前交叉韧带损伤诊治策略

2023-12-02谢羽婕季玉秀

西南医科大学学报 2023年6期

谢羽婕，季玉秀，张驰

西南医科大学附属医院康复医学科（泸州 646000）

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL) 损伤是一种常见的膝关节损伤，占膝关节韧带损伤的50%以上[1]，多见于运动活跃的青少年人群[2]。在美国每年约有超过20万人受到影响，治疗成本超过70亿美元[3]。参加高水平比赛运动活跃的年轻人面临更大的风险，40%的受伤归因于非接触性机制，比如快速扭转、跳跃着地[1]。一旦ACL 损伤，不仅会造成膝关节短期的疼痛、肿胀、活动功能受限，严重者还会出现膝关节弹响、卡顿、关节不稳定感，导致创伤性骨关节炎[4]。经康复治疗后仍存在膝关节不稳的患者往往需手术干预治疗[5]。目前针对ACL损伤患者的手术治疗指征、术后康复策略以及重返运动等关键问题仍然存在争议。本文对前交叉韧带重建术(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)后康复治疗进行详细阐述，以期为临床提供参考和借鉴。

1 前交叉韧带损伤机制与诊断

ACL损伤多为急性损伤，最常见于运动损伤，其次为交通意外[1]。ACL 损伤体位常见于膝关节屈膝小于30°时，膝关节受力外翻外旋；膝关节伸直位时，胫骨受力内旋造成ACL 在股骨内侧髁前方撞击；或身体向前移动过程中发生向后摔倒，导致股四头肌发力保护性直立、胫骨前移、ACL 过度拉伸[6]。ACL 断裂时可伴有“嘭”的撕裂声或撕裂感，并立即出现膝关节积液。孤立的ACL 损伤相对少见，常合并内侧副韧带损伤（30%）、半月板撕裂（42%）[7]。

拉赫曼试验(Lachman test)是最准确的临床诊断试验（敏感性为85%，特异性为94%）。前抽屉试验(anterior drawer test)对慢性ACL断裂有较高的敏感性（92%）和特异性（91%），对急性病例准确率较低。轴移试验阳性可以明确ACL撕裂，但阴性并不足以排除损伤（特异性98%，敏感度24%）[8]。一旦发生严重的急性膝关节损伤，首先应遵循渥太华规则排除膝关节骨折（敏感性98.5%）[9]。只要渥太华规则中5个问题（见表1）有一个肯定答案，患者都应先进行X 线检查[9]。此外，青少年患者因急性膝扭伤导致膝关节积液时，应仔细评估以排除髌骨脱位[10]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其高敏感性和特异性（97%和100%）强烈推荐用于ACL 的诊断[11]。MRI 可识别半月板、关节软骨和副韧带损伤程度，有效避免漏诊[12]。

表1 渥太华膝关节规则Table 1 Ottawa knee rule

2 前交叉韧带损伤的手术时机

既往研究认为，一旦ACL损伤后应立即进行手术，以避免膝关节不稳加重膝关节软骨或半月板的损伤，降低创伤性骨关节炎的发生。但手术治疗也许并非第一选择，立即实施手术也许并非最佳治疗。针对ACL的手术时机，最新的临床指南观点如下：①对于膝关节功能稳定的患者，康复治疗是一线治疗；②对于存在膝关节功能不稳定的患者，ACLR 是一线治疗，且术后康复同样重要；③对于需进行ACLR 的患者，术前康复需得到重视[13]。ACL损伤诊治声明中9条达成一致共识，2条非完全一致共识，1条未达成共识[11]（见表2）。

手术时机的选择往往会影响软组织损伤的发展程度[14]。ACL 损伤急性期可能不是最佳的手术时机[15]。急性期，膝关节腔内的大量积血积液会造成关节的肿胀，可能增加ACL 撕裂的漏诊率。若术前膝关节炎症反应严重，则会影响术后疗效[16]。为预防术后运动功能的恢复延迟，术前需达到一定的康复目标，才能进行手术，比如最小化的疼痛、肿胀、炎症反应，全范围关节活动度及良好的神经肌肉控制力[17]。但随着ACL损伤时间的延长，继发性半月板损伤、关节软骨损伤的风险也会增加[18]。

美国骨科医师学会建议，对于急性孤立性ACL 撕裂患者，若患者膝关节功能稳定，可以选择12 周的非手术治疗，但12周后必须重新评估手术指征。12周后评估存在膝关节不稳定的患者，建议在受伤后5 个月内进行手术治疗以避免复发性不稳定[19]。

3 前交叉韧带重建术后康复治疗

ACLR术后康复以恢复膝关节功能、解决参与活动的功能及心理障碍，防止二次损伤和骨关节炎的发生，优化生活质量为目标[13]。ACLR术后，生物移植物将会从离体的肌腱转变为与韧带更相似的超微结构、生化和力学性质的结构[20-21]。移植物的生物特性取决于形成阶段，最小移植物强度发生在术后4 周至12 周之间[22]。手术的成功需要循序渐进的康复，通过阶段性的康复训练方案以实现功能稳定并重返运动[23]，具体康复方案实施细则参照2019 年循证医学推荐指南（见表3）[13]。

表2 ACL损伤非手术治疗与手术治疗的共识声明Table 2 Consensus statements on non-operative and operative treatment of ACL injury

表3 基于循证的ACLR康复建议Table 3 Evidence-based ACLR rehabilitation recommendations

3.1 术前康复

为了预防手术造成的后遗症，如关节僵硬、关节纤维化，最新指南提倡术前康复治疗。术前除了对疼痛、肿胀、炎症反应进行管理，更应关注膝关节的关节活动度(range of motion，ROM)，神经肌肉控制等[24]。明确的术前宣教和术后康复计划可以提高患者术后康复过程中的自我效能感，刺激膝关节功能早期康复，减少术后疼痛[13，25-26]。

3.2 术后康复

何为“标准的术后康复方案”？传统的观点认为遵循移植物愈合和成熟时间线的康复方案是标准的康复方案[25]，但也未能完全达成共识[27]。本文基于临床实践推荐MOON（Multicenter Orthopaedic Outcomes Network MOON）指南的观点，将ACLR 术后康复分为5 个阶段，提出不同阶段的康复目标[28]（见表4）。

表4 基于MOON指南的ACLR术后康复目标Table 4 ACLR Rehabilitation goals based on the MOON guidelines

3.2.1 支具支具通过固定关节、限制ROM控制短期疼痛[29]。术后佩戴膝关节支具可有效限制内外翻应力，限制膝关节ROM 来保护移植物[30]。恢复运动时的功能性支撑能防止伤害[31]。然而由于缺乏高等级证据支持支具益处，美国骨科学会并不推荐常规功能支具[32]。随着术后支具的不断改进，目前大部分医师推荐ACLR术后1～3 周的支具固定[33-34]。不同的ACLR 术式，术后佩戴支具的时间存在一定差异性。桥式前交叉韧带加强重建(bridge enhanced anterior cruciate ligament repair，BEAR)推荐4～6周的支具固定[35-36]。缝线锚钉修复后(suture anchor repair，SAR)前4 周佩戴支具可有效保护早期修复，进行支撑[37-38]。动态韧带内稳定术(dynamic intraligamentary stabilization，DIS)和内部支撑韧带增强术(internal brace ligament augmentation，LBIA)的术式可提供稳定性，甚至不需要进行短期支撑[39～41]。

3.2.2 负重负重(weightbearing，WB)可以让关节以安全的方式适应增加的载荷。辅助设备（如拐杖）可用于促进恢复正常步态。一旦患者建立了足够的股四头肌力量就应放弃拐杖的使用[42]。理论上对于单纯的ACLR 而言，术后立即的部分负重是安全的[42]，并可以减少髌骨疼痛综合征的发生[28]。但实际上北美50.3%的骨科医师反对术后立即负重[43]。负重时间应根据手术方式决定。对于BEAR，部分负重在术后2 周开始，直到术后4周后恢复负重耐受力(weightbearing as tolerated，WBAT)[35-36]。IBLA可以术后立即负重[39-41]。SAR术后负重时间存在争议，ACHTNICH[44]推荐6周拐杖支撑下部分负重，DiFelice允许术后立即负重[45～47]。

3.2.3 关节活动度ROM 旨在最大限度地减少对愈合移植物的过度压力，但最终目标是恢复与未受伤膝关节的对称运动[30，48]。ACLR术后提倡早期完全伸直，逐步增加屈膝ROM。BEAR后建议将膝关节屈曲限制在2周50°内，接下来的4周内限制在90°[35，36]。DIS和IBLA术后允许立即进行ROM训练而不受限制[40-41]。SAR术后活动度训练也存在争议，ACHTNICH等[44]推荐6周之内限制屈膝90°，DiFelice允许术后立即屈膝训练[45，47]。

3.2.4 运动训练运动训练旨在重建肌肉的力量和耐力。下肢的肌力是决定重回运动的关键因素，并与运动质量相关[30]。ACLR 后，闭链运动(closed kinetic chain，CKC)通常被认为是安全的，在加强肌力的同时能最大限度地减少ACL 的压力[42]。开链运动(open kinetic chain，OKC)因为会增加移植物的压力而具有争议性。OKC 最初可以限制膝关节ROM 45°到90°的屈伸，以防止移植物的过度伸展，随着移植物的成熟进展到全范围的ROM训练[49]。ACLR术后12周应包含增强训练、重返运动训练[42]。

3.2.5 神经肌肉控制训练神经肌肉和本体感受训练对于保护移植物免受应力和增强膝关节的动态稳定性极为重要[42，50]。训练方式包括平衡板训练、非平衡面训练、动态干扰训练等[28，30，42]。本体感觉训练通常在ACLR 后2～4 周开始，或在无拐杖支撑下控制肢体运动下进行[51]。MOON 指南推荐神经肌肉控制训练应贯穿康复治疗始终[28]。

4 前交叉韧带重建术后重返运动

大部分经历ACLR 的患者术后运动水平都可能会下降[13]。高水平运动员只有40%～55%可以恢复到伤前或更高的运动水平[52]。因移植物失败的风险和可能增加对侧肢体损伤风险，重返运动训练期是ACLR 的高风险期[53]。年轻患者的再撕裂率高达20%。何时返回运动需取决于标准的功能测试，比如跳跃测试[1，2]。盲目进行功能性运动可能会造成ACL再次损伤。研究表明，达到恢复比赛标准的运动员2 年内ACL 再损伤率为4.5%，而未恢复比赛标准的运动员再损伤率高达33%[54]。ACLR的患者应以功能恢复为时机，而不仅仅以损伤后或手术后的时间作为重返运动的标准。此外，心理障碍也会导致重返运动时间延长[55-56]。系统的康复应重视患者心理-生理-功能的全面康复[57]。

4.1 重返跑步

恢复跑步是ACLR 术后康复的重要里程碑[58]。除了良好的膝关节功能，回归跑步也需要一定的心肺功能适应性。针对ACLR 何时可以跑步缺乏充足的临床研究。大部分研究建议的最低时限是12周，但也有研究提出8周或16周。12周之前恢复跑步是否安全尚无统一定论。12周之后恢复跑步是否会造成新的膝关节损伤或加重膝关节症状也缺乏相应的前瞻性研究[60]。最近的一项研究推荐回归跑步的时机应基于手术时间、临床及功能评估（见表5）[59]。