前置胎盘合并子宫后壁粘连的MRI诊断与评估

林培培 张 勤 印洪刚

妊娠28 周后，胎盘边缘毗邻或覆盖宫颈内口可诊断为前置胎盘，其主要危害是易导致妊娠晚期、分娩期间大出血从而危及母婴生命安全［1］。子宫后壁粘连（posterior extrauterine adhesion， PEUA）是指子宫后壁与肠管、子宫附件或腹膜间存在异常连接的纤维粘连带［2］。随着剖宫产率的上升、产妇年龄的增加和辅助生殖技术的发展，前置胎盘合并PEUA 的发病率逐年攀升。前置胎盘患者多采用剖宫产术分娩，子宫压缩缝合术作为基础止血手段，需对子宫周围组织进行分离，将子宫拉出腹、盆腔外。若前置胎盘合并PEUA，使剖宫产时子宫难以外露，在分离粘连的过程中将增加对邻近肠管、卵巢等损伤的危险性，延长手术时间、增加失血量和手术并发症［3-4］。因此，术前评估前置胎盘合并PEUA 具有重要的临床价值。虽然超声是前置胎盘的首选检查方法，然而MRI 能多方位成像、软组织分辨率高，不受孕妇体型和胎儿体位的影响，能清楚显示子宫后壁与宫旁组织的关系。本研究拟确定PEUA 的主要MRI特征，为PEUA 患者的诊断提供客观的影像学依据。

方法

1. 研究对象

搜集2016年1月—2022年12月我院因前置胎盘或胎盘植入的产前诊断而行孕晚期MR 检查的患者资料。入组标准：①存在前置胎盘，诊断标准符合《前置胎盘的诊断与处理指南（2020）》［1］；②MRI 检查时的孕周在28周至39周之间；③单胎妊娠，头先露；④具有完整的临床基本资料。排除标准：①剖宫产手术记录腹壁与子宫前壁、膀胱与子宫前壁之间存在粘连；②多胎妊娠；③妊娠合并巨大子宫肌瘤；④有既往宫颈手术史；⑤影像质量较差或手术记录不完整。PEUA 的诊断标准：剖宫产术中见子宫后壁与腹膜、肠管、附件或盆壁粘连。

最终纳入94 例患者（图1），其中经手术证实存在PEUA 的35 例患者为PEUA 组，年龄23～38 岁，平均年龄（30.1±3.5）岁；无PEUA 的59 例患者为对照组，年龄24～43岁，平均年龄（31.0±4.2）岁。

图1 PEUA组与对照组患者入组情况

2. 仪器设备及扫描方案

使用西门子Avanto 1.5 T MR 扫描仪，采用8 通道体部相控阵线圈。扫描范围：自耻骨联合至子宫底部。MRI扫描序列的采集参数如表1所示。

表1 本研究中使用的MRI序列及扫描参数

图2 PEUA相关MRI征象及宫颈长度、宫颈角度测量示例

3. 图像分析

由2位具有10年工作经验的影像科医师随机评价所有图像，意见不一致时由第3位具有15年以上临床工作经验的影像科医师做最终评价，所有医师均采用盲法阅片。观察内容：①宫颈长度；②相邻器官间脂肪间隙是否消失；③子宫后壁与邻近结构是否存在低信号的索条影（图2A）；④是否存在尖角征（图2B）；⑤宫颈角度；⑥子宫后壁肌层的表观弥散系数（apparent diffusion coefficients， ADC） 值。以T2-HASTE 序列的宫颈正中矢状位作为宫颈长度和宫颈角度测量的标准切面。宫颈内外口连线的长度为宫颈长度（图2C）。宫颈内外口连线与水平线的夹角为宫颈角度（图2D～2F）。取3 次测量的平均值为最终结果。

在ADC 图上设置感兴趣区（receiver operating characteristic， ROI），设置部位为子宫后壁肌层，ROI 大小为0.4～0.8 cm²。ADC 值每人测量3 次，后取平均值作为参数值。

4. 统计学分析

数据处理采用SPSS 26.0 和MedCalc 20.0 软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用卡方（χ²）检验；当理论频数低于5 的单元格个数超过20%时，采用Fisher精确检验。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient， ICC）评估2 名医师测量结果的一致性。将差异有统计学意义的指标纳入多因素logistic 回归分析以确定PEUA 的独立预测因素，并构建logistic预测模型。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线评估模型的预测效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般资料

PEUA 组与对照组年龄、妊娠晚期体重指数（body mass index， BMI）、MRI检查时的孕周等方面差异无统计学意义（均P＞0.05）。研究对象的一般资料见表2。

表2 研究对象的一般资料

2. 参数的一致性检验

2名医师测量宫颈角度、子宫后壁肌层ADC值的ICC （95%CI） 分别为0.987 （0.980~0.991）、0.800（0.713~0.862），测量结果间的一致性均较高，宫颈角度的一致性优于子宫后壁肌层ADC值。

3. PEUA 组与对照组各MRI 特征与ADC 值的比较

观察PEUA 组与对照组之间MRI特征及ADC 值，其中子宫后壁与周围脏器间低信号索条影、宫颈角度、子宫后壁ADC 值差异有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。

表3 PEUA组与对照组MRI特征及ADC值的比较

4. 采用logistic回归分析建立预测模型

将差异有统计学意义的指标利用进入法筛选预测因子，分析显示宫颈角度、ADC 值是PEUA 的独立预测因素（均P＜0.05），基于PEUA 的独立预测因素构建的模型方程为Logit（P）＝8.692-0.112×宫颈角度-4.983×ADC值（表4）。

表4 预测PEUA的多因素logistic回归分析

5. PEUA预测模型的诊断效能评估

以术中所见为金标准绘制宫颈角度、ADC 值和预测模型的ROC 曲线（图3），曲线下面积（area under curve， AUC）分别为0.851、0.761、0.884。

图3 宫颈角度、子宫后壁ADC值及预测模型鉴别诊断PEUA组与对照组的ROC曲线

讨论

本研究对PEUA的各MRI征象进行分析显示，宫颈角度、子宫后壁肌层ADC 值可以鉴别诊断PEUA，与既往研究结果相一致［5-7］。同时本研究结果显示，子宫后壁与相邻器官间脂肪间隙消失、宫颈长度、尖角征不是鉴别前置胎盘合并PEUA 的MRI 特征性表现，与既往研究结果存在差异［8］，推测存在差异的原因可能是妊娠晚期子宫增大，盆腔空间位置相对狭小，子宫后壁与邻近结构紧密相邻但可能并无粘连发生。有研究发现，非妊娠患者由于子宫与腹壁粘连，子宫受牵拉导致宫颈长度增加［9］。本研究将PEUA 组与对照组的宫颈长度进行比较，差异无统计学意义，说明宫颈长度不能用作判断PEUA 的因素。妊娠期间，宫颈承担着来自子宫壁张力、子宫内压力、子宫收缩和羊膜囊静水压等多重负荷，起着承托和保护胎儿及其附属结构的重要作用。同时，宫颈位于盆腔中部，其周围区域的解剖结构和病理变化会对宫颈的形态产生一定的影响。本研究发现在前置胎盘合并PEUA 的MRI 特征中，宫颈角度为其诊断的可靠征象。虽然宫旁韧带的松弛程度不同，正常生理状态下，子宫在盆腔内的位置存在个体差异，但由于子宫肌层弹力的限制，宫颈角度极度变小的情况极少见。既往有研究表明在非妊娠状态下，盆腔粘连可引起子宫位置和曲度异常［5，9］。有学者研究认为“水平宫颈征”是前置胎盘患者后粘连的可靠指标［7］，这一发现与本研究结果相似。有大量研究认为当盆腔粘连时，MRI上可观察到子宫向周围组织延伸的T1WI、T2WI低信号的索条影［6，9-10］。盆腔炎症、子宫内膜异位症及盆腔手术等因素可引起腹膜、盆腔器官浆膜面的局部炎症反应，导致小血管通透性增高，病变组织器官表面覆盖纤维蛋白渗出液，形成纤维样物，并与周围组织粘合形成粘连带［11］。本研究显示，子宫后壁与周围脏器间低信号索条影并非PEUA 的独立预测因素，其原因可能是：①子宫后壁与乙状结肠、直肠、卵巢等邻近结构距离近，干扰了粘连带的显示；②常规4 mm 的层厚不利于观察索条影。有学者提出使用更薄的层厚进行MRI 扫描，然而，这将以更长的扫描时间为代价，妊娠晚期患者多难以忍受［5］。

有研究表明，在相同的月经状态下，子宫三层结构中，子宫肌层的ADC 值最高，这与子宫肌层平滑肌束排列松散、肌束间纤维较多，细胞间隙大且水分子在胞外扩散自由度高有关［12］。此外，有学者研究发现，妊娠女性子宫体的ADC 值高于非妊娠女性，进一步推测由于妊娠期间循环血容量增多，子宫软化和胶原蛋白溶解加速，导致细胞外基质增多，从而使水分子弥散增加［13］。本研究发现PEUA 患者子宫后壁肌层ADC 值低于对照组，差异有统计学意义，提示由于在PEUA 的形成、修复的过程中，多种炎症细胞、炎性因子、成纤维细胞等的参与以及纤维蛋白的过度沉积等，进而影响子宫后壁肌层，使水分子弥散受限。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究样本量相对较小，可能存在误差，在后续研究中扩大样本量进一步验证本研究结果。其次，本研究采用手动描绘ROI 法测量ADC 值，可能存在一定的误差，所以我们选取2人双盲法测量，然后取平均值。

综上所述，宫颈角度、子宫后壁肌层ADC 值是PEUA 的独立预测因素，两者联合构建的预测模型具有较好的诊断效能。