加速康复外科联合单孔腹腔镜胆囊切除术的效果与安全性研究*

2023-12-03李林刘伟博张玉斌

中国内镜杂志 2023年11期

李林，刘伟博，张玉斌

（石家庄市人民医院普外二科，河北石家庄 050000）

近年来，随着微创理念的深入发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为临床治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。随着传统四孔、三孔、两孔和单孔等多种术式的不断更新，在保证手术疗效的同时，尽量追求微创和美容效果。其中，单孔操作是将脐部切口作为入路，普通腹腔镜器械即可完成手术，具有微创、美观、康复快和痛苦少等优势[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循证医学指导下，采用围手术期优化处理措施，具有促进术后康复的作用，其已成为微创外科快速康复的重要方法之一[3-4]。鉴于此，本研究着重分析ERAS 联合经脐单孔LC 的临床应用效果，并与传统四孔法比较，进一步使LC 往微创和美观的方向发展，以减少机体损伤，减轻术后疼痛，缩短住院时间，加快康复，为逐步开展日间手术做准备。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年12 月－2021 年11 月本院行LC 的患者120例，采用随机数表法分为两组，每组60例。其中，男59 例，女61 例；年龄20～68 岁，平均（49.56±8.02）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：体重指数（body mass index，BMI）＜ 28.0 kg/m2；明确诊断为胆囊息肉病变或胆囊结石；肿瘤标记物正常；患者知情并积极参与本研究，签订研究同意书。排除标准：胆囊恶性疾病者；合并急性胰腺炎或胆管炎者；合并肝内外胆管结石，需胆道镜探查取石者；无法耐受腹腔镜手术者。本研究经医院伦理委员会审批通过，批件号：【2020】第（079）号。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 ERAS 方法两组均采用ERAS 理念处理。术前疏导患者不良情绪，评估手术耐受情况，向其介绍预期效果，术前2 h 服用10%葡萄糖水（250 mL）。切皮前15 min 内，超前镇痛（1 mg/kg 氟比洛芬酯），关腹前，静推舒芬太尼（0.1 μg/kg）。切口缝合后，采取0.5%罗哌卡因行局部浸润和患者自控镇痛。术中注意盐输入量，液体常规限制在500～1 500 mL；术中所需输注液及冲洗液放于恒温箱，加温至（36.0±0.3）℃，同时使用保温毯进行保温处理，遮盖非手术部位。术后4 h 开始饮水，进食流质。术后6 h拔除尿管，可以床上活动。

1.2.2 对照组采取四孔LC。行全身麻醉，常规消毒，于脐下缘做一1.0 cm 切口，建立气腹，置入Trocar穿刺器，放置腹腔镜。于剑突下二横指处做一1.0 cm 切口，腋前线和右肋缘下锁骨中线处各做一0.5 cm 切口，穿刺置入Trocar、电凝钩和胆囊牵引钳等器械。解剖胆囊三角，用钛夹夹闭胆囊动脉和胆囊管，再用电凝钩剥离胆囊至胆囊床，抓钳取出胆囊后，仔细检查术区，必要时，进行冲洗或引流。最后，缝合切口组织，术毕。

1.2.3 观察组采取单孔LC。患者仰卧位，行全身麻醉，常规消毒。于脐部皮肤褶皱处做一1.5 cm的纵形切口，置入单切口三通道底座（含Trocar套管装置），插入气腹针，建立气腹。助手置入腹腔镜，探查全腹，确认腹内脏器完好后，将镜头转向术区；另一助手采用腹腔镜抓钳提拉胆囊体，并向头部方向牵拉胆囊；术者使用尖嘴钳钝性分离胆囊三角区，暴露并夹闭胆囊动脉和胆囊管，于远心端切断胆囊动脉和胆囊管，用电钩将胆囊从胆囊床剥离。再次探查胆囊动脉和胆囊管夹闭处是否存在胆漏及出血，模糊不清者，采用生理盐水冲洗，明确腹腔无损伤后，将底座和胆囊一并取出送检。最后，缝合切口，术毕。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标包括：手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间和住院费用等。

1.3.2 疼痛情况术后6、12 和24 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛情况，分值为0～10分，评分越高，疼痛越严重。

1.3.3 血清指标分别于术前、术后1、3和7 d抽取两组患者5 mL空腹静脉血，离心（3 000 r/min，半径10.0 cm，10 min）后，取上清液，采用免疫比浊法测定免疫球蛋白A（immunoglobulin，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）和免疫球蛋白M（immunoglobulin，IgM）水平，双抗体夹心酶联免疫吸附法检测白细胞介素-1（interleukin 1，IL-1）、髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）水平，试剂盒均由GeneMay公司提供，按试剂盒说明书完成操作。

1.3.4 术后并发症包括：胆漏、胆道损伤、术后出血、切口感染和胃肠不适等。

1.3.5 预后效果术后随访1个月，评估两组患者腹壁美容满意度、健康状况和生存质量。采用问卷调查，评估腹壁美容满意度，分为4 个等级，评分越高，腹壁美容满意度越高。采用胃肠道疾病生存质量指数（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）评估健康状况，量表共36 条项目，采取0～4 分的5 级计分法，总分0～144 分，评分越高，患者健康状况越好。上述问卷和量表在本研究中具有良好信度和效度，一致性Cronbach’sα系数分别为0.857和0.913。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较行t检验；不同时点、组间及交互作用下的计量资料比较，采取重复测量数据方差分析；计数资料采用例（%）表示，比较行χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组手术时间较对照组长，术中出血量较对照组少，术后排气时间及住院时间短于对照组，住院费用多于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（）Table 2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

2.2 两组患者术后疼痛情况比较

术后6 h，两组患者VAS 比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后12和24 h，观察组VAS低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后疼痛情况比较（分，）Table 3 Comparison of pain conditions after operation between the two groups（points，）

2.3 两组患者免疫指标变化比较

两组患者术前血清IgA、IgG和IgM水平比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；观察组术后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM 水平高于对照组（P＜ 0.05）。两组患者术前、术后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM水平，呈先降低后升高的趋势（P＜ 0.05）。组间与时间点交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者免疫指标变化比较（g/L，）Table 4 Comparison of changes in immune indexes between the two groups（g/L，）

2.4 两组患者血清IL-1和MPO水平比较

两组患者术前血清IL-1 和MPO 水平比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；观察组术后1、3 和7 d血清IL-1 和MPO 水平低于对照组（P＜ 0.05）。两组患者术前、术后1、3 和7 d 血清IL-1 和MPO 水平，呈先升高后降低趋势（P＜ 0.05）。组间与时间点交互

作用比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者血清IL-1和MPO水平比较（）Table 5 Comparison of serum IL-1 and MPO levels between the two groups（）

2.5 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率为10.00%，较对照组的25.00%明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表6。

表6 两组患者并发症发生率比较例（%）Table 6 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.6 两组患者预后情况比较

两组患者术前GIQLI 比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；术后1 个月，两组患者GIQLI 高于术前，且观察组GIQLI 和腹壁美容满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表7。

表7 两组患者预后情况比较（分，）Table 7 Comparison of prognosis conditions between the two groups（points，）

3 讨论

3.1 LC技术的临床发展

随着医疗技术的发展，LC 技术也在不断创新，主要体现为手术操作孔的减少。单孔腹腔镜手术被认为是由传统腹腔镜手术发展至经自然腔道内镜手术的一项典型过渡技术[5-6]。脐作为人体自然孔道，既避免了经直肠和阴道的感染风险，又可隐藏瘢痕，还可采用常规腹腔器械。因此，经脐单孔腹腔镜手术已成为现今最可行的一项经自然孔道内镜技术[7-8]。

3.2 ERAS联合单孔LC的临床优势

3.2.1 术后疼痛方面目前，LC 由经典的四孔法不断向单孔过渡和改进，其微创效果更加明显[9]。与此同时，ERAS理念应用于LC的作用和优势已被临床认可，并得到证实。有研究[10-11]报道，与传统管理模式相比，ERAS管理可减少手术刺激，减轻机体应激反应，对促进术后早期康复，具有积极意义。鉴于此，本研究在围手术期采取ERAS管理，进一步比较分析单孔与四孔LC 的效果与安全性，结果显示，观察组手术时间长于对照组（P＜ 0.05）。分析原因为：LC 关键在于胆囊三角管道处理和胆囊三角显露，相比四孔法，单孔操作时，各种器械相对拥挤，操作空间狭小，形成“筷子效应”，使得胆囊三角显露困难，造成手术时间延长[12]。但本研究中，观察组术后早期康复情况明显优于对照组（P＜ 0.05），提示：ERAS联合单孔LC 有助于术后早期恢复。原因在于：单孔法可减少组织损伤，减少出血量，加快术后康复。从疼痛方面分析，术后6 h，两组患者VAS 比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），这可能与两组患者均采取ERAS管理，且手术结束时采取超前镇痛有关，但术后12 和24 h，观察组VAS 明显低于对照组（P＜ 0.05）。外科手术对组织造成的损伤，是引起术后疼痛的主要原因，手术切口越少，对腹壁及腹腔内脏器损伤就越小，术后疼痛会明显减轻，加之脐部切口延展性强，胆囊取出时，可避免切口扩张和过度拉伸肌肉组织，使得术后疼痛明显减轻。

3.2.2 应激反应方面应激是机体自我保护机制，外科手术作为应激源，会造成组织及免疫功能损伤，引发应激及炎症反应，导致术后内分泌和代谢等生理活动异常，严重程度与机体组织损伤程度相关[13-14]。有研究[15]证实，机体损伤后，血清IL-1 和MPO 浓度明显增加，促使淀粉酶大量释放入血，对手术创伤及机体应激程度，具有一定的评估价值。还有研究[16]发现，IL-1 不仅能反映组织损伤程度，还可介导手术应激反应，致使组织损伤，促使MPO 表达升高。本研究中，两组患者术后1、3 和7 d 血清IL-1 和MPO水平呈先升高后降低趋势（P＜ 0.05），表明：无论何种程度的创伤，手术均会引起机体应激及炎症反应，这也是人体正常保护机制。但观察组术后1、3和7 d血清IL-1 和MPO 水平低于对照组（P＜ 0.05）。剑突下切口是多孔操作时胆囊取出的主要通道，与脐部切口比较，有以下劣势：相比脐部，剑突下有较厚的脂肪和肌肉层阻隔，使得胆囊取出困难，还会延长胆囊取出路径，加重组织损伤的同时，增加切口感染的概率，若不延长切口，仅运用器械对剑突下肌肉、脂肪进行扩张，易加重切口损伤，增加出血量，以上均是造成手术应激和术后疼痛的重要因素[17]。相比之下，单孔操作利用脐部这一切口，具有得天独厚的优势，其为腹壁最薄弱之处，加之术中底座长时间扩张，标本取出方便，这对于减少手术损伤，减轻机体应激反应，有关键性作用。

3.2.3 免疫功能方面以往研究[18]报道，LC 可引起免疫功能紊乱，造成免疫抑制。还有文献[19]指出，免疫功能紊乱程度与机体损伤程度呈正相关。本研究发现，两组患者术后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM水平呈先降低后升高的趋势，且观察组高于对照组（P＜ 0.05），进一步证实：ERAS 联合单孔LC 对患者机体免疫影响相对较小，术后恢复相对较快。

3.2.4 安全性方面观察组术后并发症发生率明显低于对照组，提示：单孔操作较四孔操作，能明显减少并发症的发生。但值得注意的是，单孔LC 通过脐下进行操作，易产生筷子效应，增加手术难度的同时，还会有不必要的损伤风险，这就提示：在采取单孔手术方案时，应由手术经验丰富的术者来完成，以避免不必要的损伤，从而减少术后并发症[20]。近年来，随着医疗技术的进步和患者对美容要求的增加，切口美容效果就显得尤为重要。本研究中，术后1个月，观察组腹壁美容满意度评分和GIQLI均高于对照组（P＜ 0.05），表明：ERAS 联合单孔LC，不仅能迅速改善患者健康状况，还有更好的切口美容效果。

综上所述，ERAS联合单孔LC，可减轻患者应激反应，减少对机体免疫的影响，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，且脐部褶皱处切口隐蔽，美容效果好，有待逐步过渡为日间手术方案。