氨甲环酸两种不同给药途径在人工全膝关节置换术中的应用效果比较

贾芝和 何敏 胡华平 杨慧文 彭炳龙

膝关节骨性关节炎主要发生于中老年群体，相 关统计研究结果显示，40 岁以上中老年群体膝关节骨性关节炎患病率为17%[1]，全膝关节置换术是通过人工假体置换病变膝关节的手术方法，由于术中对患者关节软组织剥离严重，患者术中和术后出血严重，影响患者术后恢复[2]。氨甲环酸具有较好的止血效果，关节腔灌注氨甲环酸可有效改善关节腔及其周围组织出血，不能有效预防其他部位出血；关节囊周围注射氨甲环酸可预防患者关节囊及其周围组织术后出血[3-4]。本研究分别在全膝关节置换术中采用关节腔灌注氨甲环酸单独治疗及其联合关节囊周围注射氨甲环酸，分析其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取100 例萍乡市人民医院2021 年1—12 月收治的全膝关节置换术患者。纳入标准：符合膝关节骨性关节炎诊断[5]；Kellgren-Lawrence 分级为Ⅱ、Ⅲ级[6]；无精神障碍、语言障碍、听力障碍；无膝关节手术史；单侧膝关节置换术。排除标准：韧带、关节软组织损伤；合并其他骨关节疾病；障碍性疾病；造血功能障碍性疾病等。将100 例全膝关节置换术患者随机分为治疗组（50 例）和对照组（50 例）。本研究方案按随机、前瞻性、单盲、单中心临床研究方法设计，研究经本院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：2022A66-KS01），患者均知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

两组均采用全身静脉复合麻醉，术前半小时在250 mL 0.9%氯化钠溶液中加入1 g 氨甲环酸注射液（生产厂家：山西普德药业有限公司，批准文号：国药准字H14020888，规格：5 mL︰0.25 g），静脉滴注后进行手术，关节囊缝合完毕后在松开止血带之前注射0.3 mg 盐酸肾上腺素注射液（生产厂家：天津金耀药业有限公司，批准文号：国药准 字H12020526，规 格：1 mL︰1 mg）、1 mg 复 方倍他米松注射液[生产厂家：Schering-Plough Labo N.V.（belgium），批准文号：国药准字J20140160，规格：1 mL︰二丙酸倍他米松（以倍他米松计）5 mg与倍他米松磷酸钠（以倍他米松计）2 mg]及150 mg盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052716，规格：10 mL︰75 mg）与氯化钠注射液（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20056758，规格：50 mL︰0.45 g）混合液50 mL。对照组采用关节腔灌注氨甲环酸，直接向关节腔内灌注2 g 氨甲环酸注射液和氯化钠注射液混合液50 mL。治疗组在对照组的基础上在关节囊周围注射的药物中加入1 g 氨甲环酸注射液进行治疗，后再直接向关节腔灌注1 g氨甲环酸注射液和氯化钠注射液混合液50 mL。两组术后均观察7 d，随访6 周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）失血情况。比较两组住院期间失血情况。（2）膝关节功能。分别于术前及术后3、6 周采用美国特种外科医院（HSS）膝关节评分评估膝关节功能，HSS 评分总分100 分，包含疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形等内容，得分与膝关节功能呈正相关[7]。（3）分别于术前及术后1、7 d 使用全自动血液分析仪（生产厂家：日本SYSMEX 公司，型号XT4000）及流式细胞仪[生产厂家：贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司，型号Navios 6 COLORS/2 LASER]测定两组外周血白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、血红蛋白（Hb）、C 反应蛋白（CRP）指标水平并进行比较。（4）比较两组住院期间皮下瘀斑发生率。

1.4 统计学处理

使用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析，失血情况、炎症指标等计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；性别、并发症发生情况等计数资料以率（%）表，采用χ2检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组失血量及HSS 膝关节评分比较

治疗组失血量低于对照组，术后3、6 周HSS膝关节评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组失血量及HSS膝关节评分比较（±s）

表2 两组失血量及HSS膝关节评分比较（±s）

组别 失血量（mL）HSS 膝关节评分（分）术前 术后3 周 术后6 周对照组（n=50） 567.48±64.93 51.90±6.42 67.50±7.24 75.04±7.86治疗组（n=50） 429.63±63.82 52.20±6.68 74.94±7.82 89.96±9.33 t 值 10.706 0.229 4.937 8.648 P 值 <0.001 0.819 <0.001 <0.001

2.3 两组炎症指标及Hb 比较

术前两组炎症指标及Hb 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、7 d，两组炎症指标均高于术前，Hb 均低于术前（P<0.05）；术后7 d，两组炎症指标均低于术后1 d（P<0.05）；术后1、7 d，治疗组血清CRP、ESR、外周血WBC 均低于对照组，Hb 均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组炎症指标及Hb比较（±s）

表3 两组炎症指标及Hb比较（±s）

*与本组术前比较，P<0.05；#与本组术后1 d 比较，P<0.05。

组别 CRP（mg/L）ESR（mm/h）术前 术后1 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后7 d对照组（n=50） 4.42±1.40 18.12±4.43* 14.81±4.28*# 16.08±2.26 24.70±3.09* 21.42±4.49*#治疗组（n=50） 4.15±1.22 14.44±4.18* 10.82±2.83*# 16.88±2.46 20.60±3.97* 18.96±4.13*#t 值 1.028 4.272 5.499 1.693 5.763 2.851 P 值 0.307 <0.001 <0.001 0.094 <0.001 0.005组别 WBC（×109/L）Hb（g/L）术前 术后1 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后7 d对照组（n=50） 6.21±1.59 13.08±2.91* 8.55±1.64*# 131.16±12.31 116.28±11.76* 115.78±8.61*治疗组（n=50） 6.67±2.29 10.26±3.09* 6.16±2.17# 134.42±12.88 124.94±12.16* 123.24±9.32*t 值 1.167 4.698 6.213 1.294 3.620 4.157 P 值 0.246 <0.001 <0.001 0.199 <0.001 <0.001

2.4 两组皮下瘀斑发生情况比较

术后住院期间，治疗组发生皮下瘀斑2 例（4.00%），对照组发生皮下瘀斑5 例（10.00%），差异无统计学意义（χ2=1.383，P=0.240）。

3 讨论

膝关节骨性关节炎主要是由于患者关节软骨退行性病变或软骨骨质增生引起的以软骨下骨质硬化、肌肉萎缩无力等为特征的慢性关节炎症疾病[8-9]，我国近年来发病率呈升高趋势，对患者日常生活和工作造成严重影响[10]。临床上常采用手术治疗，全膝关节置换术是主要治疗方式之一，此种手术方式可改善关节功能，但术中剥离严重，出血多，对术后愈合与康复不利[11-12]。

全膝关节置换术中，为获得清晰的手术视野，需要使用止血带控制出血，但在止血带松开后，局部受损血管会再次出血，同时部分缺血再灌注的组织会促进纤溶酶原激活物释放进而增加纤溶系统的活性，导致患者血液大量流失[13]，而术后患者手术部位继续出血，可加重患者膝关节疼痛和肿胀程度，导致患者术后恢复缓慢[14-15]。研究发现，治疗组失血量低于对照组，术后1、7 d Hb 水平及术后3、6 周HSS 膝关节评分均高于对照组，说明与关节腔灌注氨甲环酸单独治疗相比，联合关节囊周围注射氨甲环酸可进一步减少患者术后出血，改善Hb指标与膝关节功能。氨甲环酸具有一定的抗纤溶作用，可抑制纤溶酶原功能，降低其活性，从而发挥止血的效果[16]。而在全膝关节置换手术过程中，患者主要出血点为截骨面和关节囊等[17]，因此在手术过程中在患者关节腔中灌注氨甲环酸仅能对滑膜、截骨面产生止血作用，对关节周围软组织止血作用弱，而在关节腔灌注的基础上再联合关节囊周围注射可对整个手术部位进行止血，可有效补足关节腔灌注氨甲环酸不能作用于关节囊及其周围软组织的缺点，从而减少患者出血，改善Hb 水平[18-19]。此外，氨甲环酸可通过减少患者出血而缓解膝关节肿胀，降低局部组织张力，促进创面快速愈合，进而改善膝关节功能。关节腔内局部使用氨甲环酸可使其局部浓度维持在较高水平，但机体对其吸收较少，因此影响较小[20]。此外，本研究结果显示，治疗1、7 d 后，治疗组血清CRP、ESR、外周血WBC 水平均低于对照组，说明联合关节囊周围注射氨甲环酸可有效降低全膝关节置换术患者机体炎症反应。原因可能在于联合关节囊周围注射作用范围更大，可有效减少术后出血，减轻关节肿胀，进而缓解患者术后疼痛有效降低患者机体应激，因此缓解患者机体炎症反应[21-22]。

综上所述，关节腔灌注联合关节囊周围注射氨甲环酸应用于全膝关节置换术中，可有效降低患者出血量，改善术后Hb 水平，降低患者术后机体炎症反应，促进患者膝关节功能恢复。