“扶阳运枢”疗法干预代谢综合征的方案构建及临床应用❋

卢绮韵 ,李安香 ,梁庆顺 ,范冠杰 ,陶一鸣 ,张荣华,戴芳芳 ,胡晓灵,刘昀玮 ,貌雯靖 ,刘振杰△

(1.广东省中医院,广州 510120;2.广州中医药大学第二临床医学院,广州 510120;3.暨南大学,广州 510632;4.南京中医药大学附属医院,南京 210029;5.新疆维吾尔自治区中医医院,乌鲁木齐 830000)

代谢综合征(metabolic syndrome,MetS)是人体内蛋白质、脂肪、碳水化合物等多种代谢成分异常聚集的病理状态,是一组以中心性肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、血脂异常以及高血压聚集发病的代谢紊乱症候群。据调查我国成年人MetS的患病率高达33.9%[1],作为心脑血管疾病的危险因素[2],其预防及治疗已成为我国亟须解决的重要公共健康问题。目前对于MetS的防治,现代医学局限于对其各个组分采取相应的药物治疗。而中医在长期反复的医疗实践中,在整体观念和辨证论治的指导下,强调治病求本、标本兼治。通过调和阴阳、气血津液等方法,中医在缓解MetS患者的症状及防治并发症方面显示出独特的优势[3-6]。然而目前文献报道大多集中于MetS中医理论的探讨和阐述,缺乏中医干预MetS方案构建的系统论述。本文基于MetS阳气亏虚、枢机不利的核心病机,挖掘扶阳运枢法治疗MetS的理论和思想,并结合现代数据挖掘、健康智能互联网、健康管理、中医养生保健相关研究和技术,阐述扶阳运枢理论干预MetS的方案构建,旨在形成具有普适性的中医综合干预方法,为临床治疗提供参考。

1 扶阳运枢疗法的理论基础

1.1 阳气亏虚、枢机不利是MetS的核心病机

MetS是现代疾病,按组分可归属于中医学“肥胖”“消渴”“脾瘅”等范畴,而古今医家对于MetS的认识众说纷纭,尚未形成较为系统的认识。《景岳全书·传忠录》中有“元阳者,即无形之火,以生以化,神机是也,性命系之”[7],强调了阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力。阳气虚则激发、推动无力,脏腑气化失司、物不归于正化导致代谢失常,是MetS的萌始之因。肾为一身阳气之根本、脾为后天之本,故以脾肾亏虚最为关键。平素饮食不节,或过食肥甘厚腻、嗜食生冷寒凉, 或久坐少动,或忧思过度均可致脾胃功能受损。脾失运化,中焦气机不得斡旋;脾不散精,物不正化则为痰、为湿、为浊、为脂。肾为先天之本,寓元阴元阳,是一身阴阳之基。先天禀赋不足、肾精亏虚,或年老肾衰、真阳不足,或恣情纵欲、竭精耗真,或烦劳过度、强力而行等皆可致肾脏失用。肾虚不能濡养后天,则脾失所养;脾肾气化失常,则水饮、痰湿内停,久则阻滞气机,瘀血痹阻脉络。根据临床观察,MetS患者多表现为倦怠乏力、自汗或动辄汗出、畏寒、便溏、夜尿增多等气(阳)虚证,本研究团队根据前期文献调研、专家咨询、回顾性病例研究,结合多年临床经验总结,认为阳气亏虚、枢机不利是MetS的核心病机,是病之本,并贯穿于MetS之始终;而痰、湿、热、瘀等实邪则为病之标,标乃本之外现。

1.2 扶阳运枢法是MetS的基本大法

基于MetS阳气亏虚、枢机不利的核心病机,治以扶阳运枢为基本原则[8]。何为“扶阳”?即助阳、护阳、运阳,使之温而充其源,运而复其用,故以温运脾肾阳气为主。何为“运枢”?即运转开阖枢纽、调畅气机,因脾居中焦,应以调运脾气为主。故“扶阳运枢”旨在通过温运阳气、调畅气机从而恢复MetS患者的脏腑功能。“治病必求于本”,治疗时注重顾护人体脾肾之阳气。以脾虚为主者,当温运中土;以肾虚为主者,当补肾助阳;而脾肾两虚者当脾肾双补以复先后天之用。此外,补阳的同时也要兼顾养脾肾之阴,是以阳得阴助而生化无穷。同时,“扶阳”与“运枢”之间是相辅相成的,在疾病不同阶段根据病情轻重而治疗有所侧重。

2 扶阳运枢中医诊疗方案的构建思路

在国家重点研发项目“代谢综合征中医早期识别、干预及综合服务技术的示范研究”的支持下,课题组围绕以下2个方面的内容构建扶阳运枢中医诊疗方案。

2.1 基于多维度早期识别评估表,建立早期中医识别模型

2.1.1 初步建立早期识别评估表 根据MetS在古籍中的记载,选择对应的中医疾病,提取相应的证素指标及证候,以四诊辨证、体质辨识等为基础,提取MetS中医危险证素;从情志因素,社会因素(文化程度、家庭情况、人际关系、收入情况等),生活方式(饮食、睡眠、运动、日晒等)等人文学角度提取MetS相关因素,结合疾病指南,经过专家反复论证与修改,设计并形成MetS多维度早期识别评估表,获得国家作品登记证书(登记号:国作登字-2022-L-10169284)。

2.1.2 设计回顾性及横断面调查表开展调查分析 根据以上早期识别评估表的内容,针对表格中复杂的因素,设定相应调查对象的暴露因素、暴露程度,对广东省中医院、江苏省中医院、新疆维吾尔自治区中医研究院开展大样本、多中心的回顾性研究及前瞻性横断面研究。纳入对象为上述医院内的MetS前期与MetS患者,并以健康人群作为对照,总数5 000病例。由接受过本项目培训的研究者将病例观察表资料录入到暨南大学信息技术学院搭建的专属数据平台(https://ihealth.jnu.edu.cn/data),建立代谢人群数据库。

2.1.3 研发早期识别指标及识别技术 针对中医相关证素、相关因素与MetS发病之间的变动关系,进行高维度数据的变量筛选,同时进行聚类、判别和其他多元相关分析,逐级筛选重要变量因素,优化识别评估表,应用大数据挖掘最终确定中医早期识别指标。

2.1.4 建立早期中医识别模型 根据识别指标与疾病之间的关系,建立MetS早期中医识别模型。通过个体的信息与模型进行比对,经专业算法分析,做出快速分析评估,建立“个体-指标-早期识别模型”关系,并通过直观形象的患病风险比例进行解析。根据早期识别模型,研发MetS疾病预测的中医小程序,在广东省中医院、广州市老人院中开展MetS早期中医识别模型的验证,总数1 000病例,为精准的个体化综合健康干预及疾病预防做准备。

2.1.5 建立智慧型病历数据库、MetS信息知识图谱 本项目中集合了多中心的信息资源,充分利用海量多源异构数据之间的资源整合,进行深入挖掘和智能分析,建立了智慧型病历数据库、MetS信息知识图谱,以上流程见图1。

图1 建立代谢综合征早期识别模型流程图

2.2 构建MetS智能健康物联网,建立扶阳运枢综合服务技术

2.2.1 构建MetS智能健康物联网 课题组利用智能手机、体脂秤、运动手环、手机应用程序、手机云端数据管理平台等可移动监测设备,以同步实时获得多项信息数据,包括基础代谢监测、血压监测、心率监测、血氧监测、睡眠监测、运动时间、中医体质分析、舌诊分析等,形成多源的健康数据识读、监测终端,为“扶阳运枢”中医综合技术方案的实施提供数字化支持(图2)。

图2 构建代谢综合征专用的智能健康物联网

2.2.2 建立基于“扶阳运枢”理论的中医综合技术方案 基于扶阳运枢理论,形成以扶脾补肾的中药汤剂内服作为治疗基础,联合中医起居调适、中医膳食指导、日光浴等治疗MetS的中医综合技术方案。通过前瞻性、随机对照临床试验,评价扶阳运枢中医方案治疗MetS的临床效果。

基于上述横断面研究,其结果发现MetS的中医证型以脾肾气(阳)虚为多,占全部证型的76%。脾肾气(阳)虚证的核心症状为:乏力倦怠,畏寒肢冷,动则汗出,脘腹痞胀,便溏,夜尿增多,舌体胖大、边有齿痕,性功能减退。统计发现,受试者中有56.8%出现疲倦乏力症状,31%有畏寒肢冷症状,61%有自汗,10.8%出现大便溏,42.9%有夜尿增多症状,41%出现舌胖大,46.9%出现齿痕,29.1%出现腰膝酸软(图3)。并且通过生活习惯分析,发现受试者中有92%平素食用生冷,33.9%在1周内食用生冷食物2次及以上,27.2%每日持续久坐时长大于6小时(图4)。同时,前期开展扶阳运枢法治疗MetS的前瞻性随机对照研究,结果初步显示扶阳运枢中医方案可有效改善MetS患者血糖、血压等代谢指标,以及体脂率和生活质量。当前相关研究进一步验证了扶阳运枢法治疗MetS的疗效,为扶阳运枢中医诊疗方案的临床运用提供了依据。

图3 代谢综合征患者常见症状比例图

图4 代谢综合征患者部分生活习惯比例图

3 扶阳运枢中医诊疗方案的临床应用

MetS属于慢性疾病,其发病与体质、生活作息、饮食习惯等密切相关。《素问·上古天真论篇》提出“法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年”,强调规律、环境、生活方式等对于长寿的重要性。故基于MetS的病因病机、慢性疾病特点,构建了以扶阳运枢疗法为中心,以防、养、治三者结合,以中药、日光浴疗法、生活方式干预为手段的治疗MetS的中医综合临床方案。

3.1 扶阳运枢中药内服

基于上述研究及多年临床经验,课题组首创扶阳运枢中药方:黄芪、白术、干姜、黄连、荷叶、肉桂、补骨脂、淫羊藿、葛根、玉米须等,临床治疗MetS颇有成效,并在临床研究中初步验证其减重、改善胰岛素抵抗、缓解中医症状的疗效。“虚则补之”,脾肾阳气不足,首当以温运中土。黄芪升补力强,是温养脾胃常用要药,《本草正义》指出“凡中气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜”[9],配合白术补中燥湿,升清降浊,共健脾胃之运,两药同为君药,温运脾阳之时不忘温肾助阳,共调先后天之本。《神农本草经疏》记载补骨脂为“壮火益土之要药也”[10],臣以补骨脂、肉桂、淫羊藿,三者相配,以滋益精血,温补脾肾。黄连有清热燥湿,泻火解毒之功,《本草经集注》言其“主治热气……五脏冷热,久下泄澼脓血,止消渴大惊……益胆,治口疮”[11],佐以黄连,黄连与干姜相配,辛开苦降,寒温并施,取黄连除阳陷之郁热,借干姜辛温升散,以散脾家之寒凝,而温补脾阳。脾肾不足,则清阳不升,浊阴不降,佐以葛根、荷叶升阳化湿和胃,玉米须宽肠下气、利湿降浊。全方以温助脾肾阳气为先,同时调畅脾胃枢纽,使阳气足而温通无滞,气行正常,枢运有序。

在MetS不同阶段可能出现痰、湿、热、瘀等证,需在扶阳运枢法基础上,辨证给予化痰、祛湿、清热、活血等治疗。至于煎服法,亦有所不同,既要考虑扶阳运枢要义,顺阳气升发之势,同时应结合MetS代谢性疾病特征,故嘱患者每日煎取汤药500 mL,每日早晨、上午频频温服为佳。

3.2 日光浴疗法

日光浴属于自然疗法,可增强体质,预防疾病,切合中医“扶助阳气”之精义,具有简便廉验特点。患者在医生的指导下可长期自我完成和坚持,在MetS的治疗中兼具可行性和疗效性。古人早已认识到日光具有补益阳气的作用,在《素问·四气调神大论篇》中便以“无厌于日”强调了日晒的重要性,更在《养生随笔》中详细描述“清晨略进饮食后,如值日晴风定,就南窗下,背日光而坐……脊梁得有微暖,能使遍体和畅。日为太阳之精,其光壮人阳气,极为补益。过午阴气渐长,日光减暖,久坐非宜”[12],对日光浴的时机及方式具有一定的指导意义。现代诸多研究认为日光浴在改善机体代谢、促进骨吸收、调节内分泌与心理环境等方面具有一定作用[13]。

3.3 生活方式干预

饮食不节、起居无常、作息妄为是MetS起病的重要原因,适当调整生活方式,形成良好的生活习惯,符合养生之道,即未病先防、既病防变,正如孙思邈所言“谓其医者,先晓病源,知其所犯,先以食疗,不瘥,然后命药,十去其九。故善养生者,谨先行之摄生之法,岂不为有裕矣”[14]。

3.3.1 节饮食 (1)适寒热:食物具有寒热温凉性质,过食偏性食物易致阴阳失衡,如嗜食生冷可损伤脾肾阳气,过食火热炙烤可助热伤阴。MetS诊疗方案虽以扶阳为主,但阴阳平衡为根本目的,提倡寒热温凉适宜,不可偏嗜。(2)顺四时:顺四时强调顺应自然时节变化,“春夏养阳,秋冬养阴”,可根据四时生、长、化、收、藏规律调整饮食。如《素问·脏气法时论篇》记载,春季宜食甘少食酸,“肝色青,宜食甘,粳米饭、牛肉、枣、葵皆甘”;夏季宜食酸少食大热之物,“心色赤,宜食酸,犬肉、麻、李、韭皆酸”;秋宜食苦而少食干燥之品,“肺色白,宜食苦,麦、杏、羊肉、薤皆苦”;冬季宜食辛温忌寒凉,“肾色黑,宜食辛,黄黍、鸡肉、桃、葱皆辛”。(3)重禁忌:MetS患者以阳气亏虚、枢机不利为基本病机,故忌食生冷肥甘厚腻,免伤脾阳,防湿浊内生。另有研究提示,避免高能量、高油、高糖、高脂肪的膳食模式有助于减少MetS发病风险或减少MetS代谢异常组分[15]。

3.3.2 调起居 起居有常主要是指起卧作息情志等符合自然和人体的生理节律。《素问·四气调神大论篇》曰“春三月,夜卧早起,披发缓形,广步于庭……夏三月,夜卧早起,无厌于日……秋三月,早卧早起,与鸡俱兴……冬三月,早卧晚起,必待日光”“阳气尽,阴气盛,则目瞑”。四季寒暑、昼夜晨昏不断交替循环,起居顺应阳气的生、长、收、藏,阴阳消长变化。起居指导如下:(1)作息规律:一日之中应起卧有常,注重子午觉[16-17],即夜晚子时前入睡,白日午时小憩,劳逸结合。一年之中顺四时起卧,如春夏季夜卧早起助阳气生长,秋季早卧早起、冬季早卧晚起使阳气收藏。(2)寒温适宜:夏秋不可长时间处于空调室内,春冬做好衣物保暖,避免长期居于阴冷潮湿环境。(3)调畅情志:疾病与情绪相互影响,如阴类疾病易表现为情绪低落消沉,阳类疾病则多表现为亢奋烦躁;而情绪影响脏腑功能多为“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。

4 结语

综上所述,课题组前期结合中医文献和现代专家经验、中医证素和人文学因素、中医诊断和西医指南等,提炼多层次、多角度的MetS早期识别指标体系,通过回顾性病例分析和前瞻性横断面病例研究发现,脾肾阳虚是MetS的最常见中医证型,在此基础上构建智能健康物联网,研发多元感知的智能终端,持续、动态监测MetS人群健康状况,利用多中心、广域整合医疗机构信息,充分发挥中医“简、便、效、廉”的特色,构建扶阳运枢中医诊疗方案。下一步拟开展前瞻性、多中心、随机对照研究,评价扶阳运枢中医诊疗方案的临床效果,并开展社会、经济和生态效益评价,建立推广应用的示范样板,为相关决策部门科学有效地制定MetS健康政策提供依据。