浅论明清时期医家对“热入血室”的理论探讨

黄亦倜，邓阿黎，*，熊梦欣，詹 妮，姜惠中

（1.湖北中医药大学，武汉 430065；2.湖北中医药大学附属湖北省中医院，武汉 430060）

“热入血室”一词最早见于《伤寒论》。第143 条云：“妇人中风， 发热恶寒， 经水适来， 得之七八日， 热除而脉迟身凉。胸胁下满， 如结胸状， 谵语者，此为热入血室也”[1]。《中医证候规范》定义热入血室证为：因妇女月经期间感受外邪，邪热内陷，与血相结所致。常以月经量少、中断或伴神志症状改变为主要表现的证候[2]。热入血室有轻重之分，重者在现代医学可表现为泌尿系感染、急性肾盂肾炎或产后感染新型冠状病毒肺炎等[3-5]；轻者仅类似于经期感冒、发热等[6]。明清医家在充分研学前代经典的基础上，从温病角度重新认识热入血室证，提出了许多新的见解。本文将从如下几点论述明清医家对热入血室证的阐发，以飨同道。

1 明清时期“血室”位置之辨

血室，顾名思义，是身体内血所在的地方。室者，屋室也，谓可以停止之处。血室，即营血汇集、停止之地。历来医家对“血室”究竟是何处，一直有不同意见。大部分医家撰书论文时并未细论，或仅引仲景之说，并无阐发。但明清时期医家对血室的位置多有自己的理解，如肝、冲脉、子宫、冲任二脉4 种。

认为血室即肝脏的代表医家如柯琴，其在《伤寒来苏集》中明确提到：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故名血室”[7]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦载“血室肝主之”[8]。血室为营血汇集、停止之地，而肝藏血，此二者在生理特性上有共通之处，后世医家多从之。王孟英认为血室即冲脉，他在《温热经纬》中明确提出：“冲脉为血室，肝所主”[9]。持相同观点的医家如杨璿，《伤寒温疫条辨》载：“冲为室（血）海，即血室也”[10]。张景岳认为血室即子宫，如《类经附翼》曰：“故子宫者……医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室”[11]。唐容川持相同观点，《血证论》载：“胞为血室，血室为肝之所司”[12]。包括现行《伤寒论讲义》教材中注解第216条“热入血室”时，亦直接写明“血室，指胞宫”[1]。吴又可和萧埙等认为血室为冲任二脉之总称。《温疫论》载：“经水之来，为诸经血满，归注于血室，下泄为月水。血室者，一名血海，即冲任脉也，为诸经之总任”[13]。《女科经纶》曰：“血室即血海，冲任之脉所系，为藏精受胎之所。 因妇人血海有余，遇经行之期，而犯伤寒之邪，则热邪乘血室之虚，袭入而与血相抟”[14]。

纵观明清医家对“血室”一词的定义，大抵为上述4 种。4 种各有其理，互相之间也有联系。现代学者多认为，血室不是一个具体的位置，而是泛指血液汇集的地方。人体内血液汇集的地方很多，肝藏血，冲为血海，任为阴脉之海，经行时胞宫满溢，俱是血所聚集之地，故此4 个位置均可作“血室”论。清代沈金鳌在《伤寒论纲目》中总结较为中肯：“血室之说，成氏主冲（成无己：“人之血室……即冲脉也”[15]），柯氏主肝……主冲者就其（血）源头处言，主肝者就其藏聚处言”[16]。而主子宫者，则是就其流行处言。子宫是经血流出的道路，热入血室所表现出“经水适来适断”的基本症状与子宫有绝对的关系，但其临床表现往往又与肝、冲任有紧密联系。肝、子宫、冲任三者，广义上统属厥阴范畴，故用小柴胡汤和刺期门法可以奏效。

2 明清医家对热入血室病因病机的认识

2.1 “热”为前提 《伤寒论》中，热多为风寒所致。寒邪束表，阳卫受遏而发热；风为阳邪，其性疏泄，侵犯人体后，卫气受遏不甚，仍能达表抗邪，正邪相争，故发热。143 条、144 条言妇人“中风发热”。145 条言“伤寒发热”，此三者即为外感风寒导致热入血室。216条为阳明燥热入血所犯，为实热内伤。而明清时期，相较于东汉末年，人民生活水平有了较大改善。从地理上看，不仅明清时期气温总体高于东汉[17]，政治经济中心也从秦岭-淮河线以北的洛阳向气候温暖湿润的苏杭一带移动。这些因素使得人体体质偏热，感邪的性质也以温热之邪为主，而不同于东汉时期《伤寒论》的风寒之邪。加之明清时期战乱较多，自然灾害频发[18]，对于疫病的发生及流行起到了一定程度上的推动作用。明清时期热入血室之“热”，多为温邪所致，如瘟疫、温热、湿热等，如清代医家刘松峰在其著作中提到“瘟疫六七日不解，以致热入血室，发黄身如烟熏……”[19]，孙文垣《赤水玄珠全集》载热入血室证“春温后经水适止，证见余热不退，口中甚渴，胸胁痛而耳聋……”[20]，薛生白《湿热病篇·邪入营血》载：“湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛……”[21]等，皆丰富了热入血室的病因研究。

2.2 “入”为关键 《素问》载“邪之所凑，其气必虚”，沈金鳌在《伤寒论纲目》中提出“经气所虚，宫室不闭，邪得乘虚而入”[16]。黄元御指出“经下之时，血室新虚……热自经络而入血室，势所自然”[22]。妇人经水适来适断之时，正属机体“血弱气尽”之际，腠理易开，导致“邪气因入”，而此时因月事已下，血室空虚，病邪入里，不犯阳明而直犯血室，与血相搏，从而出现月经停闭及寒热往来之少阳证，予以小柴胡汤治疗。若邪气太盛，或正气素虚，或因少阳证不罢，加重则热陷厥阴，出现143 条中的“结胸”“谵语”，须用刺期门法方可解。肝藏魂，主神志，故出现谵语之神志症状。肝开窍于目，肝经受邪，气血逆乱，不能荣目，故言“见鬼”。期门为肝经之募穴，肝之经脉气血汇聚于此。故刺期门能疏散肝经之邪，如章虚谷言：“肝胆为表里，故深者从肝（刺期门），浅者从胆（小柴胡），以导泻血室之邪”[23]。

2.3 “血”为受体 《灵枢·五音五味》载：“妇人之身，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，揭示了妇人常处于血相对不足的状态及其原因。经来经断之时，血室空虚，复外感热邪，直犯血室，煎熬阴血，形成“多虚多瘀”的病理状态，如《温疫论》[13]言：“新产亡血过多……与夫素善崩漏……与经水适断同法”。故此时若热邪入里，一则趁血室之虚而直入血室，二则导致瘀热互结。从《伤寒论》条文来看，“血室”可部分理解为卫气营血辨证的“营血”之义。因其所表现出的症状，如胸满，暮则谵语，与营血分证极为相似。且病因也是外感不解，而传入里导致。血属阴，血分受热。人之卫气夜行于阴，与血室之邪热相争，扰乱神魂，故“昼则明了，夜则谵语”。

3 明清医家对热入血室的治疗

仲景在《伤寒论》中根据邪入深浅及病势轻重不同分立小柴胡及刺期门两法。吴又可《温疫论》从仲景之义，认为热入血室有轻重之分[13]，重者“夜则发热谵语”，轻者“但发热而不谵语”，如同经期感冒一般。在治疗上吴又可从仲景小柴胡及刺期门法，但提出经水适断，邪胜正亏时，当用柴胡养荣汤。

杨栗山亦从仲景之论，认为女子热入血室“有须治而愈者，有不须治而愈者”，在治疗上仍宗仲景小柴胡法，但根据辨证进行了一定加减。“不须治而愈者”即《伤寒论》145 条，此时患者伤寒发热，昼日明了，暮则谵语，是因为经水适来而不断，邪热尚有出路，未留滞于血室，仅夜晚阳入于阴，与阴分之邪热相争时出现发热谵语，故无须治疗，待经尽后邪热皆随经血而去即愈。“须治而愈者”即143 条及144 条，一者结胸谵语，治以刺期门，一者血结如疟状，治以小柴胡汤。杨氏认为须根据临床表现，在小柴胡汤的基础上加减。血热者加牡丹皮、栀子、生地黄凉血，热盛者加酒大黄、黄连等泄热，或可加穿山甲以开其郁[10]，其对于热入血室的治疗已有了辨证论治的思路，但仍未跳出“小柴胡法”的窠臼。

张介宾治疗热入血室，在仲景的小柴胡法上有了创新。对于热由表而入者，根据邪正盛衰，运用一柴胡饮、三柴胡饮、四柴胡饮，在论治热入血室的方法中融入五行理论。“一为水数，从寒散也”，一柴胡饮保留小柴胡汤中柴胡、黄芩、甘草；加生地黄、芍药、陈皮。以寒凉之黄芩、生地黄，配伍升散之柴胡，治疗外热内火之热入血室证，故曰“从寒散也”。“三为木数，从肝经血分也”，三柴胡饮保留小柴胡汤中柴胡、生姜、甘草；加当归、芍药、陈皮。以当归补血养血，炙甘草补中益气，合芍药又可酸甘化阴，加升散之柴胡、生姜，治疗阴虚血少，邪不外达之症。“四为金数，从气分也”。四柴胡饮保留小柴胡汤中柴胡、生姜、人参、甘草；加当归，以人参、甘草培中益气，柴胡、生姜升散，当归补血养血，治疗正气不足，不能驱邪外出之症。对于热自内而盛者，虚热以保阴煎、当归六黄汤清之，实热以清化饮祛之。邪去正衰者以补阴益气煎或补中益气汤扶正祛邪。中气虚者以归脾汤。气血两虚以十全大补汤，血热而滞用小柴胡汤加丹皮、红花、当归等[24]。

叶天士治疗热入血室多根据其症状辨证化裁组方，而不是仅用小柴胡汤或以小柴胡汤加减化裁。如热甚血瘀以桃仁承气汤加减攻下瘀热，血室空而热陷用犀角地黄汤加减清热凉营，表里同病用和解法使表里双解，过用寒凉气机受遏用温通法，神志症状较重者用牛黄膏合清气化结方清热定惊，开窍醒神等。

在此基础上，王孟英认为，随着妇人整个月经周期体内阴阳转化，血室亦在盈亏变化，故王氏从感邪时间与月经周期（即血室盈亏）的关系立论，提出：“如经水适来，因邪热陷入而搏结不行者，此宜破其血结；若经水适断，而邪乃乘血舍之空虚以袭之者，宜养营以清热；其邪热传营，逼血妄行，致经未当期而至者，宜清热以安营”[9]。王氏并未提出具体方药，但据其所提出的治法，方药应与叶氏相类。

吴鞠通进一步完善了完全独立于伤寒的温病辨证体系，并在继承叶氏卫气营血辨证的基础上，创立了三焦辨证。吴氏认为，热入血室证属下焦，多属气营两燔证，并提出了治疗方法：“妇女温病，经水适来，脉数，耳聋，干呕，烦渴，辛凉退热，兼清血分，甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之”“热病经水适至……舌痿饮冷，心烦热，神气忽清忽乱……加减桃仁承气汤主之”[25]。根据所描述的症状，再以方测证，不难看出第一条是气营两燔偏气分热盛证。第二条是气营两燔偏营分热盛证。吴氏从卫气营血辨证的角度，对叶氏对热入血室证的辨证施治进行了补充。

4 明清医家对热入血室、蓄血与血结胸区别与联系的认识

4.1 蓄血 吴鞠通认为热入血室证包含于蓄血证[25]，《温病条辨》载：“热病经水适至……脉右长左沉……以脉左沉，不与右之长同，而神气忽乱，定其为蓄血。”并予《伤寒论》中治疗太阳蓄血的桃核承气汤加减治疗。吴又可认为热入血室证和蓄血证属并列关系。《瘟疫论》载：“至夜发热，亦有瘅疟，有热入血室，皆非蓄血”[13]。蓄血证和热入血室证多可异病同治，因其症状同为发热、谵语等，病机同为血热互结，病位同在下焦，仅感邪途径不同。蓄血证为太阳经表邪不解，循经入里化热，热与血互结于下焦；热入血室证为妇人外感，恰逢月经来潮，外邪趁虚内陷血室[26]。故叶天士、吴鞠通等医家治疗热入血室证属瘀热互结或血室空而热陷者，亦用桃核承气汤、犀角地黄汤等治疗蓄血证的方剂。热结较重者以桃核承气汤攻下瘀热，热陷营血者以犀角地黄汤凉血和营。吴鞠通认为，血室属下焦，故热入血室证亦属下焦蓄血证，是从病位而言。吴又可认为二者并列，是从病机而言。

4.2 血结胸 《伤寒论》143 条曾提到“如结胸状”，清代著名医家黄元御认为热入血室证出现“如结胸状”的原因是“同气相感，自厥阴而传少阳，甲木逆升，经气不降，横塞胸胁”[22]。血室之瘀热，循厥阴经上逆，与少阳经同气相感，阻塞于胸膈，故出现“如结胸状”。陶节庵《伤寒六书》载：“结胸为下早乃成，未曾下者，非结胸也”[27]。强调了结胸证的病机。血结胸是结胸的特殊证型之一，但其病机并非“太阳病下早”而成。沈金鳌《杂病源流犀烛》阐明妇人血结胸的病机为“因患伤寒，经血适来凝滞，或经血适去，尚有余血未散之故”[28]。在治疗上，王孟英《温热经纬》载[9]：“其邪深者，云如结胸状，讝语者，刺期门， 随其实而泻之，是从肝而泄其邪，亦即陶氏之所谓血结胸也。”明代陶华在论述血结胸成因的同时，亦认为以刺期门治疗血结胸为最佳：“（热入血室）若行阳迟则热入胃，令津液燥，中焦、上焦不荣，成血结胸，须针期门可也”[27]。故血结胸是热入血室证进一步传变的结果，二者发病有先后之分，病位有上下之别。

5 明清医家对热入血室性别之争

《温热论》载：“妇女病温，与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断”[29]。说明了妇女因其特殊生理活动，在胎前产后、经水来断2 种多虚多瘀的情况下，感染温病与男子不同。在仲景热入血室的基础上，《伤寒六书》提出：“热入血室者……男女均有此血气……得热血必妄行，在男子则为下血谵语……在妇人则为寒热似疟……皆为热入血室”[27]。首次明确提出男子亦有热入血室证，并阐明了男子热入血室的症状。后张景岳提出“精室”的概念：“胞，子宫也。在男子则为精室；在女子则为血室”[30]。丰富了奇恒之腑的内涵，认为男子精室与女子血室是相对应而存在的，同为奇恒之腑“胞”。孙一奎提出：“血室男妇同之”[20]，首次明确提出男子亦有血室。唐容川在《伤寒论浅注补正》中提出：“以热在下焦膜网夹室之内，是为血室……血室后连大肠，前连膀胱……”[31]，而唐氏在《血证论·经闭》中提出“胞为血室”，此处关于“血室”位置的论述与《血证论》不同，故应是指男子而言。根据其“下焦膜网夹室”“后连大肠，前连膀胱”，可推测唐氏认为男子血室的位置应相当于现代医学男性的直肠膀胱陷凹。而直肠膀胱陷凹前下方是精囊腺、输精管壶腹及前列腺，又与张景岳“精室”的概念不谋而合。

《金匮玉函经二注》载：“妇人则随经而入。男子由阳明而传”[32]。阐明了男女热入的途径有别。后薛生白在《湿热病篇》中提出“热入血室……男子亦有之。不第凉血，并须解毒……”[21]明确提出男子热入血室证的治疗除凉血外，还须“解毒”。章虚谷更是认为《伤寒论》第216 条所论阳明病热入血室证即是指男子[23]，因216 条并不像143 ～145 条以“妇人”开头，且无“经水适来之语”，仅言“下血”而已。这些论述，从理论上丰富了“血室”的内涵，即除本文开头所列4 点外，增加了“精室”一处，并且将“热入血室证”的概念扩大至男子，并提出了治法，为后世男科学家如王琦[33]、徐福松[34]等所借鉴。

6 结语

明清时期医家对热入血室证进行了大量发挥，对于热入血室证的病因、病机、治疗都有了新的见解。在病因上，明清医家提出了温邪致热入血室。在治疗上，无论是以小柴胡汤加减，或是从卫气营血辨证来论治，还是根据感邪时间与血室盈亏的关系论治，都体现了中医学辨证施治的思维。但明清医家对于血室的位置仍有争论。金琦等[35]总结较好，认为把血室理解为肝、胞宫、冲脉皆可，因为它们都具有藏血而喜疏泄条达这一共同特点。而正是因为血室这一位置是模糊不清的概念，导致热入血室证存在诸多与蓄血证、血结胸等重叠的情况。因此，如何将一些现代医学疾病，与中医的热入血室理论结合起来，将是中医同道们未来临床探索的方向。