电动吸切器腺样体切除术治疗慢性鼻窦炎的疗效及术后出血的影响因素分析

管俊华，孙饶希

（1.成都市双流区第一人民医院 耳鼻喉科，四川 成都 610200；2.成都市第二人民医院 耳鼻喉科，四川 成都 610000）

慢性鼻窦炎是耳鼻喉科的常见疾病，其发病率较高，各年龄段均可发病[1]。儿童上呼吸道发生感染的次数频繁，约有15%的儿童可发展为慢性鼻窦炎[2]，由于环境污染等原因，慢性鼻窦炎在儿童和青少年中的发生率呈逐年上升趋势。有报道[3]指出，腺样体肥大是导致儿童患有慢性鼻窦炎及小儿鼾症的重要因素。目前，临床上对于慢性鼻窦炎患者，主要采用腺样体切除术进行治疗[4]。近年来，随着电动吸切器在鼻内镜手术中的广泛应用，其为腺样体切除术提供了全新的微创手术模式，该方法既安全又有效[5]。但由于患者自身原因或手术操作不当，部分患者会出现术后出血[6]。本研究比较了电动吸切器腺样体切除术与传统腺样体刮除术治疗慢性鼻窦炎的效果，以及术后并发症发生情况，旨在探讨电动吸切器腺样体切除术治疗慢性鼻窦炎的疗效及安全性，并对术后出血的影响因素进行分析，以期为慢性鼻窦炎的临床治疗提供理论指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年9月－2022年9月成都市双流区第一人民医院收治的343例慢性鼻窦炎患者的临床资料，根据治疗方法，将患者分为观察组和对照组。采用电动吸切器腺样体切除术治疗的患者设为观察组（275例）；采用腺样体刮除术治疗的患者设为对照组（68例）。其中，男186例，女157例，年龄3～24岁，平均（7.58±2.26）岁，体重指数（body mass index，BMI）为（24.41±2.36）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。通过随机数表法，将观察组以4∶1 的比例，分为训练集（220 例）和验证集（55 例），分别用于构建电动吸切器腺样体切除术治疗慢性鼻窦炎术后出血的预测模型，以及模型的验证。训练集患者年龄（7.74±2.49）岁，BMI 为（23.82±2.14）kg/m2，根据术后是否出血，分为术后出血组（23 例）和术后未出血组（197例）；验证集患者年龄（7.42±2.15）岁，BMI为（25.00±2.67）kg/m2。

纳入标准：符合慢性鼻窦炎的诊断标准；在本院接受腺样体切除术治疗；无鼻咽部手术史。排除标准：合并心血管或血液疾病者；合并鼻窦肿瘤者；因身体因素不适宜手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 电动吸切器腺样体切除术 采用全身麻醉。患者取仰卧位，垫肩头后仰，经口腔导入腺样体专用弯形吸切刀头，在0°鼻内镜直视下，切除腺样体。术中常规使用特制的纱球，压迫止血5 min，如仍见活动性出血，即辅以弯头双极电凝止血，确认无活动性出血后，终止手术。术后常规行心电监护，吸氧，给予补液和抗感染等治疗。

1.2.2 腺样体刮除术 采用全身麻醉。患者取仰卧位，垫肩头后仰，使用传统腺样体刮匙，刮除患者腺样体。使用特制的纱球，压迫止血5 min，确认无活动性出血后，终止手术。术后常规行心电监护，吸氧，给予补液和抗感染等治疗。

1.3 观察指标

包括：性别、年龄、BMI、鼻塞、脓涕、张口呼吸、腺样体肥大、病程、家属照护情况、宣教效果、手术操作经验、合并临近器官炎症、凝血功能异常、手术时间、手术切割程度、术中止血不彻底、术中副损伤、使用肾上腺素、术后感染、术后疼痛和术后住院时间；通过鼻窦CT 及其他病理检查，记录患者治疗前Lund-Mackay评分。

1.4 疗效评价

治愈：鼻塞、流涕和张口呼吸等临床症状，完全消失，经鼻内镜检查，可见鼻黏膜完全恢复，无腺样体残留；显效：鼻塞、流涕和张口呼吸等临床症状，明显改善，鼻腔分泌物减少，经鼻内镜检查，可见鼻黏膜恢复良好，无腺样体残留；无效：临床症状无改善，鼻腔分泌物较多，经鼻内镜检查，可见鼻黏膜恢复不佳，有腺样体残留[7]。有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。采用多因素Logistic 回归模型，分析患者术后出血的独立风险预测因子，使用Python 3.6 软件，基于Softmax 策略，构建人工神经网络模型，混淆矩阵评价智能模型的输出结果。绘制校正曲线和受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC curve），评价模型效能。

2 结果

2.1 两组患者总有效率比较

术后3 个月，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.46，P=0.035）。见表1。

表1 两组患者总有效率比较 例（%）Table 1 Comparison of total effective rate between the two groups n（%）

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后出血率、腺样体残留率和并发症总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=8.90，P=0.003；χ2=8.43，P=0.004；χ2=15.42，P=0.000）。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较 例（%）Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的单因素分析

训练集220例患者中，23例（10.45%）发生术后出血。术后出血组（23 例）与术后未出血组（197例）年龄、Lund-Mackay 评分、手术操作经验、合并临近器官炎症、凝血功能异常、手术切割程度、术中止血不彻底、术中副损伤、使用肾上腺素和术后感染比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 影响慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的单因素分析Table 3 Univariate analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidetomy with electric aspirator

2.4 慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的多因素Logistic回归分析

以术后是否出血为因变量（是=1，否=0），单因素分析中，差异有统计学意义（P＜ 0.05）的变量：年龄（≤7 岁=1，＞ 7 岁=0）、Lund-Mackay 评分（＞ 14分=1，≤14分=0）、手术操作经验（初学=1，熟练=0）、合并临近器官炎症（是=1，否=0）、凝血功能异常（是=1，否=0）、手术切割程度（过深=1，正常=0）、术中止血不彻底（是=1，否=0）、术中副损伤（是=1，否=0）、使用肾上腺素（是=1，否=0）和术后感染（是=1，否=0）等，为自变量，进行多因素Logistic 回归分析（引入水准为P＜ 0.05）。结果显示：年龄 ≤ 7 岁=7.643，95%CI：1.188～49.177）、Lund-Mackay 评分 ＞ 14 分=13.750，95%CI：1.920～98.484）、手术操作经验不足=4.974，95%CI：1.370～18.061）、合并临近器官炎症=4.995，95%CI：1.684～14.820）、凝血功能异常=18.667，95%CI：1.623～214.652）、手术切割过深=5.308，95%CI：1.890～14.906）、术中止血不彻底=3.358，95%CI：1.300～8.677）、术中副损伤=4.613，95%CI：1.570～13.555）、使用肾上腺素=4.558，95%CI：1.311～15.853）和术后感染=3.667，95%CI：1.353～9.935），是影响慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的独立危险因素（P＜ 0.05）。见表4。

表4 影响慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidectomy with electric aspirator

2.5 慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的人工神经网络模型建立

将年龄、Lund-Mackay评分、手术操作经验、合并临近器官炎症、凝血功能异常、手术切割程度、术中止血不彻底、术中副损伤、使用肾上腺素和术后感染等10 条风险相关路径作为第一层的输入变量，每个变量都连接到隐藏层中的所有节点（H1：1 到H1：5），输出层终点的结局指标为术后出血，与隐藏层节点相连，该神经网络模型由输入层、两个隐藏层和输出层组成，分别对应于10、8、5 和1 个神经元，每个圆圈即为一个神经元。手术操作经验、手术切割程度、术中止血不彻底和术后感染所占权重较高。见图1。

2.6 人工神经网络模型的验证

2.6.1 模型区分度评价 绘制训练集和验证集的ROC cuve，曲线下面积（area under curve，AUC）分别 为0.842（95%CI：0.786～0.898，P＜ 0.05）和0.786（95%CI：0.719～0.853，P＜ 0.05），特异度分别为92.64% 和90.17%，灵敏度分别为92.55% 和90.06%，模型的区分度良好。见图2。

图2 人工神经网络模型的ROC curve验证图Fig.2 ROC curve verification diagram of artificial neural network model

2.6.2 模型校准度评价 绘制校正曲线，训练集和验证集的C 指数分别为0.859（95%CI：0.702～0.943，P＜ 0.05）和0.872（95%CI：0.723～0.981，P＜ 0.05），两集的拟合效果良好。见图3。

图3 人工神经网络模型的校正曲线验证图Fig.3 Calibration curve validation diagram of artificial neural network model

3 讨论

3.1 慢性鼻窦炎的临床治疗

慢性鼻窦炎的发生、发展与环境、遗传和过敏反应等诸多因素密切相关，其临床表现主要为鼻塞、流涕和头痛等，病情严重者可引起头痛、睡眠障碍和嗅觉减退等多种并发症[8]，给患者带来一定的精神压力。腺样体肥大是引起慢性鼻窦炎的重要因素，尤其是腺样体处于发育阶段的儿童[9]。因此，腺样体切除术是近年来临床上治疗儿童慢性鼻窦炎的常见方式。腺样体刮除术盲目性高，而腺样体的刮除程度，主要依赖操作者的经验，容易造成腺样体残留或刮除过深，引发术后出血等并发症，不利于患者术后恢复[10]。电动吸切器腺样体切除术，视野清晰，对腺样体切除充分，其作为一种准确、安全、快速和有效的微创手术模式，正广泛应用于慢性鼻窦炎的临床治疗中[11]。目前，对于电动吸切器腺样体切除术治疗慢性鼻窦炎的疗效及术后出血影响因素的报道较少。本研究比较电动吸切器腺样体切除术与传统腺样体刮除术治疗慢性鼻窦炎的效果及术后并发症发生情况，通过多因素Logistic 回归模型，分析患者电动吸切器腺样体切除术后出血的影响因素，以期为临床提供参考依据。

3.2 影响慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的危险因素

本研究结果显示，影响慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的因素很多。其中，年龄 ≤ 7岁、Lund-Mackay 评分 ＞ 14 分、手术操作经验不足、合并临近器官炎症、凝血功能异常、手术切割过深、术中止血不彻底、术中副损伤、使用肾上腺素和术后感染，是影响电动吸切器腺样体切除术后出血的独立危险因素。年龄越小，其腺样体与周围组织粘连越紧密，术中损伤概率更大，更容易发生术后出血[12]。手术操作经验不足，可能导致手术切割程度过深，造成术中副损伤，增加术后出血风险[13-15]。患者合并临近器官炎症，会加剧术后炎症反应，手术创面恢复不佳，会造成术后感染，进而导致术后出血[16-18]。术中止血不彻底，以及使用含肾上腺素的纱球进行止血，极易造成患者术后切口周围充血及血管扩张，进而发生术后出血，影响患者术后恢复[19-20]。因此，系统性研究慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的影响因素，就显得尤为重要，其可以帮助临床采取合理的措施，提前干预。

3.3 人工神经网络模型的验证

本研究在单因素和多因素分析基础上，针对上述危险因素，建立人工神经网络模型，ROC curve 和校正曲线显示模型效能良好，可为临床研究电动吸切器腺样体切除术后出血的影响因素提供帮助。单因素分析初筛预测因子，再纳入多因素Logistic 回归模型进行逐步回归分析，以此筛选出的变量更为严谨。运用C 指数、校正曲线和ROC curve 多种验证方式，更具有可信度。

3.4 本研究的不足

患者术后出血的影响因素众多，但本研究纳入的临床因素尚不全面，得到的结果也可能因为样本量不足而产生偏倚，还需今后扩大样本量，纳入更多的临床指标，进行更加全面的分析。

综上所述，电动吸切器腺样体切除术治疗慢性鼻窦炎，疗效显著，术后出血等并发症发生率低，是治疗慢性鼻窦炎安全、有效的方式，值得临床推广。年龄 ≤ 7 岁、Lund-Mackay 评分 ＞ 14 分、手术操作经验不足、合并临近器官炎症、凝血功能异常、手术切割过深、术中止血不彻底、术中副损伤、使用肾上腺素和术后感染，是影响慢性鼻窦炎患者电动吸切器腺样体切除术后出血的独立危险因素。人工神经网络模型可为临床研究术后出血的影响因素提供帮助。