规范驱梅后无症状神经梅毒患者脑脊液超敏C反应蛋白、降钙素原检测

张明海

有研究表明,梅毒患者神经梅毒发病率为6.25%[1]。由于地方文化和患者认识程度不同,我国的梅毒患者在诊断初期,不论病程长短均很少同意行腰穿检查,多数是驱梅后期随访至少1年,梅毒血清滴度下降不明显或不降反升才接受腰穿检查排除神经梅毒,因此这类患者神经梅毒发生率可能更高。我国神经梅毒诊断或确诊需有脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)梅毒血清试验阳性及CSF炎性证据。目前诊断梅毒所采用的血清检测方法包括快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin ring card test, RPR)及梅毒螺旋体抗体颗粒凝集试验 (treponema pallidum particle agglutination,TPPA),而诊断神经梅毒采用CSF-RPR及CSF-TPPA。TPPA检测的抗体较易透过血脑屏障,并且目前只能定性不能定量,因此其在神经梅毒判定上受到局限。CSF-RPR与脑脊液性病研究实验室实验(CSF-venereal disease research laboratory,CSF-VDRL)等效,然而RPR与VDRL用于CSF检验灵敏度均不高,神经梅毒患者均仅30%～70%为阳性,因此CSF-RPR或CSF-VDRL阴性仍然不能排除神经梅毒[2]。CSF炎症指标主要包括脑脊液白细胞(CSF-white blood cells,CSF-WBC)计数和脑脊液蛋白(CSF-protein,CSF-Pr)定量。最近有血清IL-26[3]及CSF-CXCL13等[1,4]用于神经梅毒的诊断指标的研究,其中通过血清IL-26判定是否患有神经梅毒,应属于间接指标;而CSF-CXCL13试剂尚未市场化,还未推广应用。

血清超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)临床上普遍用于细菌、病毒、支原体引起的炎症指标的判定[5-8],该试剂市场资源丰富。最近也有研究表明,活动性梅毒患者hs-CRP、降钙素原升高,并且过高的CRP可预测驱梅后吉海反应的发生[9-11]。研究表明,CSF-hs-CRP及CSF-PCT可用于各种脑膜炎的诊断[12],但还未探讨用于神经梅毒患者的CSF炎症判定。本研究旨在通过检测梅毒患者CSF-hs-CRP、CSF-PCT水平为判定神经梅毒CSF存在炎症提供证据支持,探讨CSF-hs-CRP、CSF-PCT在诊断神经梅毒方面的价值。

1 资料和方法

1.1诊断标准与排除条件 诊断条件包括:①CSF-TPPA;②CSF-RPR;③CSF-WBC计数>5×106/L;④CSF-Pr浓度>0.45 g/L。满足以上条件①加②～④条中任意一条可诊断为神经梅毒,反之为非神经梅毒(即CSF-TPPA阴性或仅CSF-TPPA阳性,其他条件为阴性)[13]。排除条件[10]:①伴有其他急性感染性疾病者;②合并心﹑脑血管及肝肾功能不全者;③肿瘤患者。

1.2方法 选取2019 年3月—2023 年3月在安徽医科大学附属巢湖医院诊断为早期梅毒,经过常规规范苄星青霉素驱梅治疗,随访1年血清RPR仍然阳性或不降反升,并接受腰椎穿刺检查的患者。患者知情同意,完善相关检查,包括血常规、大生化(肝肾功能、血糖、血脂)、乙丙肝、梅毒两项(RPR、TPPA)及HIV抗体。心电图及头颅MRI均无明显异常。CSF-Pr定量[参考值:(0.08～0.43)g/L]、CSF-WBC计数(参考值:<5×106/L)、CSF-RPR(参考值:阴性)、CSF-TPPA(参考值:阴性)检查由本院检验科完成。hs-CRP检测试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司、PCT检测试剂盒购自深圳优迪生物技术有限公司,严格按说明书操作,采用免疫比浊法检测,检测其在CSF中浓度。

1.3一般资料 共收集55例,其中神经梅毒26例,非神经梅毒29例。神经梅毒组与非神经梅毒组比较,在性别[男/女(18/8vs.22/7)]、年龄[(47.50±8.40)岁vs.(50.90±7.58)岁]、病程[(16.77±2.63)月vs.(16.16±3.74)月]、1/血清RPR(6.29vs.7.27)方面差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1神经梅毒CSF检测结果神经梅毒组患者的CSF-RPR、CSF-WBC、CSF-Pr中CSF-RPR阳性率为61.54%,CSF-WBC异常率38.46%,CSF-Pr异常率为30.77%,其中CSF-(RPR+WBC)和CSF-(RPR+Pr)异常率均为11.54%,CSF-(WBC+Pr)异常率为7.69%,见表2。

2.2两组间比较 神经梅毒与非神经梅毒组患者相比,CSF-WBC计数[(5.26±2.75)×106Lvs.(3.21±1.05)×106/L]、CSF-Pr水平[(0.42±0.44)g/Lvs.(0.37±0.44)g/L]、CSF-hs-CRP水平[(9.73±4.22)mg/Lvs.(0.97±0.78)mg/L]、CSF-PCT水平[(3.58±1.44)ng/mLvs.(0.61±0.43)ng/mL]均显著高于非神经梅毒组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 两组CSF检查结果比较

2.3相关分析 CSF-hs-CRP与CSF-PCT、CSF-WBC、CSF-Pr相关系数分别为0.220、0.018、0.092(P>0.05);CSF-PCT与CSF-WBC、CSF-Pr相关系数分别为0.133、0.039(均P>0.05),散点图见图1。

图1 CSF-hs-CRP、CSF-PCT与CSF-WBC、CSF-Pr线性相关散点图

2.4诊断价值评估(以指南为金标准[13]) CSF-hs-CRP和CSF-PCT曲线下面积(AUC)分别为0.872和0.841,见图2。 CSF-hs-CRP和CSF-PCT灵敏度及特异度分别为0.885、0.828和0.731、0.897,诊断界点分别为1.880 mg/L及1.115 ng/mL(取灵敏度和特异度之和最大对应的hs-CRP或PCT值为诊断界点[14])。平行诊断敏感度和特异度分别为0.969和0.685,系列诊断灵敏度和特异度为0.647和0.982,见表4。

图2 CSF-hs-CRP及CSF-PCT的ROC曲线与参考线

表4 灵敏度和特异度比较

3 讨论

神经梅毒可发生在机体被梅毒螺旋体感染后的任何时间,梅毒螺旋体可在接种后数小时至数天内扩散至中枢神经系统,在感染后12～18个月左右脑脊液异常进入高峰期,该期行CSF检查阳性率也最高[15]。少部分晚期梅毒患者血清RPR也可表现为阴性,CSF-RPR也不例外,笔者认为CSF检查应不迟于感染后18个月。近年来各医院神经梅毒排查呈减少趋势,可能原因包括:CSF的获取唯一途径是腰穿,是一种需住院的有创检查;患者对神经梅毒认识不足,往往要求反复治疗,也不一定接受腰椎穿刺检查;患者诊断神经梅毒后治疗时间较长,会影响住院患者平均住院日的考核指标;神经梅毒的治疗需使用大剂量青霉素,并且每4 h 1次,会导致住院患者抗生素使用强度超过考核指标。一方面患者意识不够;另一方面对科室考核指标造成不利影响,给神经梅毒排查和治疗带来很大困难。

目前神经梅毒诊断主要依赖脑脊液检查,包括CSF-WBC、CSF-Pr、CSF-TPPA、CSF-RPR或RPR-VDRL。目前最具诊断意义的脑脊液血清学检查为CSF-RPR、RPR-VDRL,因VDRL操作繁琐、需现场现配,临床未得到广泛推广,但CSF-RPR或RPR-VDRL阴性仍然不能排除神经梅毒。研究表明,CSF-RPR与 CSF-VDRL敏感度均有限,甚至在活动性的神经梅毒中两者亦可呈阴性,易造成临床漏诊[2]。本研究26例神经梅毒患者仅61.54%CSF-RPR阳性,与其他研究基本一致[16-17]。根据2018年标准,约有70%的疑似神经梅毒患者没有得到适当的治疗[17]。本研究提示,CSF-WBC、CSF-Pr异常率低于CSF-RPR阳性率,作为CSF-RPR阴性情况下诊断神经梅毒的补充条件,同一患者未见三者均异常情况,提示它们的灵敏度存在一定差异,因此在排查神经梅毒方面仍然有很长的路要走。

本研究表明,神经梅毒组患者CSF-WBC计数及CSF-Pr、CSF-hs-CRP、CSF-PCT定量均显著高于非神经梅毒组(均P<0.05),但CSF-hs-CRP、CSF-PCT定量分别与CSF-WBC计数、CSF-Pr定量均无相关性(P>0.05),间接提示它们可能是相互独立或不同激活途径的炎症指标。以目前神经梅毒诊断标准[13]为金标准,本研究结果提示,CSF-hs-CRP和CSF-PCT ROC曲线下面积分别为0.872和0.841,提示有一定的诊断价值,与在脑膜炎方面的某些研究接近[18]。研究的疾病不同、诊断需求和疾病的筛选条件不同,各研究划定的界值可能有所不同。另外,不同的诊断方法也会影响敏感度和特异度,如:采用平行诊断即只要其中一个阳性便诊断神经梅毒时,敏感度和特异度分别为96.90%和68.50%;采用系列诊断即CSF-hs-CRP和CSF-PCT两者均为阳才诊断为神经梅毒时,灵敏度和特异度为64.70%和98.20%。因此笔者认为,采用平行诊断灵敏度较为满意,在特异度上他们虽然不高,但他们已建立在目前诊断标准中CSF-TPPA阳性基础上,因此仍然具有一定的诊断价值。

本研究的不足之处:本研究中CSF-hs-CRP和CSF-PCT敏感度和特异度均是建立在CSF-TPPA阳性的基础上,无CSF-TPPA作为先决条件其敏感度和特异度均失去评价的意义;本研究与其他研究一样,未对CSF-RPR进行线性回归分析[19-20],主要是CSF-RPR数值是倍数关系,部分神经梅毒患者CSF-RPR为阴性,无法通过对数转换使其符合正态分布;在收集资料过程中,仍然有大部分梅毒血清阳性的患者对神经梅毒缺乏了解,拒绝CSF检查,接受CSF检查的往往是患者滴度下降不明显或升高的患者,因此导致研究中神经梅毒发生率可能偏高,但这并不能等同于神经梅毒的实际发病率。

总之,神经梅毒早期检测仍然是一个临床挑战,迫切需要寻找更敏感的检测指标,并且仍需很长的路要走。本研究结果提示,采用CSF-hs-CRP和CSF-PCT平行诊断神经梅毒的敏感性均令人满意,在一定程度上可避免漏诊,是神经梅毒患者CSF存在炎症的证据补充,但需强调的是其敏感度和特异度必须建立在CSF-TPPA阳性的基础上才有临床意义。