甲状腺良性结节微波消融治疗的临床疗效及分析

申金付 张学辉 张 琴 霍琴琴 韦景玉 钱晓雯 王静宇

甲状腺结节检出率大幅提高，一般人群的超声检查甲状腺结节检出率为19% ~ 68%，大多数是良性结节［1-2］。少部分良性结节患者可存在与结节相关的自觉症状， 如颈部不适或疼痛、压迫（呼吸困难、吞咽困难）、异物感等，经典的外科甲状腺切除术曾经是标准疗法［3］，但术后可能出现手术瘢痕、声音嘶哑等并发症。近年来随着甲状腺结节的治疗方式不断探索和更新，超声引导下的甲状腺结节热消融治疗（激光、射频、微波和高强度聚焦超声消融）已成为很多患者的选择［4-6］。甲状腺良性结节微波消融治疗（microwave ablation， MWA）疗效显著，并发症等不良反应少，易被患者接受，但该技术应用比较晚，结节的性质、随访时间及手术熟练程度等等可能会影响治疗疗效［7-10］。本研究对超声引导下MWA 治疗的良性甲状腺结节患者进行回顾分析，观察并比较甲状腺良性结节的MWA 的临床疗效及不良反应，旨在探讨甲状腺结节MWA 体积减少率（volume reduction rate，VRR）的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年6 月安徽医科大学附属阜阳市人民医院内分泌科采用超声引导下甲状腺良性结MWA 的患者78 例，最终按要求随访的68 例患者为研究对象。纳入标准符合《甲状腺良性结节热消融治疗专家共识》［11］：①甲状腺良性结节，术前2 次超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学病理结果为良性；②有甲状腺结节症状（压迫、异物感、颈部不适等）或影响美观者，要求并同意MWA 者；③患者至少有1 枚符合MWA 最长径2 cm 以上的甲状腺结节。排除诊断：①甲状腺功能异常者；②巨大胸骨后甲状腺良性结节或结节非首次消融治疗者；③合并心肺脏功能异常不能耐受手术者；④有严重凝血功能障碍者。

本研究患者男性5 例，女性63 例；年龄24 ~ 81岁，平均（51.84±12.45）岁； MWA 的甲状腺结节最长径范围0.7 ~ 5.1 cm，最长径≥2 cm 的结节75 枚，最长径<2 cm 26 枚，共计101 枚；体积范围0.06 ~ 23.89 cm3；术前患者甲状腺功能实验室指标：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）、血清游离四碘甲状腺原氨酸（free thyroxine，FT4）均正常，即TSH（2.014±1.43）μIU/mL、FT3（3.37±0.94）pg/mL、FT4（1.35±0.73）ng/dL。本研究经安医大附属阜阳市人民医院伦理委员会批准（2022064），入组患者均签署知情同意书。

1.2 甲状腺良性结节MWA治疗

1.2.1 设备 微波仪器（KU-2000 康友医疗，南京，中国）和超声（迈瑞M8，中国）。

1.2.2 治疗 ①患者仰卧位，超声定位甲状腺结节及进针路径的设定； ②消毒、铺巾、局部麻醉，因情况进行必要的注射生理盐水形成隔离区，保护周围血管和神经等；③超声引导下将消融针插入甲状腺结节内，对结节进行多点多层消融，直至超声下病灶完全被强回声覆盖即消融完成，并确认无活动性出血，拔出消融针；④消融结束后对穿刺部位进行消毒和无菌敷料覆盖，并继续留院观察24 小时左右。⑤并发症处理和随访。1.2.3 随访及资料收集 收集患者的性别、年龄等基线资料，MWA 术前的甲状腺良性结节超声结果（大小、回声、质地等）、甲状腺结节细针穿刺细胞学病理结果及甲状腺功能抽血化学发光法检验结果；术后1 月、3月、6 月、12 月门诊随访甲状腺良性结节超声及甲状腺功能。根据甲状腺超声图像：回声分低回声和非低回声，质地分实性和非实性；计算结节体积（V）=长度（cm）×宽度（cm）× 高度 （cm） × 0.524；VRR = ［术前结节体积（V0）- 随访时结节体积（Vx）］/V0× 100%，即随访期间结节体积与初始体积相比减少［11］。另外，其他检查，如降钙素、甲状腺球蛋白等，仅做甲状腺结节性质鉴别诊断用。

1.3 WAM 术后的疗效评价 参照国内和国外的《甲状腺结节热消融术的共识》疗效判断标准［11-12］： WAM半年后甲状腺良性结节的VRR>50% 被认为是有效。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，不同时间的正态分布计量资料采用重复测量方差分析，两组间比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用非参数Friedman 检验；计数资料用频数或百分百表示；采用线性回归分析甲状腺结节MWA 治疗VRR 的影响因素。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节MWA 治疗效果 甲状腺良性结节MWA 治疗后，至少随访12 月，与治疗前比，甲状腺良性结节MWA 术后1 月、3 月、6 月、12 月最长径和体积逐渐缩小；与消融术后1月比，MWA 术后3月、6月、12 月的VRR 变化逐渐升高，且有统计学差异（P<0.05）；术后12 月的VRR 值为（70.70±12.07）%。有95 枚结节VRR >50%，即有效率94.06%（95/101）。见表1。

表1 甲状腺结节MWA治疗前后最长径、体积、VRR的变化

2.2 MWA 第12 月甲状腺结节VRR 的回归分析结果以第12 月VRR 为因变量，患者年龄、性别（男=1，女=0）、结节质地（实性=1，非实性=0）、回声（低回声=1，非低回声=0）、消融单枚（单枚=1，非单枚=0）、最长径、体积为自变量，线性回归分析结果示，甲状腺良性结节MWA 的VRR 影响因素为最长径（β=-3.734，P=0.043）。见表2。

表2 MWA第12月甲状腺结节VRR的回归分析结果

2.3 甲状腺结节MWA 治疗不良反应 与消融前比较，患者MWA 治疗第12 月的甲状腺功能均值无统计学差异（P>0.05）。仅有1 例发生甲状腺功能减退，即1.47%（1/68）；2 例（2.94%）声音嘶哑，3 个月内症状消失；1 例术中出血，对症处理控制。见表3。

表3 68例患者MWA前与术后第12月甲状腺功能的比较

3 讨论

甲状腺结节MWA 是在超声引导下将消融针插入结节内，以发射电磁波的形式与生物体作用产生热效应，加热局部组织使其迅速发生凝固性坏死，坏死组织逐渐被机体免疫系统降解和吸收，结节逐渐变小或消失［13］。甲状腺结节MWA 临床结果表明，甲状腺结节MWA 取得了良好的效果，与传统甲状腺切除术相比，症状改善是相同的［6-8，10］。本研究结果示，101 枚甲状腺良性结节MWA 治疗后随访时间的延长，甲状腺结节的最长径、体积逐渐减小，第12 月的有效率为94%，与既往的研究结果一致［7-10，14］。

甲状腺结节MWA 后的结节缩小是需要时间的，荟萃分析显示，热消融治疗甲状腺结节的体积缩小较快的时间是12 月内，12～36 个月为平台期［15］，由此，本研究选择甲状腺结节MWA 后12 月内变化比较。既往研究示，MWA 随访12 月的甲状腺良性结节VRR 多达70% 以上［5，8，10］。本研究显示：甲状腺结节MWA 的第12 月VRR 值为（70.70±12.07）%；有95 枚结节VRR>50%，有效率94.06%，与上述的研究结果一致。上述研究均表明，甲状腺结节MWA 的VRR 较高，但有一定差异，且极少数结节MWA 治疗无效，所以甲状腺结节MWA 的VRR 提高及影响因素倍受关注。有研究示结节内部成分、术后即刻体积是影响VRR 的独立因素［16］；有研究认为消融前结节的质地（囊实性）对VRR影响有差别［17-18］；还有研究认为结节越小的热消融的VRR 更高［19］。甲状腺结节消融MWA 的VRR 变化可能受多种因素影响：结节自身特点（大小、质地［17］、成分［16］、位置［21］、血供［22］、周围特点等）；术后随访时间；术者的人为因素（技术水平、手术评估差异等等）对消融质量可能也有差异等。本研究结果示，最长径可能是甲状腺结节VRR 的影响因素，即最长径越小消融后VRR 越大。甲状腺结节最长径与VRR 机制尚不清楚，可能与消融后坏死组织被巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞包裹、吞噬、清除等消融机理［20］有关，结节越小，MWA 后病灶坏死组织越少，坏死组织被吞噬清除越彻底等。

甲状腺结节MWA 治疗是否会影响甲状腺功能尚存争议。有研究认为热消融术对甲状腺功能无明显影响［23-24］；也有研究发现极少数较大的甲状腺结节MWA后可出现甲状腺功能障碍［25-26］。本研究结果示，甲状腺结节消融前和术后第12 月甲状腺功能无明显统计学差异，仅1 例患者MWA 后发生甲状腺功能减退。本研究有2 例（2.94%）声音嘶哑，3 月均消失；有1 例术中出血，对症处理控制。本研究表明，甲状腺结节MWA 是安全的，与既往研究一致［14-15］。

综上所述，本研究提示，甲状腺结节MWA 的疗效较好，并发症少，MWA 可能是甲状腺良性结节微创治疗有效方法之一。但甲状腺结节MWA 开展的比较晚，报道多是小样本的观察，前瞻性、大样本、多中心或长期的随访等研究值得期待。