幼年黄色肉芽肿伴发多发性咖啡斑5例临床及遗传学分析

吴红巾,杨潇,宋闯,王申,杨苏,李敏,骆丹

幼年黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma,JXG)是一种非朗格汉斯细胞组织细胞增多症[1],临床表现为可自愈的黄色丘疹或斑块,多为单发皮损,少部分可累及全身多器官,或伴发其他疾病。既往研究报告1型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type1,NF1)患者可出现JXG表现,但未进一步评估其基因突变特征,本研究回顾性收集本科就诊的5例幼年黄色肉芽肿伴发多发性咖啡斑患儿资料,分析其临床表型和基因突变情况。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集本科2018年12月—2022年12月诊治的5例JXG伴发多发性咖啡斑患儿资料并随访1～3年,包括全面体格检查、皮肤科查体、实验室检查、头颅核磁共振(MRI)、心脏及腹部及盆腔超声、眼科检查,以及外周血基因检测结果。所有患儿均由其监护人签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1实验室与影像学检查 采集患儿的血液进行血常规、生化功能检查;进行头颅核磁共振,心脏、腹部及盆腔超声检查;眼科进行眼底镜检查。

1.2.2外周血基因检测与分析 采集患儿及父母外周静脉血送至北京迈基诺医学检验所行Panel靶向测序或全外显子基因检测,并采用Sanger测序对可疑变异进行家系验证。本院儿科重点遗传代谢实验室对数据进行分析。

2 结果

2.1一般资料 5例患儿男2例,女3例,基因检测年龄中位数为13个月,幼年黄色肉芽肿发病年龄(A/O)中位数为8个月,最小1个月龄,最大10岁,其中4例<1岁。平均咖啡斑发病年龄(A/O)2.4个月,4例出生后不久即发现,1例出生后8个月发现。5例发现腋窝和/或腹股沟雀斑,4例平均2岁发病,1例发病年龄不详。1例(患者1)有家族史,患儿母亲有多发性咖啡斑、腋窝腹股沟雀斑和神经纤维瘤;余4例否认家族史。5例家庭均无近亲婚配史,5例患儿均无癫痫史。见表1。

表1 5例幼年黄色肉芽肿伴发多发性咖啡斑的临床表型

2.2皮损检查 4例(患者1,2,3,4)为多发,1例(患者5)为单发。4例(患者1,2,3,4)皮损分部于头面部,3例(患者1,2,3)分部于躯干,2例(患者2,5)分部于上肢。1例(患者3)累及眼部。随访1～3年后,1例(患者4)头面部皮损已消退,3例(患者1,2,3)皮损颜色较前变淡、皮损范围较前缩小,1例(患者5)无变化,1例(患者2)可见新发皮损。5例就诊时均可见全身多发咖啡斑,其中1例见腋窝、腹股沟雀斑;随访1～3年后均出现腋窝和/或腹股沟雀斑。见表1,图1～5。

图1 患者2躯干多发咖啡斑,背部大片蒙古斑,咖啡斑与蒙古斑重叠部位见白晕;背部中央见一消退期JXG,呈淡黄色表面萎缩的丘疹;图2 患者3头皮JXG初次就诊图片;图3 患者3头皮JXG随访8个月后图片;图4 结膜半月襞JXG;图5 患者2左上肢新发JXG,呈黄色表面光滑的丘疹

2.3系统检查 2例(患者2,3)眼距宽,1例(患者3)先天性斜视,同时结膜半月襞伴发黄色肉芽肿。1例(患者3)生长曲线低于正常标准。2例(患者1,3)语言认知发育略低。5例患儿血常规、生化功能未见明显异常,5例患儿心脏、肝胆胰脾系统彩超检查未见异常,3例盆腔系统彩超未见异常。1例(患者1)肾盂分离,1例(患者2)鞘膜积液,2例随访后均改善。5例头颅核磁共振(MRI)检查结果显示:患者1左侧颞底部脑外间隙稍增宽;余4例患者可见T2加权像上局灶性高信号区域,也称为不明亮点(unidentified bright objects,UBOs)。这是否有影响还需要进一步随访观察。5例患者自幼均无癫痫等临床表现。见表1。

2.4基因检测 通过Panel靶向测序或全外显子测序(WES)以及Sanger测序验证发现,5例患儿均测出NF1基因突变,1例来源于母亲,4例自发突变。5例突变类型分别为:2例移码突变,患者1为c.1541_1542delAG杂合突变,导致氨基酸发生移码突变(p.Q514Rfs*43),即第514个氨基酸谷氨酰胺变成精氨酸,再编码43个氨基酸终止编码,引起翻译提前终止;患者5为c.4910_4911delTT杂合突变,导致氨基酸发生移码突变(p.F1637Sfs*3),即第1 637个氨基酸苯丙氨酸变成丝氨酸,再编码3个氨基酸终止编码,引起翻译提前终止。1例剪接突变,患者2为c.480-1G>C杂合突变,导致氨基酸发生剪接突变(splicing)。1例无义突变,患者3为c.2398G>T杂合突变,导致第 800 号氨基酸谷氨酸变为终止子(p.Glu800Ter)。1例错义突变,患者4为c.1466A>G杂合突变,导致第 489 号氨基酸由酪氨酸变为半胱氨酸(p.Y489C)。根据美国医学遗传学与基因组学会(ACMG)致病性分析,5例均为致病性突变。见表2,图6。

c.1541_1542delAG(p.Q514Rfs*43),the mother had a heterozygous mutation at this locus,no mutation was detected in the father;c.480-1G>C(splicing),no mutation was detected in the father and mother;c.2398G>T(p.Glu800Ter),no mutation was detected in the father and mother;c.1466A>G(p.Y489C),no mutation was detected in the father and mother;c.4910_4911delTT(p.F1637Sfs*3),no mutation was detected in the father and mother

表2 5例幼年黄色肉芽肿伴发多发性咖啡斑的基因分析

3 讨论

幼年黄色肉芽肿(JXG)在普通人群中发病率较低,系统累及患者更加少见。目前JXG发病机制还不明确,与JXG发生相关的突变基因包括BRAFV600E、NF1、MAP2K、PIK3CD等,这些基因大部分都参与编码MAPK/ERK信号通路相关蛋白。Xu等[2]首次回顾性分析了中国儿童JXG的分子特征,在456例JXG患儿中系统型23例,其中12例(52.2%)存在基因突变,8例(34.8%)存在ALK易位,4例(17.4%)存在BRAFV600E突变。此次研究中未提及NF1基因突变相关的内容。既往多个报道中发现,NF1患者人群中可同时出现JXG表现。2022年Miraglia等[3]报告580例NF1患者中39例(3.1%)患有JXG。2012年Sbidian等[4]在一项对357例NF1儿童的研究中发现14例(3.9%)患儿有JXG,同时考虑JXG与内部神经纤维瘤比如丛状神经纤维瘤等发生有相关性。2013年Marque等[5]报告59例NF1患儿中有5例(8.5%)出现JXG。2014年Fenot等[6]报告在40例NF1儿童中有15例(37.5%)发现JXG。2014年Ferrari等[7]报告72例NF1患者中共有7例(9.7%)出现JXG,其中2岁以内的NF1婴幼儿出现JXG共6例,占比达30%。但是以上研究中均未提及相关的基因突变特点,遂本研究对JXG伴发多发性咖啡斑患儿进行基因检测,分析其基因突变特点。

5例患儿基因检测均发现NF1基因突变,结合临床症状与基因检测结果目前均诊断为1型神经纤维瘤病[4]。1型神经纤维瘤病是一种罕见的常染色体显性遗传病,发病率约为1∶(2 500～3 000)[8]。NF1由编码神经纤维蛋白的肿瘤抑制基因NF1(17q11.2)的失活决定,在大约50%患者中NF1基因突变是自发突变引起的[8]。NF1基因突变类型多样,目前研究仍未发现基因型与临床表型间的联系。在本次研究中5例患儿NF1基因突变有4例(80.00%)为自发突变,1例来源自母亲,2例(40.00%)为移码突变,其他包括剪接突变、无义突变、错义突变,涉及的外显子均不同。5例根据ACMG致病性分析均为致病性变异。根据目前的结果发现移码突变占比较高,可以自发也可以来自遗传,其次此类患者NF1基因突变常为致病性突变,但由于本次研究病例较少,还需要更多的病例明确基因突变与临床表现的关联性。

在本次研究中,5例患儿JXG主要是多发皮损,头皮是好发部位,其次面部、躯干也是好发部位。随访1～3年均可见JXG皮损有自行消退趋势,1例仍见新发皮损。新发皮损考虑与患儿年龄低有关系。同时该患者的JXG发生过程表现为头面部至躯干再至四肢。另外本次研究有1例患儿JXG累及眼睛,同时有先天性斜视,这是否与NF1相关仍需要进一步研究。本次研究中4例头颅MRI可见不明亮点,但目前无癫痫等神经系统异常临床症状,这些信号影是否会导致病变,需要进一步随访观察。既往有报告NF1伴发JXG可增加JMML发生风险[9],但后续的研究未证实三者间的联系[10]。同时有报道提示,JXG与内部神经纤维瘤有相关性,内部神经纤维瘤可转化为恶性周围神经鞘膜瘤[4]。NF1基因是一种抑癌基因,当出现异常时可导致多种恶性肿瘤[8],而JXG大部分是良性为主,有自行消退趋势,当事件同时发生时还需要进一步探索是NF1导致了JXG和恶性肿瘤共同发生,还是JXG参与恶性肿瘤的发生。

本次研究结果仍有一定局限性,一方面病例数较少,其次随访时间较短,还很难预测幼年黄色肉芽肿与NF1病情严重程度以及与NF1基因突变的相关性。在本次研究中5例患儿中4例(80.00%)患儿JXG发病年龄低于1岁,即在NF1疾病早期已出现JXG。遂笔者认为,当婴幼儿出现幼年黄色肉芽肿伴发多发性咖啡斑时,可以帮助临床医生早期预测NF1可能。随着更多临床病例的发现与随访,后期在一定程度上还可以帮助医生判断NF1患者病情程度以及与基因突变的关联性。NF1基因突变可能涉及全身的所有器官系统,比如有眼科、肌肉骨骼、心血管、胃肠道、自身免疫、内分泌、中枢和外周神经系统以及认知功能改变等等,仍需要多学科共同监测[11]。