用，降低术后并发症及心血管不良事件的发生率，提高治疗有效率，改善心功能。但本研究也存在一些不足，样本量选取存在局限性、观察指标内容的局限性、疫情背景限制，仅考虑了焦虑负性情绪，观察时间仅为患者确定介入治疗至治疗出院，主要检验干预的即时效应，今后将开展多中心、更大样本量、延长干预时间的试验，进一步验证临床效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突