PD-1 免疫抑制剂相关性心肌炎患者的护理3 例

卞丹丹 徐南娇

1 病例资料

病例1 于2016 年10 月行程序性细胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）免疫抑制剂治疗后出现心悸，入院第3 天突发意识丧失，皮肤湿冷，血压60/46 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），予置入主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）联合体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗3 h 后循环逐渐稳定。病例2 于2021 年12 月行PD-1免疫抑制剂治疗后出现胸闷气喘，心电图示：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞伴间歇性高度房室传导阻滞。而后患者神志淡漠，血压75/35 mmHg，立即行急诊冠状动脉造影术+IABP+临时起搏导管置入术。病例1 和病例2 诊断为暴发性免疫性心肌炎、心源性休克。病例3 于2021 年12 月行第二次PD-1 免疫抑制剂治疗前，查肌钙蛋白T 0.379 μg/L，心电图示窦性心动过速，伴有无明显诱因下心慌、乏力，诊断为急性免疫性心肌炎。3 例患者经过治疗与护理均康复出院。

赵永金[1]对于影响清代帖学式微因素的探讨比较全面。他认为，早在清初碑派尚未形成气候之时，帖学已呈现出衰微之势，考其原因主要有5个方面：①经典作品价值取向的转移；②对近世名家的盲目崇拜；③刻帖泛滥与金石学复兴对取法的影响；④书法教育与品评的缺失；⑤清早期书论的悖误。这5个因素无疑都影响了帖学的发展。这些因素出现在清初书坛，决不是偶然的巧合，而是当时社会环境、当时人们的观念意识和审美理想在艺术活动中社会心理情绪的真实反映，包涵着深刻的历史因素。

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2 护理

入院后予患者持续心电监测，密切观察患者的心率、心律、血压、心电图等动态变化，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）相关心肌炎中约19%合并心律失常［1］，遵医嘱正确使用抗心律失常药，动态监测电解质，预防低钾血症，维持血钾在4.0 mmol/L 左右。动态观察和记录循环机器运行参数、血流动力学变化，尤其是心率、动脉血压、平均动脉压等，维持平均动脉压在65～70 mmHg，以确保组织灌注和循环支持治疗的有效性。每日查房后设定当日的液体平衡目标，进行出入量精细化管理，准确记录患者每小时出入量及监测患者容量状态，及时汇报医生，动态调整每小时补液量和速度。做好糖皮质激素和抗栓药物的联合用药观察和护理，二者均易引起消化道出血，遵医嘱预防性使用护胃药物，指导患者进食清淡易消化软食，保持大便通畅，护士需掌握消化道出血临床表现和指征，以便早期识别和协助处理消化道出血。康复运动有助于改善患者的运动耐量，提高患者的生活质量［2］。住院期间由医护团队共同制定个体化的运动方案，同时联合心理护理，以促进患者身心健康的恢复。①急性期：以被动运动为主，预防深静脉血栓。②过渡期：以患者主动运动为主，提高患者自理能力。③恢复期：为出院做准备。

3 讨论

ICIs 使用后会出现免疫治疗相关不良反应，常累及皮肤、肝脏、内分泌系统等，而心血管系统较少见［3］。ICIs 相关心肌炎为罕见的毒性反应之一［4］，其总体发生率约为0.09%，致死率可高达50%［1，5-6］。目前，ICIs 相关心肌炎的治疗以经验性治疗为主，糖皮质激素作为治疗ICIs 相关心肌炎的核心方案，早期、足量的使用有助于改善左心室功能和心肌炎预后［7］。

ICIs 相关心肌炎的护理报道较少。本组3 例PD-1 免疫抑制剂相关性心肌炎患者，入院均予严密的心电监测，密切观察患者的心率、血压、心电图等变化，及时识别和处理恶性心律失常是保证患者生命安全的第一步。在循环支持治疗过程中，动态监测患者血流动力学变化和循环机器运行参数，是确保有效循环支持的关键，及时记录和汇报，动态调整参数。此外，做好有效的容量管理，准确记录出入量，保证组织灌注的同时减轻心脏前负荷，以促进心功能恢复。糖皮质激素作为治疗ICIs 相关心肌炎核心方案，与抗栓药物同时使用时，需高度警惕消化道出血的可能，积极做好预防和早期识别，及时处理消化道出血。患者在治疗期间以卧床休息为主，予患者制定个体化的运动方案，提高患者运动耐量，预防深静脉血栓等并发症。同时由于起病急、病情重等特点，患者易产生焦虑、恐惧等负面情绪，及时进行心理疏导和疾病相关知识宣教，树立战胜疾病的信心。

综上所述，治疗PD-1 免疫抑制剂相关性心肌炎患者过程中，离不开护士综合性的护理评估和动态的护理观察。及时发现问题并汇报医生，同时采取针对性的护理措施，从而减轻患者痛苦，促进患者康复，提高患者生活质量。