膝关节镜辅助小切口内固定术对胫骨平台骨折患者膝关节功能及安全性的影响

孙建军 姚绍华 代子辉

胫骨平台骨折多由直接或间接暴力所致，可引起膝关节肿胀、活动受限等，影响患者工作及生活[1-2]。目前，临床对于无移位骨折患者以保守治疗为主，但多数患者存在明显移位，仍需及时开展手术治疗，以迅速恢复原有解剖结构，解除膝关节功能受限。切开复位内固定术为胫骨平台骨折首选术式，能够复位骨折断端，为骨折愈合创造良好条件，以促进膝关节功能恢复[3-4]。但传统术式切口较大，术中出血量多，不符合当代微创理念。随着膝关节镜的广泛应用，膝关节镜下手术逐渐应用于多种膝关节疾病治疗中，并取得一定成效。膝关节镜辅助小切口内固定术则为微创术式，在关节镜辅助下不仅取得清晰术野，还可缩小手术切口，减少术中出血量，且术中无需切开关节囊组织，创伤较小[5-6]。鉴于此，本研究分析膝关节镜辅助小切口内固定术治疗胫骨平台骨折的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2022 年6 月萍乡市第二人民医院收治的84 例胫骨平台骨折患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各42 例。纳入标准：经CT、MRI 等明确胫骨平台骨折；伴有膝关节疼痛、肿胀等；心肺功能正常；骨折分型Ⅱ～Ⅳ型。排除标准：肝肾衰竭；合并其他部位骨折；凝血功能异常；伴有严重感染；合并恶性肿瘤。患者及家属知情同意，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均完善术前检查。对照组行切开复位内固定术治疗：腰麻后，取仰卧位，常规消毒铺巾，依据影像学结果选取正中、前外侧或内侧切口，长度保持8～12 cm，之后逐层分离，打开关节囊，沿骨膜下剥离，充分暴露骨折部位，先清理关节腔内积血、碎片等，之后借助复位钳复位骨折断端，透视复位满意后，先临时固定，取自体骨移植后，选择适宜解剖钢板固定，再次透视固定良好后，逐层缝合，术毕。观察组行膝关节镜辅助小切口内固定术治疗：麻醉及体位同对照组，于膝关节外侧做1 cm左右切口，分离至关节腔，协助患者屈膝90°，关节镜置入后，先清理腔内积血及碎片，随后常规镜下观察，依据检查结果于外侧或内侧做5 cm 左右切口；沿骨膜下剥离，距平台关节面4 cm 处做小骨窗，复位处理后，临时固定，取自体骨移植，之后选择适宜解剖钢板固定，透视下无误后，逐层缝合，术毕。两组均随访6 个月。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术情况：比较两组手术时间、首次下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间、术后引流量及术中出血量差异。（2）术后疼痛评分：术后6、24、48 h 时，两组均以视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛情况，总分0～10 分，患者自评，得分越低疼痛感越轻。（3）膝关节功能：术前及术后6 个月，两组均以西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数评价膝关节功能，共日常生活（最高分170 分）、疼痛（最高分50 分）和关节僵硬（最高分20 分）3 个维度，总分最高240 分，得分越低越好。（4）膝关节活动度：术后3、6 个月，两组均以量角器测量膝关节伸直、屈曲活动角度变化。（5）血清学指标：术前及术后24 h，两组均采集3 mL 空腹血，离心处理后，以全自动分析仪测定前列腺素E2（PGE2）、P 物质（SP）、C 反应蛋白（CRP）水平。（6）生活质量：术前及术后6 个月，两组均以世界卫生组织生活质量测定简表（WHOQOL-BREF）评价生活质量，共生理、心理、社会及环境4 个领域，每个领域均转化为100 分，得分越高越好。（7）并发症：切口感染、关节僵硬、愈合畸形等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用t 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组，男25 例，女17 例；年龄35～66 岁，平均（45.68±3.58）岁；体重指数（BMI）19～28 kg/m2，平均（24.69±1.53）kg/m2；骨折至就诊时间3～26 h，平均（12.36±2.05）h；骨折原因：20 例交通事故，13 例高空坠落，9 例重物砸伤；骨折分型：13 例Ⅱ型，17 例Ⅲ型，12 例Ⅳ型。观察组，男23 例，女19 例；年龄34～65 岁，平均（45.64±3.55）岁；BMI 19～28 kg/m2，平均（24.72±1.56）kg/m2；骨折至就诊时间3～28 h，平均（12.42±2.08）h；骨折原因：21 例交通事故，13 例高空坠落，8 例重物砸伤；骨折分型：14 例Ⅱ型，17 例Ⅲ型，11 例Ⅳ型。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 手术情况

观察组手术时间、首次下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，术后引流量、术中出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术情况对比（±s）

表1 两组手术情况对比（±s）

术中出血量（mL）观察组（n=42） 82.65±6.34 3.14±0.35 11.69±1.45 9.41±1.23 101.52±9.36 55.36±5.12对照组（n=42） 95.47±7.25 5.18±1.02 13.74±1.86 11.54±1.85 138.67±10.48 82.74±6.89 t 值 8.627 12.260 5.633 6.214 17.134 20.671 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 手术时间（min）首次下床活动时间（d）骨折愈合时间（周）住院时间（d）术后引流量（mL）

2.3 术后疼痛评分

观察组术后6、24、48 h 的疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组术后疼痛评分对比[分，（±s）]

表2 两组术后疼痛评分对比[分，（±s）]

组别 术后6 h 术后24 h 术后48 h观察组（n=42） 5.69±1.12 4.36±0.85 2.89±0.34对照组（n=42） 6.78±1.25 5.47±1.05 3.75±0.42 t 值 4.209 5.325 10.314 P 值 0.000 0.000 0.000

2.4 膝关节功能

两组术前膝关节功能相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后6 个月WOMAC 骨关节炎指数评分中日常生活、疼痛、关节僵硬及总分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组膝关节功能对比[分，（±s）]

表3 两组膝关节功能对比[分，（±s）]

组别 日常生活疼痛关节僵硬总分术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月观察组（n=42） 58.62±7.14 17.53±2.19 15.26±2.12 2.61±0.45 6.32±1.48 0.65±0.14 82.33±7.89 21.26±3.26对照组（n=42） 58.45±7.06 23.44±3.62 15.32±2.16 3.62±0.67 6.29±1.43 1.02±0.29 83.05±8.12 27.54±3.69 t 值 0.110 9.053 0.129 8.110 0.095 7.446 0.412 8.134 P 值 0.913 0.000 0.898 0.000 0.925 0.000 0.681 0.000

2.5 膝关节活动度

两组术后3 个月膝关节活动度相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后6 个月膝关节伸直、屈曲活动度均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组膝关节活动度对比[°，（±s）]

表4 两组膝关节活动度对比[°，（±s）]

组别 伸直屈曲术后3 个月 术后6 个月 术后3 个月 术后6 个月观察组（n=42） 3.89±0.43 6.89±0.67 88.42±6.18 124.66±8.75对照组（n=42） 3.84±0.41 6.34±0.62 88.56±6.23 118.64±7.28 t 值 0.545 3.905 0.103 3.428 P 值 0.587 0.000 0.918 0.001

2.6 血清学指标

两组术前血清学指标相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后24 h 的PGE2、SP、CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组血清学指标对比（±s）

表5 两组血清学指标对比（±s）

组别 PGE2（pg/mL）SP（μg/mL）CRP（mg/L）术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h观察组（n=42） 105.63±10.35 128.96±11.35 4.12±0.53 5.89±1.12 8.96±1.14 14.63±1.52对照组（n=42） 105.79±10.43 149.78±11.58 4.09±0.51 7.65±1.23 9.05±1.18 17.47±1.82 t 值 0.071 8.321 0.264 6.857 0.356 7.762 P 值 0.944 0.000 0.792 0.000 0.723 0.000

2.7 生活质量

两组术前生活质量相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后6 个月WHOQOL-BREF 评分中心理、生理、社会及环境领域评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组生活质量对比[分，（±s）]

表6 两组生活质量对比[分，（±s）]

组别 心理生理社会环境术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月 术前 术后6 个月观察组（n=42） 57.96±5.04 87.52±6.29 57.84±5.12 88.41±6.35 62.48±5.43 90.42±4.39 65.47±5.74 93.25±3.21对照组（n=42） 57.12±5.11 81.14±6.25 57.89±5.18 82.68±6.27 62.51±5.49 85.12±5.22 65.85±5.79 88.63±4.17 t 值 0.759 4.663 0.045 4.161 0.025 5.036 0.302 5.690 P 值 0.450 0.000 0.965 0.000 0.980 0.000 0.763 0.000

2.8 并发症

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.087，P=0.043），见表7。

表7 两组并发症对比[例（%）]

3 讨论

胫骨平台为膝关节组成的重要结构，受到交通事故或高空坠落等直接、间接外力冲击时，股骨髁撞击胫骨平台，在屈曲、压缩或旋转力作用下平台可出现劈裂或压缩，从而形成胫骨平台骨折[7-9]。而胫骨平台骨折后可引起膝关节功能障碍，限制下肢活动能力，影响患者日常行动，且治疗不及时，还会影响下肢血供造成影响，使得下肢静脉血液回流、血液瘀滞，从而增加下肢深静脉血栓等并发症发生风险，需及时开展手术治疗[10-12]。但临床术式较多，如何选取创伤小、复位好、并发症少的手术成为临床研究重点。

既往临床治疗胫骨平台骨折以传统切口复位内固定术为主，该术式操作简单、视野清晰，术中能够良好复位骨折组织，再行解剖钢板固定，可创造良好力学环境，便于术后骨折愈合[13-14]。但该术式创伤大，术中剥离组织多，且需切开关节囊组织，增加出血量，易引起多种并发症，同时患者术后疼痛明显，不利于早期功能锻炼的开展，导致膝关节功能恢复缓慢[15-16]。PGE2、SP、CRP 是能够反映机体应激损伤的重要指标，其中PGE2、SP 为疼痛物质，机体出现创伤时，可促使该类物质释放；CRP为炎症标志物，当机体损伤或感染后，其水平异常升高，通过检测该类指标可评估手术创伤程度。本研究结果显示，观察组手术时间、首次下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，术后引流量、术中出血量均少于对照组，术后6、24、48 h 的疼痛评分均低于对照组，术后WOMAC 骨关节炎指数评分中日常生活、疼痛、关节僵硬及总分均低于对照组，术后24 h 的PGE2、SP、CRP 水平均低于对照组，术后6 个月WHOQOL-BREF 评分中心理、生理、社会及环境领域评分均高于对照组，并发症发生率低于对照组；提示膝关节镜辅助小切口内固定术治疗胫骨平台骨折效果更佳，可减轻机体创伤，加快膝关节功能恢复，改善生活质量，且并发症少。分析原因为，膝关节镜辅助小切口内固定术是一种微创术式，在膝关节镜直视下完成关节腔内的积血及碎片清除，经膝关节镜探查后能精准确定下刀位置，缩小手术切口，以减轻手术创伤[17-18]。同时，在膝关节镜辅助下开展手术无需切开关节囊组织，可避免半月板等结构稳定性下降，术中精细化操作还可减轻周围组织损伤，保护周围血运，有助于术后骨折愈合[19-20]。相较于传统手术，膝关节镜辅助小切口内固定术更符合微创理念，能减轻术后疼痛，降低切口感染等并发症发生风险，为术后早期功能锻炼的开展奠定良好基础，利于膝关节功能恢复。

综上所述，膝关节镜辅助小切口内固定术可减轻胫骨平台骨折患者手术创伤，缩短骨折愈合时间，加快膝关节功能恢复，改善生活质量，且并发症少。