耳穴疗法在卒中后便秘中的应用进展及作用机制※

姚 嘉 王 晨 孙远征 刘关平,△

(1.黑龙江中医药大学2021级博士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学2021级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040;3.黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二科,黑龙江 哈尔滨 150001)

卒中后便秘往往由于卒中后大脑损伤,致使控制排便的中枢功能失常而发生,也可能由于卒中后长期卧床,导致胃肠蠕动缓慢而引起,再或者水分摄入过少、情绪抑郁等都可导致卒中后便秘的出现[1],其发生率较高,可达30%～60%[2]。临床上主要以排便困难、排便时间延长或排便次数减少等为主要表现。当用力排便时,由于腹压、血压的升高和心脏收缩的增强,还可诱发卒中的再次发生或病情加重,此外,若不积极排便,又会导致毒素累积,影响神经功能的恢复[3],患者们常常依赖乳果糖、开塞露、聚乙二醇、大黄、芒硝等药物或灌肠等方法,但一旦停止使用,便秘症状将再次出现[4]。可以说卒中后便秘不仅对疾病的康复造成负面影响,也严重影响着患者的心理和生活[5]。近年来,耳穴疗法因其具有操作方便、经济实惠、临床疗效确切、患者依从性高的特点被广泛应用,故将近年来有关耳穴疗法治疗卒中后便秘的报道进行归纳,并探讨其作用机制,希望可以为今后的临床科研工作提供资料。

1 耳穴疗法在卒中后便秘中的应用

耳穴疗法属于中医学的一个重要部分,治疗疾病时,通过对耳部穴位进行强弱不同、持续不断的刺激,而达到调和气血、调整脏腑经络的目的,在临床中应用较为广泛。耳穴疗法在治疗的手段上,也显示了多样性,既有耳穴贴压、耳针、耳穴刺血,还有耳穴与针灸、耳穴与贴敷、热熨、耳穴与按摩、耳穴与护理、耳穴与穴位注射等的配合,经临床检验,该法在治疗卒中后便秘的过程中疗效确切,现归纳如下。

1.1 单纯耳穴疗法 龙小娜等[4]将60例卒中后便秘的患者随机分为2组,治疗组30例采用耳穴贴压治疗,取穴:耳廓的大肠、直肠、内分泌、三焦、皮质下、交感、脾,对照组30例采用单纯口服麻仁丸治疗。结果:2组治疗后中医证候评分均明显降低(P<0.05),且治疗组治疗后中医证候评分低于对照组(P<0.05)。杨丽[5]将60例卒中后便秘的患者随机分为2组,对照组30例常规使用酚酞片治疗,治疗组30例采用耳穴贴压治疗,取穴:直肠下段、大肠、肺、三焦和内分泌等部位。结果:治疗组总有效率93.0%,对照组总有效率53.0%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

1.2 耳穴疗法联合其他疗法

1.2.1 耳穴疗法联合针灸 武娇娜[6]将82例卒中后气虚便秘患者随机分为2组,B组41例单纯采用耳穴贴压治疗,取穴:大肠、脾、直肠下段、胃、肾、皮质下等,A组41例在B组治疗基础上加用温针灸治疗,取穴:气海穴、天枢穴、支沟穴、关元穴、上巨虚穴、大横穴和双侧足三里。结果:A组总有效率95.12%,B组总有效率80.49%,A组疗效优于B组(P<0.05)。陈锦波等[7]将100例卒中后气虚便秘患者随机分为2组,对照组50例采用耳穴贴压治疗,取穴:直肠下段、肺、肾、脾、胃、大肠等,观察组50例在对照组基础上联合温针灸治疗,取穴:关元、天枢、支沟、气海、上巨虚、足三里、大横。结果:观察组有效率96.00%,对照组有效率72.00%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。吴佳苹等[8]将60例卒中后气虚便秘患者随机分为2组,对照组30例采用耳穴贴压治疗,取穴:直肠下段、大肠、肾、胃、脾、皮质下、便秘点,观察组30例在对照组基础上联合温针灸治疗,取穴:天枢、关元、气海、上巨虚、支沟、大横、足三里。结果:观察组总有效率96.67%,对照组总有效率83.33%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。肖斐等[9]将80例卒中后便秘(虚秘)患者随机分为2组,治疗组40例采用俞募配穴针刺法和耳穴贴压进行干预,其中俞募配穴针刺法取脾、胃、肾、大肠的俞募穴,即脾俞、章门、胃俞、中脘、肾俞、京门、大肠俞、天枢穴,耳穴贴压取脾、胃、肾、大肠、直肠、皮质下、便秘点;对照组40例采用普通针刺法,主穴取天枢、上巨虚、支沟、照海,虚秘配关元、气海、足三里、三阴交。结果:治疗组总有效率87.5%,对照组总有效率75.0%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。吴鹏等[10]将60例卒中后气虚型便秘患者随机分为2组,对照组30例采用耳穴贴压治疗,取穴:直肠下段、肺、肾脏、脾胃、大肠等,试验组30例在对照组基础上联合子午流注针刺治疗,取穴以卯时、未时、亥时三个时间点进行循经取穴来治疗。结果:试验组有效率93.3%,对照组有效率66.7%,试验组疗效优于对照组(P<0.05)。尚雯晴[11]将60例卒中后便秘患者随机分为2组,对照组30例予麻子仁丸口服,治疗组30例采用眼针结合耳穴贴压治疗,其中眼针取穴:双侧大肠穴、脾穴、下焦穴、肝穴、肾穴,耳穴取:小肠、大肠、直肠、肺、脾、交感、皮质下、三焦等。结果:治疗组有效率96.7%,对照组有效率83.3%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。李思成等[12]将80例卒中后便秘患者随机分为2组,对照组40例予以常规基础治疗,治疗组40例则在其基础上应用腹针联合耳穴贴压治疗,腹针选穴为中脘、天枢、大横、气海、关元,耳穴取大肠、直肠、三焦、脾、肾。结果:2组便秘症状评分和便秘患者生活质量评分改善情况均优于对照组(P<0.05)。范小红等[13]将60例卒中后便秘患者随机分为2组,对照组30例予常规干预,治疗组30例在对照组治疗基础上予耳穴贴压联合艾灸治疗,其中耳穴取:肺、大肠、直肠、交感、皮质下、三焦等,艾灸取穴:大肠俞、天枢、归来、支沟、上巨虚等。结果:治疗组总有效率90.0%,对照组总有效率70.0%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

1.2.2 耳穴疗法联合贴敷、热熨 李晋芳等[14]将70例卒中后便秘患者随机分为2组,治疗组35例采用穴位贴敷联合耳穴贴压治疗,穴位贴敷取穴天枢、足三里、支沟、气海等,耳穴贴压取大肠、小肠、直肠、三焦、交感、皮质下;对照组35例口服麻仁软胶囊治疗。结果:治疗组总有效率94.2%,对照组总有效率77.1%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。邹愉龙等[15]将60例卒中后便秘患者随机分为2组,对照组30例采用聚乙二醇4000散治疗,观察组30例在对照组治疗基础上采用耳穴贴压和神阙穴中药贴敷治疗,其中耳穴贴压取穴为直肠下段、大肠、交感、三焦、肺和小肠,穴位贴敷药物组成:大黄、芒硝、炒莱菔子、芦荟。结果:观察组总有效率83.33%,对照组总有效率60.00%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。吴珺等[16]将70例卒中后便秘患者随机分为2组,对照组35例接受常规治疗,观察组35例在对照组基础上予耳穴贴压联合中药封包热敷治疗,耳穴取:肺、脾、大肠、胃、直肠、三焦、交感、肾,中药封包药物组成:吴茱萸、肉桂、肉苁蓉、升麻、枳壳、陈皮。结果:观察组总有效率88.57%,对照组总有效率68.57%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。倪姗姗等[17]对66例卒中后便秘患者采用耳穴压丸法联合“承气汤方”敷脐治疗,耳穴压丸取穴:三焦、肺、脾、胃、大肠、皮质下、神门、心。治疗20天。结果:治疗便秘的总有效率达92.43%,说明耳穴压丸法配合“承气汤方”敷脐治疗卒中后便秘确有疗效。李美川[18]将92例卒中后慢传输型便秘患者按照随机数字表法分为2组,对照组46例予以排便训练,观察组46例在对照组基础上予耳穴贴压联合艾盐包热熨,耳穴贴压取穴:大肠、直肠、小肠、脾、肺、皮质下、三焦;艾盐包热熨神阙穴。结果:观察组总有效率91.30%,对照组总有效率73.91%,观察组疗效优于对照组(P<0.05),观察组治疗后便秘症状评分低于对照组(P<0.05)。涂巧梅等[19]将80例卒中后便秘患者随机分为2组,对照组40例予常规治疗,观察组40例在对照组基础上加用中药热奄包联合耳穴贴压治疗,耳穴主穴:大肠、三焦、脾、腹、便秘点、皮质下等,配穴:肺、乙状结肠。中药热奄包药物组成:吴茱萸、粗盐。结果:观察组总有效率97.50%,对照组总有效率80.00%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。

1.2.3 耳穴疗法联合按摩 廖瑞兰[20]将90例卒中后便秘患者随机分为2组,对照组46例施以耳穴贴压疗法,选穴:大肠、小肠、直肠、肺、脾、皮质下、三焦,试验组44例在对照组基础上联合俞募配穴按摩法,取穴:大肠俞、天枢、上巨虚、足三里。结果:试验组治疗后便秘临床症状评分和便秘患者生活质量评分改善均优于对照组(P<0.05)。杨剑晶[21]将100例卒中后便秘患者按照随机数字表法分为2组,除基础的日常护理和膳食指导外,对照组50例采用腹部穴位按摩治疗,治疗组50例在对照组基础上联合使用耳穴贴压,取穴:大肠、肺、便秘点、三焦、皮质下、乙状结肠、脾、肾。结果:治疗组治疗后排便时间较对照组缩短(P<0.05)。陈燕娣等[22]将80例卒中伴便秘患者随机分为2组,对照组40例进行顺时针按摩腹部10～15 min治疗,治疗组40例在对照组基础上联合耳穴贴压,取穴:大肠、脾、皮质下、便秘点等。结果:治疗组总有效率95%,对照组总有效率40%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。唐江岳等[23]基于“上下同治”理论进行试验设计,将60例老年脑卒中后便秘患者随机分为2组,对照组30例予常规护理治疗,联合组30例在对照组基础上予膏摩配合耳穴埋针治疗,其中耳穴埋针选穴:胃、大肠、直肠、三焦、便秘点,按摩膏药物组成:玄参、麦冬、当归、陈皮、枳壳、大黄、生地黄、桃仁,进行腹部按摩和背部按摩。结果:联合组便秘发生率15.77%,低于对照组(46.34%,P<0.05)。

1.2.4 耳穴疗法联合护理 关漪等[24]将90例急性卒中后便秘患者随机分为2组,常规组45例患者单纯护理干预治疗,试验组45例在对照组基础上联合耳穴贴压治疗,取穴:大肠、直肠、三焦、脾、皮质下、小肠、肺。结果:试验组便秘发生率11.11%,低于常规组(35.56%,P<0.05)。宋玉凡等[25]将60例卒中后便秘患者按照随机数字表法分为2组,对照组30例予常规护理,观察组30例在常规护理的基础上增加卯时综合护理结合耳穴贴压,取穴:直肠下段、大肠、交感、三焦、肺、小肠。结果:观察组总有效率86.7%,对照组总有效率76.7%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。袁方[26]将82例卒中后气阴两虚型便秘患者随机分为2组,对照组41例采用常规治疗与护理,观察组采用情志护理与耳穴贴压治疗,取穴:大肠、胃、肝、脾、肺、肾。结果:观察组治疗后便秘评分量表评分低于对照组(P<0.05)。连家红等[27]将64例卒中后气阴两虚型便秘患者随机分为2组,对照组32例实施常规耳穴贴压治疗,选择便秘点、大肠、直肠、小肠、肺、三焦、内分泌、交感、皮质下、胃、脾等穴位,观察组32例在对照组基础上予情志护理。结果:观察组总有效率96.87%,对照组总有效率81.25%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。靳国民等[28]将76例卒中后气阴两虚型便秘患者随机分为2组,对照组38例予常规护理,治疗组38例在对照组基础上予情志护理、耳穴贴压治疗,耳穴取:脾、肾、胃、肝、大肠、肺等。结果:治疗组治疗后便秘评分量表评分改善优于对照组(P<0.05)。

1.2.5 耳穴疗法联合穴位注射 孙远征等[29]将90例卒中后便秘患者随机分为3组,A组30例予一般护理及传统排便法,B组30例在A组基础上予双侧足三里新斯的明穴位注射,C组30例在B组基础上结合耳穴贴压,选取直肠、大肠、肺、三焦、交感和便秘点。结果:3组有效率分别为43.33%、76.67%和83.33%,C组疗效明显优于A组及B组(P<0.05)。

2 耳穴疗法治疗卒中后便秘的作用机制

2.1 中医机制探讨 卒中后便秘病位主要在大肠,与脾胃、肺、肾、三焦密切相关,与经络循行也密切相关。而耳穴恰恰是人体五脏六腑、四肢和骨骼的生理和病理状态通过经络传递到耳朵上的“窗口”[30],从经脉的循行规律来看,六条阳经或直入耳中或分布于耳周,构成与耳的密切联系,六条阴经通过经别与阳经相汇,可以说十二经脉都直接或间接上达于耳,所以不论脏腑还是经络,均直接或间接与耳穴或耳有着密切的联系。故刺激耳穴可引起相应经脉的感传,通过脏腑经络的联系调整脏腑功能状态,通过对大肠、直肠下段、肺、胃、三焦、脾、肾等穴位的刺激,激发和调节病变的脏腑功能,促使脏腑气血调和,使得患者气机传导正常,胃肠得到充分濡养,胃肠蠕动得以恢复,从而改善便秘症状[31]。

应用耳穴疗法治疗卒中后便秘,符合中医思维“见微知著”,即人体各个脏腑、经络等的全部信息均可投射至耳部,反过来耳部也可以反映人体各个脏腑、经络等的全部信息[10,32],即人体各部分在耳廓上都有一定的代表区或反应点,当人体相应的部位出现问题时,刺激其在耳廓上的代表区或反应点就能起到调整相应脏腑的作用,从而达到治疗疾病的目的[33]。

2.2 西医机制探讨 依据西医理论,耳穴疗法治疗卒中后便秘的作用机制主要包括几个方面:①耳部穴位的长久且持续的刺激能够促进胃肠组织中胃泌素(GAS)和P物质(SP)等胃肠道激素的分泌,而GAS和SP均是胃肠兴奋性运动神经元的重要递质,能起到刺激胃肠道平滑肌运动的作用[34],故认为调节胃肠道激素分泌可能是耳穴疗法改善便秘症状的作用机制之一[35]。②有研究表明,耳穴疗法治疗卒中后便秘可能是通过兴奋副交感神经而促进胃肠道平滑肌收缩、加强胃肠蠕动、对血清中SP、血管活性肠肽(VIP)含量调节、重塑排便反射来实现的[30]。③有研究指出,刺激耳穴能调节迷走神经耳支及自主神经的功能,从而改善大脑皮层对排便生理的调控,进一步改善排便传导通路的功能状态,建立正常的生理调节机制。④相关研究表明,神经系统疾病患者的焦虑状态与便秘的肠活动有很大相关性[36],而有研究指出,耳穴疗法通过神经及经络的传导,一定程度上能缓解不良的心理情绪,改善自主神经功能紊乱[38],故认为耳穴疗法调节情绪的作用也是其治疗卒中后便秘的可能机制之一。

3 结语

耳穴疗法治疗卒中后便秘的效果显著,但经过总结发现,临床中大多采用耳穴疗法联合其他疗法共同发挥治疗作用,传统的药物疗法易造成依赖,且无法根治卒中后便秘,远期疗效欠佳。对比而言,耳穴疗法不仅操作简便、无痛苦、无副作用,而且远期疗效较好,故值得在临床中广泛应用。分析其作用机制,主要有调整脏腑和气血功能、调节胃肠道激素分泌、调节自主神经功能、调整大脑皮层功能和改善焦虑心理等方面。但目前临床文献样本量均相对较少,且绝大多数试验仍以量表为主进行评价,缺少对客观指标的观察,况且目前尚无关于耳穴疗法治疗卒中后便秘的比较统一和公认的诊疗指南,对于其作用机制的研究也缺乏动物实验的佐证材料,并且研究相对较少,因此,可信度有待临床试验、循证医学和动物实验的检验。今后,应追踪分析高质量文献,进一步挖掘、总结耳穴疗法治疗卒中后便秘的临床疗效以及作用机制。