腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征与治疗失败的危险因素

余 潇,金纪伟,杨 静,葛冰磊

(1.皖南医学院附属宣城医院 检验科,安徽 宣城 242000; 2.皖南医学院附属宣城医院 肾内科,安徽 宣城 242000)

0 引 言

腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)是腹膜透析患者最常见的并发症,是导致腹透失败、退出、拔管,甚至患者死亡的重要原因.据文献报道,我国因PDAP治疗失败导致患者死亡的病例占腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者的5%[1].研究显示,与革兰阳性菌相比,由革兰阴性菌导致的PDAP,其感染程度更严重,临床治愈率更低[2].而革兰阳性菌合并导管出口处感染的概率更高[3].近年来,国内外学者对PDAP治疗失败的临床特点、危险因素进行了较多的研究,但对不同类型细菌所致PDAP的临床特征和治疗失败的危险因素的研究较少.本研究旨在探讨不同细菌所致PDAP的临床特征和治疗失败的危险因素,从而为临床治疗、预防PDAP和制定个体化临床决策提供理论依据.

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年1月至2023年3月皖南医学院附属宣城医院肾内科收治的腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)患者作为研究对象.根据腹膜透析液培养结果,将患者分为革兰阳性菌组(G+组)和革兰阴性菌组(G-组).本研究获医院伦理委员会同意,所有患者均签署知情同意书.

纳入标准:在本院行腹膜透析置管术,且接受规范化操作培训,规律进行腹膜透析治疗.根据2022年国际腹膜透析协会(ISPD)指南[4],符合下列诊断标准中至少2点的可诊断为PDAP:①腹痛或腹透液浑浊,伴或不伴发热;②透出液白细胞计数>0.1×109/L;多核细胞百分比 >50%(留腹≥2 h);③透析液微生物培养阳性.

排除标准:①临床资料不完善者;②透析液培养前经过抗菌药物治疗者;③透析液连续两次的培养结果不为同一种细菌或怀疑为污染的病历患者.

PDAP治疗失败标准:PDAP相关性死亡或者拔管.

1.2 治疗方案

参照2022年国际腹膜透析协会(ISPD)指南[4],留取就诊后第一次腹膜透析液行腹水常规、培养和涂片,同时对有导管出口处感染的患者做分泌物培养,之后及早开始腹腔或全身抗生素治疗(覆盖革兰阳性菌和阴性菌),规范疗程为14～21 d,并根据症状改善情况和腹透液培养鉴定药敏结果,及时调整治疗方案;对有效的抗生素治疗5 d后症状未改善且腹透液仍未完全清亮,以及白细胞计数仍持续高于0.1×109/L的患者予以拔管.

1.3 检测方法

留取留腹2 h以上的腹透液行常规检测,同时无菌留取8～10 mL接种于血液增菌需氧瓶中,应用Bact/ALERT 3D血培养仪进行增菌培养,在阳性报警后进行分离转种;临床标本均按照《全国临床检验操作规程》进行[5],细菌鉴定和药敏采用梅里埃全自动微生物鉴定和药敏仪(VIETE2 Compact)进行,以纸片法药敏结果作为补充.质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923均购于安徽省临检中心.常规腹透液白细胞计数采用标准手工镜检法计数,每份标本由两位从事临床检验的高年资技术人员进行计数并核对,每份样本计数两次,取平均值.

1.4 数据收集

统计所有纳入标准PDAP患者的临床资料:①基本资料:性别、年龄、并发症、发病时透析时间(月)、是否有发生导管出口处感染、是否合并糖尿病、是否治疗失败等;②PDAP发生时的实验室指标:血白细胞计数、血红蛋白、血小板、红细胞分布宽度、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮、尿酸、血钾、血磷、血钙、C反应蛋白、血清降钙素原、血甲状旁腺激素、腹透液常规白细胞计数和腹透液培养结果.

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 病历筛选结果与细菌构成

按照排除标准,对2018年1月至2023年3月间的109例PDAP患者进行筛选,最终纳入64例PDAP患者作为研究对象.其中,革兰阳性菌组(G+组)39例,占60.9%,其菌种主要为表皮葡萄球菌(19例,占48.7%)、金黄色葡萄球菌(4例,占10.3%)、链球菌(4例,占10.3%)、肠球菌(4例,占10.3%)、其他凝固酶阴性葡萄球菌(8例,占20.5%);革兰阴性菌组(G-组)25例,占39.1%,其菌种主要为大肠埃希菌(4例,16.0%)、鲍曼不动杆菌(4例,16.0%)、铜绿假单胞菌(4例,16.0%)、肺炎克雷伯菌(3例,12.0%)、其他假单胞菌(6例,24.0%)、其他G-菌(4例,16.0%).

2.2 两组研究对象的基本资料、实验室指标比较

G-组的腹透液白细胞计数、血C反应蛋白、血清降钙素原水平均显著高于G+组(Z=2.532、2.931、3.543;P<0.05).G-组的血磷水平较G+组低(F=4.212,P=0.044).其余指标差异均无统计学意义.各项指标比较结果见表1.

表1 两组研究对象基本资料及实验室指标的比较

2.3 两组细菌的耐药性与敏感性

分析64例细菌抗生素的耐药性和敏感性,结果发现:G+组耐药率排名前3的抗生素分别是青霉素(71.8%)、红霉素(48.7%)、苯唑西林(33.3%),敏感率排名前3的分别是万古霉素(100%)、利奈唑胺(100%)、替加环素(100%),见图1(a);G-组耐药率排名前3的抗生素分别是甲氧苄啶/磺胺(52.0%)、左氧氟沙星(24.0%)、替加环素(20.0%),敏感率排名前3的分别是头孢哌酮/舒巴坦(92.0%)、阿米卡星(92.0%)、亚胺培南(88.0%),见图1(b).

图1 两组细菌的耐药性与敏感性

2.4 PDAP治疗失败的危险因素

将收集的所有二分类变量用“是”或“否”进行描述,再将二分类变量进行赋值(是=1,否=0),并把二分类变量进行哑变量设置.参考类别以“第一个”为参考,采用二元Logistic回归对所有变量进行单因素筛选,将P<0.2的变量(细菌类别、透析时间、合并导管出口处感染、血小板、血尿素氮、血尿酸、血C反应蛋白)纳入多因素Logistic回归模型,计算Hosmer-Lemeshow检验拟合度(P=0.849).结果显示,合并导管出口处感染(OR=2.557,95% CI:1.982～3.487,P=0.001)、血C反应蛋白(OR=1.022,95% CI:1.004～1.041,P=0.016)是当次PDAP治疗失败的独立危险因素,见图2.

图2 PDAP治疗失败的危险因素森林图

3 讨 论

相较血液透析而言,腹膜透析(PD)是保护残余肾功能、维持血流动力学稳定、操作简便易行、价格低廉的不二之选[6].但腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)成为腹膜透析过程中最常见的并发症,是导致患者退出腹膜透析的主要原因[7].虽然经验性的抗生素使用可以覆盖大部分细菌谱,但个体化的抗生素使用往往更能提高腹膜炎的预后效果[8].由于腹透液及分泌物培养时间长,所以探索细菌学的最新趋势和临床特点,选择适当的经验性治疗显得非常重要[9].研究表明,革兰氏阳性菌在PDAP的细菌谱中仍占主导地位,且革兰阴性菌呈逐年上升趋势[10].本研究通过对2018年1月至2023年3月在皖南医学院附属宣城医院肾内科所有进行PDAP治疗的患者的病原体进行统计,结果发现,PDAP致病菌以革兰阳性菌为主(占60.9%),最常见的为表皮葡萄球菌(占革兰阳性菌的48.7%),且革兰阴性菌的比例达39.1%.这与Hwang的研究结果一致[11].有研究显示,革兰阴性菌所致的PDAP患者,其住院、拔管、永久性血液透析转移和死亡的风险更高,预后效果更差.这可能与导管出口处感染、便秘、结肠炎、细菌感染的跨壁迁移有关[10].由此提示,革兰阴性菌比例的提高,以及其对抗生素耐药性和敏感性的变化,应引起临床医师的密切关注.

本研究结果发现,G-组腹透液的白细胞计数、C反应蛋白、血清降钙素原水平均高于G+组,这与Zeng的研究结果相似[10].研究显示,腹透液白细胞计数与腹膜炎结局之间存在显著关联,透析液白细胞长时间升高反映患者对当前抗生素治疗不敏感,其白细胞计数也直接反映腹膜炎的严重程度[12].而革兰阴性菌往往能导致更严重的发热、腹痛、腹泻等症状;内毒素的释放刺激白细胞的趋化、聚集和吞噬作用,使得腹透液恢复正常所需要的时间延长.因此,腹透液白细胞计数对判断革兰阴性菌感染具有一定价值.血清降钙素原(PCT)是一种由甲状腺C细胞分泌的糖蛋白,在没有细菌感染的情况下,其在组织中的合成受到抑制,一旦受到细菌内毒素或受炎性细胞因子的刺激,PCT的合成就会显著增加,PCT水平的高低代表感染的严重程度.已有很多研究证实,革兰阴性菌所致感染PCT水平高于革兰阳性菌,PCT能在鉴别不同细菌所致感染中起到预测作用[13-14].本研究发现,G-组血磷水平较G+组低,这可能与内毒素的释放影响血磷代谢有关.有研究显示,随着感染程度的加重,机体血磷降低程度亦逐渐加重,血磷水平与感染程度呈负相关[15].但是血磷水平是否可以作为鉴别细菌感染的辅助实验室指标,尚需进一步研究.

多数研究发现,伴随导管出口处感染与较低的治愈概率有关[16-17].本研究通过多因素Logistic 回归分析也得到相同的结论,即伴随导管出口处感染是PDAP治疗失败的独立危险因素.这可能与细菌在导管处定植形成生物被膜有关.生物被膜(Biofilms)是细菌黏附于组织器官、医疗器械,以及能在液体培养基中形成的胞外聚集体.它通常由多糖、细胞外DNA(eDNA)和包裹在细菌聚集体中的蛋白质构成[18].细菌黏附于导管表面,通过群体感应触发生物被膜形成,促进细菌延导管向内生长,并增加细菌外排泵和孔蛋白对抗生素的抵抗,从而提高细菌的耐药性,导致PDAP治愈概率降低.Perl等[2]研究发现,在出口部位局部使用莫匹罗星或氨基糖苷类软膏,可降低腹膜炎的发生率.Htay等[19]研究发现,出口部位预防性使用抗生素乳膏或软膏可能会降低腹膜炎治疗失败的发生率.因此,在导管出口处预防性使用抗生素和积极纠正导管出口处感染,不仅有利于降低PDAP的发病率,还能减少PDAP治疗失败的发生率.本研究发现,C反应蛋白是PDAP治疗失败的独立危险因素.有研究显示,CRP水平可以反映腹膜透析患者的感染风险和透析充分性[20],且CRP与血清白蛋白同时检测,能预测PDAP患者的临床疗效[6].CRP越高,发生PDAP治疗失败的概率越大,且CRP也能作为鉴别革兰阴性菌感染的辅助指标.因此,动态监测CRP对临床医师预测PDAP的结局具有指导意义.

本研究的不足:在单中心回顾性分析、样本量少、信息选择上存在偏倚;通过回顾分析某点数据来预测最终结果,因患者病情复杂多变,没能动态监测各项指标的变化,因此各项指标在疾病动态变化中是否具有预测作用尚需进一步研究.综上所述,C反应蛋白升高和导管出口处感染是PDAP治疗失败的独立危险因素,动态监测C反应蛋白与及时纠正导管出口处感染,对临床医生改善PDAP结局具有指导意义.