司库奇尤单抗治疗妊娠期重度斑块状银屑病1例

张忠玉,贺琦,刁庆春,蒋文君,胡倩,卓佳,陶晓,张斌

1 临床资料

患者女,26岁,头皮、躯干及四肢反复鳞屑性红斑、丘疹、斑块8年,曾于多家医院就诊均诊断为寻常性银屑病。患者既往服用阿维A胶囊、甲氨蝶呤片、传统中药等,局部外用糖皮质激素软膏、保湿润肤剂、卡泊三醇软膏等,以及NB-UVB照射治疗,病情反复发作并进行性加重,遂于本科门诊就诊。一般查体:体温36.5 ℃,脉搏76次/min,呼吸18次/min,血压122/76 mmHg,BMI 25.63(体重64 kg,身高158 cm)。系统查体:发育正常,心肺腹查体未见异常,关节无红肿、畸形。皮肤科情况:全身泛发大小不等鳞屑性红斑、斑块,部分融合成片,上覆银白色鳞屑,奥氏征阳性。BSA 80%,PASI评分38.9分,DLQI评分20分(图1a)。诊断:重度斑块状银屑病。完善生物制剂用药前常规检查,血尿常规、肝肾功、乙肝五项、胸部CT、结核菌素试验、结核感染T细胞检测等均未见异常。充分知情同意后,予司库奇尤单抗治疗,用药方案如下:300 mg/次,分别于第0、1、2、3、4周皮下注射1次,以后每4周皮下注射1次。用药4周后,患者全身红斑、斑块、鳞屑完全消退,PASI评分0分,DLQI评分0分。规律用药,在第8次皮下注射司库奇尤单抗后16 d,患者发现意外妊娠,孕3周。此时,患者累积应用司库奇尤单抗18周,病情控制可,全身无皮损(图1b),随即终止司库奇尤单抗治疗。患者孕24周,银屑病复发,全身泛发大片鳞屑性红斑、斑块,BSA 60%,PASI评分18.1分,DLQI评分20分,严重影响母体生活质量及妊娠。产科监测胎儿状况,符合胎儿发育正常标准。患者及家属坚持继续妊娠并主动要求恢复司库奇尤单抗治疗。本科组织专家会诊,分析患者长期用药史及当前疾病严重程度,告知用药后可能出现的风险,患者及家属表示理解并签署知情同意书。治疗方案:司库奇尤单抗皮下注射,300 mg/4周,联合外用丁酸氢化可的松。累积用药16周,躯干四肢红斑、斑块明显好转(图1c～1d),PASI评分0.8分,DLQI评分3分。患者孕40周,顺利产下1名健康女婴,在分娩前后1个月自主选择暂停注射司库奇尤单抗。产后2个月,双下肢新发鳞屑性红斑、丘疹,外用激素软膏和保湿润肤剂无好转,再次进行皮下注射司库奇尤单抗治疗,300 mg/4周。因个人原因患者并未规律注射司库奇尤单抗,仍在长期随访中。婴儿常规儿保检查,符合婴儿发育标准,并按照国家规定的疫苗接种时间进行疫苗接种,婴儿自出生至6个月大均为全母乳喂养,仍在长期随访中。

图1 司库奇尤单抗治疗前后患者皮损表现

Fig.1 Patient′s skin lesions before and after treatment with secukinumab

2 讨论

银屑病是各种原因导致的免疫功能异常介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病,好发于青壮年[1],女性患者常与生育期重叠[2]。备孕及妊娠期间,各国指南均建议停用所有系统治疗药物,尤其是常见致畸药物。回顾各国银屑病治疗指南共识,妊娠期患者局部应用保湿剂和润肤剂是最安全的一线用药,UVB照射治疗是相对安全的二线治疗[3-4]。糖皮质激素、环孢素为C类孕妇用药,生物制剂为B类孕妇用药[3]。然而,对于病情严重的患者,停止常规治疗难以达到理想治疗效果[5]。基于伦理原因,妊娠期银屑病系统用药尚无前瞻性的随机对照试验,缺乏大样本临床治疗数据[4]。

随着生物制剂的广泛应用,越来越多的患者选择不同的生物制剂治疗银屑病,其有效性及安全性在银屑病治疗中显现出明显优势。女性患者用药过程中发生意外妊娠几率也逐渐增多,生物制剂被作为妊娠期斑块状银屑病的三线治疗。目前文献报告的临床观察中并没有发现应用生物制剂会导致出生缺陷或流产率增高[6]。司库奇尤单抗是一种全人源化单克隆抗IL-17A细胞因子IgG1抗体,在FDA的妊娠期安全性评级为B级。目前全球妊娠期银屑病患者应用司库奇尤单抗治疗的相关数据有限,动物研究并未显示本品对妊娠、胚胎/胎儿发育、分娩或产后发育存在直接或间接的有害影响。来自诺华全球安全数据库显示,目前已获得数据当中尚无证据表明司库奇尤单抗会增加不良妊娠结局的发生率,增加了妊娠期使用司库奇尤单抗安全性证据[7]。

本例患者治疗过程也提示,对于妊娠期病情严重的银屑病,在权衡获益和风险,并在患者充分知情同意的情况下,选择应用司库奇尤单抗治疗,应用过程中应严密监测胎儿健康状态,以获得良好的妊娠结局。但其长期安全性仍需进一步观察及数据支持。