基于“气虚宜掣引之”理论探讨胃癌前病变的中医治疗※

李尚泽 惠建萍

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学附属医院消化二科,陕西 咸阳 712000)

胃癌是中国乃至全世界高发的恶性肿瘤之一,其死亡率及发病率均高居不下,仅次于肺癌,死亡率位居第2,胃癌患者以中老年人居多,但近年来胃癌年轻化的趋势也较为明显[1]。胃癌早期症状不典型,故发现率和诊断率均较低,较易失去最佳治疗时机,最终只能借助放化疗来延长患者生命周期,且疗效差异较大。研究表明,早期胃癌常易与急慢性胃炎、胃溃疡混淆,而胃黏膜病变在进展为胃癌之前需要经历漫长的胃癌前病变的过程,即浅表性胃炎→多灶性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌,故早期识别和干预胃癌前病变是逆转胃癌的一个重要环节,对减轻胃癌所引起的相关负担有着非常重要的意义[2]。胃癌前病变在西医学仅作为病理状态并没有对症治疗的药物,而近年来中医被认为可通过多种方法和多靶点综合干预有效治疗胃癌前病变[3]。中医学认为,胃气虚损是胃癌前病变临床最常见的发病原因,外邪侵袭、饮食不节、情志因素、久病等都可导致脾胃气虚,胃络失养而发病[4]。故本文将着重从气虚角度论述胃癌前病变的发病机制,并基于“气虚宜掣引之”理论为中医药治疗胃癌前病变和预防胃癌提供思路。

1 “气虚宜掣引之”的概念

“气虚宜掣引之”出自《素问·阴阳应象大论》,其言:“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡,血实宜决之,气虚宜掣引之。”提出气虚的治疗方法宜选用“掣引”。“掣”有提升、挽回、导引、牵引等意,“掣引”法与“虚则补之”不同的是,“掣引”之法主要在本虚标实的情况下,气虽虚但病邪仍存,应用挽回、引导等升举阳气的方法,导引阳气上升,补气升阳,使气机调和,补而不滞,而“虚则补之”是在正虚无实邪的情况下运用补法。《古今医统大全》中曾提到:“气虚宜掣引之。掣引,犹言升提也。胃气不足,阳气下陷,而用升提之药,补中益气之类是也。”

2 肺、脾、肾功能失调与胃癌前病变发生发展密切相关

胃癌前病变病位在胃,病因病机复杂,与肺、脾、肾关系密切相关,肺、脾、肾三者功能失调是病情发展的主要因素,疾病日久也会累及肺、脾、肾三脏,常伴有肺、脾、肾三脏虚损的症状。肺主气,脾为生气之源,肾为生气之根,故针对肺、脾、肾三者虚损“掣引”,所引出的治法为肺虚宜升举肺气,脾虚宜补益脾气,肾虚宜归纳肾气[5]。张景岳在其《景岳全书》中有言:“脾为土脏,灌溉四旁,是以五脏中皆有脾气,而胃中亦有五脏之气,此其互为相使,有可分而不可分者在焉。”此观点也可阐述为五脏安则脾胃安。

2.1 肺气虚损,宣降失司 肺为华盖,为水之上源,位于五脏之高位,胃为胃家之始,位于六腑之顶。从二者的生理功能上看,肺主一身之气,主通调水道,主肃降,胃为仓廪之官,主腐熟水谷,亦主降浊。肺手太阴之脉,起于中焦,还循胃口,也说明肺胃在经络上相互联系,在功能上都有通降为用的特点。肺胃母子相生的关系必然导致两者在生理上相互关联,气机相协,病理上相互影响。肺的生理功能必须依赖胃功能的正常,肺主一身之气,而气血源于胃,故有脾胃为生气之源,肺为主气之枢的理论。若肺病日久不愈,久必子盗母气,伤及胃气。肺气升发肃降功能正常,则可宣五味之气,协助脾胃布散水谷精微于周身;肺气肃降失司,可引起胃浊上逆,发生呕逆。肺病及胃、肺胃同病的理论在《内经》中也有相关论述。《素问·六节脏象论》中言:“天食人以五气,地食人以五味,五气入鼻,藏于心肺……”指出五味、五气进入人体,在肺胃共同作用下,化生有形之气血精微物质,并输送于机体各个部位[6]。研究表明,胃癌前病变患者常有胃脘部胀满不适、痞塞满闷、畏寒凉饮食等症状,同时因胃气虚弱,通降失司,病累及肺,可影响肺的宣发肃降功能,导致肺气郁闭,肺气虚损,从而还可出现胸闷、气短、咳喘等肺病症状[7]。

2.2 脾气虚弱,运化失调 《灵枢·经脉》言:“脾足太阴之脉,起于大趾之端,循趾内侧白肉际……入腹,属脾,络胃,上膈,挟咽,连舌本,散舌下……”描述了脾的经络走行与胃的联系。脾属阴,胃属阳,两者表里结合发挥着重要的生理功能。脾主运化,胃主受纳,脾胃为气血生化之源,水谷精微的吸收和水液代谢的周转都需要依靠脾运胃纳协调共同完成,才能转输周身,充养四肢百骸。若脾气虚弱不升,则可导致胃气郁滞不降,脾胃气机逆乱,即所谓“升无所不降,降无所不升,无出则不入,无入则不出”[8]。从病因角度来看,邪盛正虚是疾病发生的根本因素,而正虚往往体现在中焦脾虚,正如李东垣所讲“脾胃内伤,百病由生”[9]。从局部与微观结构来看,脾胃气虚引起气血虚弱,不能濡养胃黏膜,促使胃黏膜变薄,血运减少,皱襞萎缩,受损,胃动力减弱等,并常伴有异型增生或肠上皮化生[10]。脾胃气机逆乱可产生多种疾病,如脾气不升可引起泄泻、痰饮、崩漏、水肿,胃气不降则会产生胃脘胀满、呕吐、呃逆、便秘等,久病湿邪留存而见大便溏泄、神倦少言、纳呆、面色少华、舌淡、苔白等脾虚之证。脾虚气滞是胃癌前病变发生的中心病理环节,诸多原因导致脾虚运化失常,日久会进一步引气机升降失调,导致痞满诸症,胀满感、痞塞满闷感、嗳气、食少纳呆、胃脘疼痛等。脾胃二经表里相合,脾虚运化不及,也将导致胃中肥甘厚味代谢不及,转变为痰、毒、瘀等邪实留存体内,附着于胃黏膜表面,久而久之则可能发生胃癌前病变。

2.3 肾气亏虚,气化无权 肾藏精,内存元阳元阴,为先天之本,而脾胃为后天之本,李中梓曾言“肾安则脾愈安,脾安则肾愈安”(《医宗必读·虚劳》),先天济后天,后天助先天。肾中元阳可助脾阳,使中焦温煦而健运不息,如《血证论》中所言:“脾体阴而其用阳,不得命门之火以生土,则土寒不化,食少虚羸。”肾气分肾阳、肾阴,肾阳可激发五脏六腑之阳气,如肾阳不足,不能温煦胃阳,则出现胃脘冷痛、食少等、若不能温煦脾阳,则出现腹痛腹泻、下利清谷、五更泄泻等。肾阴可濡养五脏六腑之阴液,滋养形体官窍,肾中元阴可滋润阳明燥土,但肾阴的濡养作用与肾阳的气化推动作用有着密切联系,故肾阴肾阳互根互用,相互依存,肾是一身之根,肾阳是脾胃阳气的根本,脾阳需要肾阳的温养才能运化[11]。因此许叔微提出“补脾不如补肾”这一理论,从另一方面强调从补肾治胃的重要性。肾为胃之关,胃主水谷,肾主下焦,饮食水谷入胃中,清者从前阴排出,浊者从后阴排出,肾气充盛则二阴调,肾气虚弱则二阴不禁,故有“肾者,胃之关也”[12]。五脏所伤,必及肾,脾胃久病,未有不累及肾者,脾胃之气虚,则肾中元气无以滋助随之渐衰。脾胃化源不足,则肾精失充,亦随之而亏损。脾阳虚弱运化无力,久必累及肾阳,而造成肾阳虚证。故有“先天生后天、后天养先天”之说,两者相互依赖,相互为用,才能生生不息。

3 “气虚宜掣引之”所衍生的胃癌前病变治疗原则

在中医病名中并无明确的胃癌前病变的记载,根据发病的临床表现可将其划分为嘈杂、胃痞、胃脘痛等上腹部不适为主症的病证。虽胃癌前病变病位主要在胃,但与肺、脾、肾相关,发病病因有气虚、血瘀等,病机有先天脾胃虚弱、饮食伤胃、内伤七情、外邪侵袭等。虽胃癌前病变病因病机复杂多样,但气虚贯穿了疾病发生的始终,所以在治疗上首先要从本虚而论,如若单纯使用补益之剂恐闭塞气机,留邪存于体内。袁红霞教授认为胃癌前病变的发病病机是脾胃正气虚损为根本,邪毒侵袭为标,在治疗上要抓住气虚的本质[13]。故基于“气虚宜掣引之”这一理论,从“掣引”肺、脾、肾三脏之气入手,通过补肺气、升脾气、纳肾气,从而达到正气充盛的目的来缓解患者症状。同样,五脏关系的调节尤为重要,如《景岳全书》中所言“善治脾胃者,能调五脏即所以治脾胃也”。

3.1 升举肺气,调畅气机 肺为手太阴经,其经脉循胃口,主一身之气,胃为阳土,以通为顺。肺胃两者皆主通降,故两者可相互协调,相互为用,胃气的充盛与肺气的充盈有密不可分的关系[14]。五脏六腑之间与胃均有着相互制约相互生化的关系,肺处上焦,主宣发肃降,能够调节全身气机代谢运行,肺胃相生,肺气不足,宣发肃降失常,子盗母气,便会影响到胃气不降或反升,而导致腑气不通,胃气虚弱,出现纳食不佳、胃脘胀满不适、体倦乏力等症状。而胃病患者常因患病日久,虚不受补,不可使用峻补之药,故可用平补药物配伍陈皮、桔梗等以“提掣”肺气,外加木香、神曲、法半夏等醒脾药物,以求行气之效更加显著[15]。“掣引”即是升提肺气,气机升降条达依赖于气机充盛,凡是能使气机充盛,且行气无碍均可理解为“掣引”之义。运用补气兼行气之品使气机通畅,即可通过提升肺气来补胃气,达到预防胃癌前病变的疗效[16]。陈皮的功效为理气健脾,燥湿化痰,宣肺降气,配伍桔梗可使肺气补而不滞,起到“掣引”肺气的作用。

3.2 温补脾气,以补为通 临床上胃癌前病变发病主要与长期饮食不节、劳倦内伤、情志不畅、久病伤脾或素体脾胃虚弱有关,上述病因均可导致脾气虚弱,故脾虚是其发病的根本病机。中焦升降失常,脾气虚不能运化水湿,湿邪困阻,寒湿积聚成浊,进而浊气内生化热蕴结成毒,伤及胃络,导致胃黏膜失去濡养,最终导致胃黏膜血运不足,缺乏营养,引发胃黏膜萎缩,甚至发生肠上皮化生等癌前病变[18-19]。《脾胃论》中有言:“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”这也说明脾气虚弱,中焦不和,可产生一系列病症。脾胃虚主要表现在脾气虚,水化于气,津液代谢失职,产生痰饮、水湿等病理产物,出现“虚气留滞”的病理状态[20],且虚中兼滞,以气阴两虚为主,气虚多侧重于脾,脾气虚会引发气、湿、食、痰等病理产物的堆积。故治疗多采用健脾益气升阳来提掣脾气助运化,补其通,行其滞。补脾胃当以补中调气升阳为主,提升脾气,则其运化功能可明显改善,但胃病补气容易养阴难,兼胃阴虚者可用麦冬、石斛、太子参养胃阴;若饱胀感较甚,则用佛手、紫苏梗、旋覆花降逆胃气;胃酸严重者,可加黄连、吴茱萸、刺猬皮止痛制酸。临床上也可选用李东垣《脾胃论》中的名方补中益气汤来“掣引”脾胃之气,黄芪、升麻、党参等味薄者可引脾胃清气生于阳道、行于诸经,配以健脾益气之品,以补为通,以化为用。六君子汤在胃癌前病变的防治中同样效果显著,有研究以六君子汤为基础方加减健脾补气治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的胃癌前病变患者,结果显示经过6个月六君子汤加减方治疗后,患者胃黏膜的修复率,症状缓解率及不良反应的发生率均要远低于对照组,认为“掣引、挽回”脾胃之气法可在提高胃壁屏障功能的同时,有效的逆转胃黏膜的萎缩,抑制肠上皮化生及异型增生,并且降低腺体萎缩的速度[24]。

3.3 温肾纳气,调和阴阳 《素问·水热穴论》言:“肾者,胃之关也,关闭不利,故聚水而从其类也。”说明肾的生理功能若出现问题,则可导致胃中之水失去所主,而泛溢全身,进而引起泄泻、水肿、消渴等其他疾病[26]。肾为先天之本,脾胃为后天之本,二者经脉相连,生理相关,相互资助依存。肾中精气有赖于胃中水谷精微。肾对脾胃的影响主要是肾阳不足,火不生土,其次是肾阴亏耗,化源枯竭,导致脾胃阴液不能充养。故肾阴亏耗见形体消瘦、腰膝酸软等症状,选用熟地黄、山茱萸、沙参、枸杞、肉苁蓉、当归等药物滋肾养胃;肾阳虚损常见畏寒肢冷、脘腹冷痛、完谷不化、大便稀溏等症状,常用四神丸、附子理中汤加减治疗,其中药物多选人参、白术、干姜、补骨脂、菟丝子、芡实、淫羊藿等补火生土。肾水不足,则导致阴液不足,肾主纳气,肾虚则肾不纳气,致肾阳不足,气化推动无力,水液代谢失常,脾胃功能进而受到影响,久病则脾肾阴阳俱损,附子、干姜长于温脾肾之阳,调节阴阳平衡[27-28]。故坚持补气养阴,提掣肾气,以达到补气升阳扶正的作用,对于胃病的治疗有着良好的疗效,对于改善症状,修复胃黏膜有着促进作用[29-30]。

4 结语

综上所述,胃癌前病变病因病机复杂多样,但其证多属于本虚标实,且肺、脾、肾三脏虚损均可引起胃癌前病变的发生,胃气虚衰为发病的根本原因,治疗胃癌前病变要审其阴阳,辨其脏腑,分清虚实,着重以“掣引”肺、脾、肾之气为主要切入点,若肺气升降有司,脾气升降有度,肾气摄纳平衡,则胃癌前病变的治疗也可得事半功倍的疗效,可缓解患者的症状,降低胃癌发病率。