朱盛国教授分期论治小儿过敏性咳嗽临床经验采撷※

冯意会 张新光△ 朱盛国

(1.上海中医药大学附属市中医医院儿科,上海 200071;2.上海中医药大学附属曙光医院儿科,上海 200021)

过敏性咳嗽又称为变应性咳嗽,首次由日本学者Fujimura 提出,属于慢性咳嗽病范围[1]。近年来,随着环境污染、气候改变,小儿过敏性咳嗽发病率逐年增高,《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》中开始明确将过敏性咳嗽与咳嗽变异型哮喘在诊断标准及治疗原则方面加以区别,将其分属两个不同疾病[2]。过敏性咳嗽临床表现为阵发性、刺激性干咳,白天或夜间均有咳嗽,伴有咽痒、喷嚏等不适,具有通气功能正常、无气道高反应性、诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞正常、糖皮质激素及抗组胺药治疗有效的特点,接触冷空气、油烟、灰尘、花粉等刺激物时容易诱发[3]。过敏性咳嗽易反复发作,迁延不愈,严重影响患儿的学习及生活,成为广大儿科医生关注的焦点。西医治疗过敏性咳嗽多采用糖皮质激素、抗组胺药物、白三烯类受体拮抗剂、Th2细胞因子抑制剂等治疗,但停药后复发率高,而中医治疗标本兼治,疗效突出,复发率低,具有一定优势[4]。

朱盛国,主任医师、教授,海派中医“徐氏儿科”第四代传人,曾担任全国中医药高等教育儿科分会常务理事、中华中医药学会儿科分会委员。朱盛国教授从事医疗、教学、科研工作近40载,中医理论造诣深厚,临床经验丰富,擅长运用中医药辨证论治小儿各种肺、脾系疾病,尤其擅长治疗小儿反复呼吸道感染、哮喘、慢性咳嗽、厌食、慢性胃炎等病。现将朱盛国教授治疗小儿过敏性咳嗽的临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍无过敏性咳嗽的相关记载,现代医家多将小儿过敏性咳嗽归为“风咳”“痉咳”“风嗽”“哮咳”等范畴。各医家认识也各有不同,小儿过敏性咳嗽的病因病机暂未形成统一的观点。朱盛国教授则根据自身多年临床经验认为,小儿过敏性咳嗽根据其不同阶段的发病特点可以分为急性期和缓解期论治。

1.1 急性期 急性期主要涉及脏腑为肺,病机多为风邪犯肺,肺失宣降,肺气上逆而咳。朱盛国教授认为,小儿过敏性咳嗽急性期呈突发性特点,与变应原接触即发,主要症状为刺激性咳嗽、少痰或无痰,与中医学风为阳邪,风性主动,风善行数变的性质和特点相似,故可归属于“风咳”的范畴。《素问·风论》言:“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”即是指出风邪致病极其广泛,为外邪致病之先导,或挟寒,或挟热,或挟燥。《素问·太阴阳明论》言:“伤于风者,上先受之。”肺为“华盖”,上通于喉,开窍于鼻,与外界相通,然风为阳邪,易袭阳位,其性开泄,最易侵袭肺卫。《医学入门》言:“风乘肺,咳则鼻塞声重,口干喉痒,语未竟而咳。”《沈氏尊生书》言:“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺。”《素问·咳论》言:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”气候突变,天气冷热失常,卫外功能失调,六淫之邪从口鼻或皮毛而入,侵袭肺系,肺失宣肃而为咳。鼻居头面中央,为阳中之阳,是清阳交会之处,易为风邪所伤,故而出现鼻痒、喷嚏。又肺开窍于鼻,喉接于气道,与肺相通,为肺之所属,是故鼻为风袭,易伤及咽喉,损及肺脏,致鼻咽不利,肺气上逆而咳。因此,发作期的病位在鼻、在咽,主要脏腑在肺,风邪犯肺、肺气失宣为其主要病机。

1.2 缓解期 缓解期以肺脾气虚为主,为本虚之证,主要涉及脏腑为肺、脾。朱盛国教授认为,小儿过敏性咳嗽常迁延不愈,咳嗽日久,耗伤正气,缓解期仍时有咳嗽,为本虚之证,以肺脾气虚为主。一方面,根据五行相生理论,肺属金,脾属土,脾为肺之母,肺为脾之子,肺、脾在生理与病理上密切相关。肺、脾生理相关,主要表现在共主宗气的生成,在水液代谢过程中相互为用,以及共同生成卫气抵御外邪[5]。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”从病理上讲,咳嗽日久,肺气损伤,子病犯母,传及脾胃;脾胃运化失司,母病及子,反之累及肺脏,两者相互影响,缓解期多可出现偶有咳嗽、纳差等症。《幼幼集成·咳嗽证治》言:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也;有痰无声谓之嗽,脾湿动也;有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”另一方面,脾胃为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽,小儿脾常虚,久病则脾胃必然受损,过敏性咳嗽缠绵难愈,必然伤及脾胃。患儿脾胃受损,气血生化乏源,津液输布失常,则生长发育障碍,机体抵抗力减退,更易于感邪,疾病反复发作,故有 “脾胃内伤,百病由生”之说。《灵枢·本神》亦言:“脾胃充盛,五脏安和;脾胃受损,五脏不安。”

2 分期论治

2.1 急性期 急性期治疗当以治肺、治鼻,以宣肺通窍为治则,以达利咽止咳目的。朱盛国教授认为,过敏性咳嗽急性期主要表现为咳嗽,但伴有不同程度的鼻部症状和咽部症状,如鼻塞流涕、鼻痒、清嗓等,临床治疗主张不可一味使用镇咳药物,当以治肺为主,宣肺通窍为治则,以达利咽止咳的目的。

2.1.1 重在宣肺 “徐氏儿科”治疗小儿呼吸系统疾病有极其丰富的经验,对于咳嗽及哮喘病临床治疗主张辨明寒热、注重开肺,即开豁气道、达邪外出之意[6]。咳嗽为临床常见病,无论小儿、成人均有外感内伤之分,而小儿咳嗽以外感咳嗽为多见,徐小圃先生主张以清肺化痰为第一要务,切忌过早使用肃肺止咳及寒凉收涩之品,恐其痰壅气道,邪不外达,风寒者当以散寒宣肺,风热者当以清肺宣肺,痰热者当以化痰宣肺[7]。朱盛国教授传承“徐氏儿科”思想,治疗小儿过敏性咳嗽急性期始终以宣肺为第一要义,常用金银花、辛夷、桔梗、射干、甘草、半夏、蝉蜕、黄芩、川芎等药物,疏风宣肺,通窍利咽,少用镇咳药物,考虑小儿脏腑娇嫩,以防肃降太过,损伤正气。若热证明显,常配伍麻黄、杏仁、石膏,有合用麻杏石甘汤之意,清肺泄热;若寒证明显,常与麻黄、生姜、细辛配伍,有合用小青龙汤之意,温肺化饮。

2.1.2 巧用麻黄 徐小圃先生应用开肺法尤为常用麻黄,以其功擅宣肺,故咳嗽、哮喘属肺气不宣者,麻黄在所必用[8]。《本草正义》言:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药,虽言解表,实为开肺,虽言散寒,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通。”朱盛国教授临床治疗过敏性咳嗽急性期,亦巧用麻黄,不仅根据咳嗽的严重程度临床辨证是否使用麻黄,以及使用麻黄的何种炮制品,还根据患儿的年龄合理使用麻黄的剂量。对于轻度咳嗽,鼻塞不明显,既往无喘息史者,一般不使用麻黄,因麻黄有增加心率、引起精神兴奋等中枢神经系统作用[9],小儿使用尤当注意。对于咳嗽明显,夜间咳嗽为主,或既往有喘息史者,常使用一定剂量的麻黄,若汗多者,常使用炙麻黄,并配伍麻黄根,敛肺止汗,有相须相成之效[10];若无汗者或平素不易出汗者,可适当使用生麻黄,其发散之力稍强,一般不久用,中病即止。除此之外,朱盛国教授对麻黄的用量非常谨慎,根据不同的年龄使用不同的剂量,临床使用1岁1 g,最大不超过9 g的用法用量,以防其升散剽悍之性损伤小儿娇脏。

2.2 缓解期 缓解期治疗以健脾益气、补肺固表为治则。

2.2.1 培土生金 朱盛国教授认为,小儿脏腑娇嫩,肺常虚、脾常虚,过敏性咳嗽日久,肺气虚损,子病及母,脾失健运,运化失司,聚湿生痰,成为反复咳嗽的宿根,故治疗当以健脾益气,以固其本,“正气存内,邪不可干”。脾土弱而不能生金,脾气虚则无以资肺,故用补益脾土的方法,调补中州,充实后天之本,使气血充实,从而使肺脏受益,此即培土生金之意[11]。《石室秘录》言:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金。”《医宗必读》言:“虽喘嗽不宁,但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而生金。”皆是培土生金思想的体现。朱盛国教授谨遵古法,临证灵活应用,脾健则肺气自生。

2.2.2 健脾助运 《脾胃论》有言“百病皆由脾胃衰而生也”,因此朱盛国教授认为健脾助运是防治疾病发生的重要思想。脾主化生气血,参与营养吸收。《素问·六节脏象论》言:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气。”脾健则受盛化物,吸收饮食水谷为精微,化生气血。脾者主卫,可调节免疫功能。《灵枢·营卫生会》言“营卫者,精气也”,营卫之气出于中焦,发挥防御作用,抗邪侵入。脾主运化,调控能量代谢。《素问·玉机真脏论》云:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”故脾气健运,内养五脏六腑,外养四肢百骸,维系人体后天健康[12]。正如《内经》所云“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,脾健则气血生化源源不断,生长发育蓬勃向上,肌肤腠理紧固,肌肉健壮,免疫功能提高,抗御病邪能力增强,减少疾病的发生和复发[13]。朱盛国教授临床常用六君子汤合玉屏风散加减,以补肺脾之气,肺气实、卫表固,则抗邪有力,脾气壮则气血生,运化正常。研究表明,六君子汤可以改善呼吸系统疾病患者的肺功能,缓解微炎症反应[14];玉屏风散具有免疫调节作用、抗炎作用、调节微生态环境作用,在儿科各系统疾病应用均有显著疗效[15]。

3 重视健康教育

临床治疗时,朱盛国教授非常重视过敏性咳嗽的预防宣散,从饮食调护、运动锻炼、中药足浴等方面与患儿及家属面对面充分交流,答疑解惑,尤为重视疾病健康教育工作。

3.1 强调避免接触过敏原 朱盛国教授认为,小儿过敏性咳嗽最主要的诱发因素是接触过敏原,如花粉、尘螨、动物毛、鱼虾食物等常见的易致过敏的刺激性物质,因此在治疗过程中应当注意诱发因素,采取适当的措施,戴口罩、常除螨、避免食用诱发过敏的食物等,家长应当小心防护,注意生活环境这一重要诱发因素,可有效减少疾病的发生和加重。

3.2 注重饮食调护 《小儿病源方论》言:“养子若要无病,在乎摄养调和。吃热、吃软、吃少,则不病; 吃冷、吃硬、吃多,则生病。”朱盛国教授认为,现代生活环境和饮食结构导致小儿多嗜食肥甘厚味、生冷辛辣,易于损伤脾胃,聚湿生痰,运化失司。因而临证多嘱托患儿及家属少食甜品、冰冷饮品、辛辣刺激食物,避免刺激咳嗽感受器诱发咳嗽,且告诫患儿及家属饮食规律,营养均衡,则阴平阳秘,精神乃治。

3.3 提倡足浴 足被称为人的“第二心脏”,足掌汇聚了人体一半的经脉,足为三阴经(肝、脾、肾)之始,三阳经(胃、胆、膀胱)之终,与五脏六腑密切相连。中药足浴有悠久的历史,可以改善人的血液循环,促进新陈代谢,增强抵抗力,缩短病程,减少并发症及预防疾病复发[16]。朱盛国教授认为,足浴有助于改善过敏性咳嗽患儿的睡眠质量,可以提高免疫力,且小儿中药足浴临床适宜推广和依从性好,故提倡日常生活中多进行足浴,即使用温水泡脚,同样可以起到改善血液循环、促进新陈代谢、增强免疫力、安神助眠的作用,其操作性极强,对于疾病的预防具有重要意义。

4 典型病例

曲某,女,6岁。2022年1月15日初诊。主诉:咳嗽个1月。刻诊:咳嗽,晨起为主,甚则呕吐,无痰,伴有鼻流清涕,时有鼻痒,无鼻塞,夜间无咳嗽,无喘息,纳差,大便干,2～3日一行,夜寐安,无汗出,舌尖红,苔薄黄,脉数。既往变应性鼻炎病史。查体:鼻黏膜稍充血,有黏性分泌物。咽稍红,扁桃体无肿大。西医诊断:过敏性咳嗽。中医诊断:咳嗽(风热犯肺证)。治则:宣肺通窍,清热利咽。处方:炙麻黄6 g,黄芩6 g,射干9 g,金银花9 g,蝉蜕6 g,桔梗6 g,川芎9 g,辛夷6 g,炙甘草6 g,姜半夏9 g,枳壳9 g。日1剂,水煎取汁200 mL,分早、晚2次温服,共7剂。2022年1月22日二诊,患儿咳嗽次数减少,咳嗽程度减轻,流涕减少,胃纳稍改善,大便较前改善,1～2日一行,舌尖红,苔薄黄,脉数。查体:鼻黏膜充血较前好转。咽稍红,扁桃体无肿大。初诊方去炙麻黄,继服7剂。2022年1月29日三诊,患儿咳嗽明显好转,基本不咳,偶有鼻流清涕,鼻痒时有,胃纳一般,大便1～2日一行,质正常,舌淡红,苔薄白,脉平。查体:鼻黏膜无充血,咽无红肿,扁桃体无肿大。患者病情有所缓解,此时辨证为肺脾气虚证。治则:健脾益气,补肺通窍。处方:党参9 g,白术9 g,茯苓9 g,半夏6 g,陈皮9 g,黄芪9 g,防风9 g。共7剂。2022年2月5日四诊,患儿基本不咳,偶有流涕,鼻痒减轻,胃纳改善,大便正常。继服上方巩固疗效,共7剂。

按:本例患儿既往有变应性鼻炎病史,且无鼻塞脓涕、发热、喘息、反酸等不适,故综合患儿症状及体征,可排除外感风寒所致咳嗽,故诊断为过敏性咳嗽,中医辨证为风热犯肺证。初诊时患儿以表证为主,咳嗽较重,无汗出,当以宣肺通窍。所用方中炙麻黄重在宣肺,黄芩清泄肺热,两者配伍,以黄芩寒凉之性制约麻黄之温热,使宣肺而不助热;桔梗、射干宣肺祛痰利咽;蝉蜕清宣肺气,解痉止咳;川芎活血行气,祛风止痛,辛温香燥,走而不守,既能行散上行可达颠顶,又可入血分下行可达血海,以达引药归经之效;金银花清热疏风,解表透邪;辛夷温通鼻窍,疏散风邪;枳壳理气宽中,行滞消胀;姜半夏温中化痰,降逆止呕;炙甘草调和诸药。二诊时咳嗽即减轻,中病即止,故去炙麻黄以防伤正。三诊时,患儿基本不咳,表证已去,进入缓解期阶段,中医诊断为肺脾气虚证,故治当调理肺脾。方中黄芪、党参健脾益气;白术、茯苓健脾渗湿,使黄芪、党参补而不滞;半夏燥湿化痰,降逆和胃;陈皮理气健脾,其行气之功亦有助于化痰,所谓“气顺则痰消”;防风祛风解表。诸药共奏健脾益气、补肺固表之效。

5 小结

综上所述,朱盛国教授认为,过敏性咳嗽应当分期论治,急性期以治肺、治鼻为主,不可一味镇咳,当宣肺通窍;缓解期以治脾为主,当益气健脾、补肺固表。急性期治标,缓解期治本,标本兼治,疗效显著。同时重视健康教育,注重生活调护,可采取足浴等简单可行的操作方法辅助治疗,提高免疫力,往往能起到事半功倍的效果,减少疾病复发。