显著角化过度型汗孔角化症伴皮肤淀粉样变1例

黄新绿,冉立伟

1 临床资料

患者男,42岁,臀部、生殖器及下肢皮疹渐增多伴痒20余年。患者20余年前无明显诱因于臀部、阴囊、阴茎及下肢出现皮疹,伴明显瘙痒,逐渐增多,曾就诊于多家医院,按照湿疹或神经性皮炎等治疗(具体不详),无明显疗效,为进一步诊疗故来本院。患者既往体健,否认遗传疾病病史,否认家族中有类似患者。病程中,患者一般情况可,精神、睡眠、食欲可。体检:一般情况良好,系统检查未见明显异常。皮肤科情况:臀部、阴囊、阴茎、阴阜、下肢可见多发红褐色、灰白色、褐色丘疹、斑块,多呈疣状,周围可有堤状隆起,边缘角化过度(图1)。实验室及辅助检查:血尿粪常规正常;肝肾功正常;感染四项:梅毒螺旋体抗体、丙型肝炎抗体、艾滋病病毒抗体、乙型肝炎表面抗原均(-);心电图:正常;胸部正侧位片:未见异常;腹部B超:肝胆胰脾肾未见明显异常。臀部和阴囊皮损行组织病理示:表皮角化过度,可见多个角化不全柱,其下方颗粒层变薄或消失,局部角质形成细胞胞浆空泡化,散在角化不良细胞,棘层肥厚,皮突延长;真皮乳头有较多嗜酸性团块样物质沉积,真皮浅层少量淋巴组织细胞为主的炎症细胞浸润,并伴有少量噬黑素细胞(图2)。Polymer酶标二抗法免疫组织化学染色示:真皮乳头嗜酸性团块状物质CK5/6阳性(图3)。刚果红染色示:真皮乳头团块样物质呈黄红色(图4)。诊断:显著角化过度型汗孔角化症(hyperkeratotic variant of porokeratosis mibelli)伴皮肤淀粉样变。患者因个人原因拒绝进一步治疗。

图1a～1b 臀部及小腿皮损

HE×40;HE×100;HE×100

图3 免疫组织化学染色:CK5/6阳性 (Polymer酶标二抗法×100);图4 刚果红染色 (×100)

2 讨论

汗孔角化症(porokeratosis,PK)是一组遗传性角化异常性皮肤病,多数表现为常染色体显性遗传,但也有部分为散发病例;现认为它是由于表皮细胞不正常的克隆增生引起,这些增生可受某些刺激而激发,尤其是免疫抑制剂,其他如紫外线、感染、外伤、肾移植、电子束辐射、光化学疗法及慢性皮肤损伤等均可诱发或加剧皮损[1]。

汗孔角化症临床表现多种多样,临床上汗孔角化症可分为8型,即斑块型汗孔角化症(porokeratosis of mibelli,PM)、浅表播散型(disseminated superficial porokeratosis,DSP)、单侧线状型、播散性浅表性光线型、显著角化过度型、炎症角化型、掌跖泛发性型和点状汗孔角化症,其中显著角化过度型临床上较少见[2]。显著角化过度型的皮损多见于臀部和双下肢的摩擦部位,中心区增厚及边缘角化过度明显,边缘的堤状隆起不明显,而经典的斑块型汗孔角化症则通常表现为皮损边缘呈堤状、有沟槽的角质性隆起,中央轻度萎缩。

曾有一些汗孔角化症伴淀粉样变(amyloidosis)的报道,皮肤淀粉样变是指一种呈特殊反应、均匀无结构的淀粉样蛋白沉积于皮肤所致的一种代谢障碍性疾病[3]。汗孔角化症与皮肤淀粉样变之间的关系目前尚不明确,且该现象一般发生于浅表播散型患者[4],国内目前尚无显著角化过度型汗孔角化症伴淀粉样变的报道,经Pubmed检索国外有2例显著角化过度型汗孔角化症伴淀粉样变的报道,1例为81岁老年女性,10岁时出现骶尾部紫红色斑块,后逐渐扩展至左下肢,其哥哥和侄子有该类型汗孔角化症[5]。另1例为66岁男性,下肢、左足趾和臀部疣状斑块多年,无家族史,根据针对角蛋白抗体的免疫组织化学结果,该作者认为淀粉样变可能继发于表皮病变[6]。本例患者为显著角化过度型汗孔角化症,既往多年被误诊为皮炎湿疹类皮肤病,反复糖皮质激素治疗效果不佳,且瘙痒明显,经常搔抓。笔者推测该患者皮肤淀粉样变可能与其反复搔抓有关,另外,汗孔角化症引发的角质形成细胞的凋亡及坏死也可能引发皮肤淀粉样改变。有学者曾提出,淀粉样变可能由坏死的角质形成细胞导致[7],Carlesimo等[4]提出坏死的角质形成细胞(胶样小体)可能经过真皮的巨噬细胞和成纤维细胞转变成淀粉样物质。但汗孔角化症合并淀粉样变的原因仍有待进一步研究。

汗孔角化症根据临床表现,一般不难诊断,组织病理学表现具有一定的诊断价值,最具有特征性的组织学改变为“鸡眼样板”,其为角化不全柱充满在反折的表皮中。不同临床类型的汗孔角化症的组织学改变的基本特点相同,在程度上有区别。显著角化过度型汗孔角化症易被误诊为疣状痣或慢性单纯性苔藓,本例患者曾多年被误诊为慢性单纯性苔藓。通过临床表现及组织病理改变可鉴别:疣状痣通常表现为淡黄色至棕黑色疣状损害,多呈乳头状隆起,排列成带状或片状,病理改变主要为角化过度、乳头瘤样增生以及棘层肥厚;慢性单纯性苔藓好发于颈部、四肢伸侧、腰骶部等,呈扁平多角形丘疹伴苔藓样变,组织病理表现为表皮角化过度,棘层肥厚,表皮突增宽并延长,真皮乳头延长,乳头内可见粗厚红染的胶原纤维。另外,本例患者免疫组织化学染色示真皮乳头嗜酸性团块状物质CK5/6(基底细胞角蛋白)阳性,也印证了汗孔角化症为角蛋白来源,并提示CK5/6可能作为汗孔角化症的辅助诊断指标,这在既往文献中少有报道。

汗孔角化症的治疗方法种类较多,治疗效果差异较大,且均不能防止复发,目前本病在治疗方面仍缺乏大样本循证医学研究。对大多患者而言,都需避免日光照射、局部应用保湿剂;外用药物包括水杨酸、维A酸、5-氟尿嘧啶、维生素D3衍生物等;系统药物常用维A酸类药物;其他治疗包括光动力疗法、液氮冷冻、CO2激光、585 nm脉冲染料激光、刮除术、磨削术等[8]。显著角化过度型汗孔角化症一般推荐系统维A酸类药物、结合局部保湿和外用药治疗,本例患者既往反复外用糖皮质激素类治疗效果不佳,也证实了一般不推荐汗孔角化症患者长期反复外用糖皮质激素治疗,但患者拒绝了进一步治疗。