眼损伤后伪装、夸大视力下降39 例法医临床鉴定分析

周智露，陈捷敏，刘瑞珏，俞晓英，王 萌，王 杰，郝虹霞，3

（1.贵州医科大学 法医学院，贵州 贵阳 550009；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台 司法部司法鉴定重点实验室，上海 200063；3.佳木斯大学 基础医学院，黑龙江 佳木斯 154007）

1 资料分析

1.1 一般情况

收集司法鉴定科学研究院在2019—2022 年期间受理并最终认定存在伪装、夸大视力下降情形的眼损伤鉴定案件39 例，共50 眼，其中男性27 例，女性12 例，年龄9～69 岁，平均年龄44.3 岁。 故意伤害32 例，意外受伤7 例。人体损伤程度鉴定31 例，人体致残程度鉴定6 例，因果关系鉴定1 例，人体损伤程度加伤病关系鉴定1 例。

50 眼中左、右眼分别为30 眼、20 眼，损伤类型包括软组织损伤23 眼，眶壁骨折7 眼，角膜上皮损伤5 眼，颅脑损伤2 眼，前房积血3 眼，视网膜水肿2 眼，晶状体脱位2 眼，视网膜裂孔1 眼，视网膜出血1 眼，尚有4 眼无明显外伤史。

初诊视力：8 眼视力未记录，13 眼视力＜0.05，19 眼视 力 为0.05~＜0.2，8 眼 视 力 为0.2~＜0.5，2 眼 视力＞0.5。

1.2 致伤物及损伤类型

损伤类型分为机械性损伤与非机械性损伤。 机械性损伤共42 眼，其中拳击伤31 眼，手指戳伤1 眼，高尔夫球棍打伤1 眼，拉链打伤1 眼，铁链打伤1 眼，踢伤3 眼，刀刺伤1 眼，玻璃片割伤1 眼，交通事故伤2 眼；非机械性损伤4 眼，其中热水烫伤1 眼，化学灭火器喷射伤1 眼，辣椒水喷伤2 眼；另外4 眼无外伤史。 具体的眼损伤类型见表1。

表1 眼损伤类型

1.3 视力表视力及眼部检查情况

所有被鉴定人均行法医学眼部检查，通过投影仪视力表得到被鉴定人的裸眼视力以及最佳矫正视力，以下将被鉴定人最佳矫正视力简称为视力表视力。 运用验光仪、裂隙灯、彩色眼底照相机、光学干相断层扫描（optical coherence tomography，OCT）对眼部进行详细的检查。 通过罗兰视觉诱发电位仪行图像视觉诱发电位（pattern visula evoked potential，PVEP）检查，以P100 波的潜伏期、振幅为主要观察指标。 双眼均受伤时，与正常值对比；单眼受伤时，与对侧眼对比。 潜伏期延迟超过50%或振幅下降超过30%的视为轻度异常，潜伏期延迟超过70%或振幅下降超过50%的视为中度异常，振幅下降超过70%的视为重度异常[1]。 据研究[2-3]表明，受试者配合度高时，电生理可作为评估视力的依据。俞晓英等[4]利用双眼视力比值与15＇振幅比值得到一个计算视力的公式，将计算出来的视力称为电生理视力，该电生理视力与实际测量到的视力差异无统计学意义。

由表1 可知，行PVEP 检查共46 眼，其中36眼示PVEP 结果正常，2 眼示P100 波振幅下降超过30%，视为轻度异常，8 眼示P100 波振幅下降，但尚未超过30%。 外伤后存在确切眼前节、眼底损伤和颅脑损伤，视力表视力＜0.05 共2 眼，0.05≤视力表视力≤0.4 共14 眼；外伤后眼部未见损伤、检见仅软组织损伤及单纯性眶骨骨折，视力表视力＜0.05 共3 眼，0.05≤视力表视力视力≤0.4 共31 眼（见表1）。

2 鉴定结果

依照两高三部发布的《人体损伤致残程度分级》[5]、《人体损伤程度鉴定标准》[6]进行鉴定。 39 例眼损伤案件中，视力表视力最低为光感，最高为0.4，以0.05~0.4 范围内多见。 鉴定人结合眼球结构与PVEP 检查所见，39 例眼损伤案件的视力表视力均不能被直接认定，即认为其存在伪装、夸大视力下降的情形。最终，根据眼部挫伤、角膜损伤、复杂性眶骨骨折、泪小管损伤、晶状体脱位、房角后退、视网膜下出血等眼部损伤对损伤程度、残疾等级等进行评定。 其中11 例案件系伪装双眼视力下降，包括4 例健眼伪装视力下降。

3 讨论

3.1 眼损伤后视力与原发伤、损伤类型的相关性

伪装、夸大视力降低均是指被鉴定人称视力较实际情况降低，两者区别在于夸大视力下降者往往能发现引起视力降低的实质性眼球结构改变，而伪装视力下降者没有引起视力降低的损伤基础。 眼损伤后的视力恢复情况与眼损伤方式、损伤类型存在密切联系。 本研究中的损伤方式包括钝器伤、锐器伤等物理及化学伤，以钝器伤多见。 损伤后果有眼部软组织挫伤、眶壁骨折、角膜上皮损伤、颅脑损伤、前房积血、视网膜水肿、晶状体脱位、视网膜裂孔，且以眼部软组织损伤、眶壁骨折较为多见。

眼睑损伤与单纯性眼眶骨折都属于眼附属器损伤，眼附属器损伤对视力影响较小。眼睑挫伤致眼部小血管破裂，可引起眼睑水肿和出血，1～2 周后可自行消退，严重挫伤或锐器伤可出现眼睑裂伤，可造成泪小管断裂、眼睑畸形等。 眼眶骨折，除骨折与软组织损伤外无其他眼部损伤的情况下，可遗留眼内陷，但对远视力影响较小[7-9]，若伴随眶内积血、视神经挫伤、视神经管骨折等，可压迫或直接损伤视神经，造成低视力甚至盲目等严重后果。 本研究中软组织损伤23 眼，眶壁骨折7 眼，视力表视力范围为0.01～0.4。 法医学检查显示眼球结构均未见异常，其中有28 眼行PVEP 检查，结果发现5 眼的P100 波振幅下降，但尚未达到30%。 从检查结果来看，其在1°、15＇刺激视角下均能引出波形，综合考虑其电生理结果存在异常可能与注视不良、配合度不高等有关，在15＇刺激视角能引出波形， 提示其电生理视力在0.3 以上[10-11]，怀疑有伪装视力降低的情形。

颅脑损伤引起的视力下降通常发生在重型颅脑损伤，且发生率为0.5%~4%[12]，研究发现重型颅脑损伤术后视力下降多见于颅脑损伤合并视神经损伤。本研究虽有颅脑损伤案例，但是损伤程度轻微且未累及视觉通路、未伴随视神经损伤，行眼部检查均未见异常，未发现引起视力下降的损伤基础。

眼球挫伤可致角膜损伤、前房积血、瞳孔异常、房角后退、玻璃体积血、晶状体脱位等[8]。 本研究主要针对案例涉及的眼挫伤类型进行讨论。 角膜损伤分为上皮损伤与深层损伤，前者为轻度挫伤，遗留角膜混浊的概率较小。 深层损伤后往往易导致角膜混浊，引起角膜屈光状态异常。 若角膜混浊位于瞳孔区可致光线无法进入，对视力影响较大。 本研究角膜损伤共5 眼，均为角膜上皮损伤，视力表视力范围在0.05～0.2 内，行裂隙灯检查见角膜透明，其中4 眼眼部检查未见异常，1 眼PVEP 结果显示P100 波振幅下降，但尚未达到轻度异常程度。 如上文所述，其PVEP 在15＇刺激视角下引出波形，其电生理视力应在0.3 以上，与视力表视力存在差异，因此不能认定其视力下降系外伤所致。

外伤性前房积血是眼球损伤后虹膜血管破裂出血，血液在前房积聚所致。 少量积血短时间内可完全自行吸收，不影响视力。 大量或反复出血时，局部压力持续增大，可继发青光眼、角膜血染，最终导致视力严重下降[9，13]。 暴力致虹膜根部向后移位，前房角加宽、变形，称为外伤性房角后退。 房角损伤后因瘢痕修复导致房水排出受阻引起眼压增高，可造成继发性青光眼[14]。 本研究中前房积血共3 眼，视力表视力范围在光感～0.4 内。 其中：1 眼检查除前房积血外，其他未见异常；1 眼检查见房角后退、眼压增高，黄斑区中心凹形态、结构正常，视盘周围视神经纤维层厚度在正常范围内，分析认为房角后退、眼压增高可由外伤造成，但黄斑、视盘结构、形态未见引起视力下降的损伤，因此不能认定视力下降系外伤所致；1 眼眼底检查显示视盘界清，色红，黄斑区中心凹光反射不清，色素紊乱，颞侧及颞上方网膜下可见黄白色改变。 OCT 示黄斑中心凹颞下神经上皮层浅脱离，黄斑中心凹颞侧RPE 高反射隆起，中心凹处结构尚可，Ise 层连续，视盘周围神经纤维层厚度在正常范围内，分析认为，其虽然存在实质性损伤，但黄斑中心凹处结构尚可、视盘周围神经纤维层未显示变薄，外伤能引起视力下降，但不能导致视力下降至光感的程度。

晶状体损伤[15]可导致外伤性白内障、晶状体脱位。 晶状体混浊可由房水间接传导外力或玻璃体的反作用力冲击晶状体导致，或由晶状体囊膜破裂造成。 其愈后与损伤部位、程度有关，不严重的混浊在短时间内可自行吸收，严重者需手术治疗。 晶状体脱入前房时阻塞瞳孔，房水循环异常可引发继发性青光眼。 同时，由于与虹膜接触可伴发顽固性虹膜睫状体炎；脱入玻璃体可形成外伤性白内障、晶状体过敏性葡萄膜炎、视网膜脱离等。 本研究中晶状脱共2 眼，视力表视力分别为0.05、0.2，审阅其病历，未见眼损伤进一步加重，未见虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、视网膜脱离等并发症。 裂隙灯检查可见人工晶体在位，眼底检查见黄斑形态、结构正常，视盘周围神经纤维层厚度正常，1 眼PVEP 结果正常，另1 眼提示15＇振幅略降低，其电生理视力与实际检查得到的视力不符合，亦未发现能引起视力下降的眼球结构改变。

一般的视网膜水肿消退后视力可恢复正常，严重者视网膜可变性坏死，累及黄斑部位时中心视力会明显减退。 本研究中视网膜水肿2 眼，视力均为0.05，使用雾视法再次检查时，其中1 眼视力从0.05提高到0.2，另1 眼无变化。 经过详细检查后，眼前节、后节未见异常，结合病历资料与电生理检查结果所见，怀疑存在伪装视力下降的情况。 视网膜裂孔1 眼，检查发现视网膜裂孔位于颞侧周边部，已行激光治疗，审阅其诊疗期间的眼部检查资料，未见视网膜裂孔进一步增大、视网膜脱离的表现，外伤不足以导致视力达到盲目程度。 视网膜出血1 眼，视力表视力为0.03，检查发现其黄斑区纵形黄白色脉络膜裂伤瘢痕，黄斑中心凹周围Ise 结构紊乱、断裂，色素上皮层不规则增厚改变，视盘周围神经纤维层厚度正常，P100 波分化良好，波振幅降低、潜伏期延长，上述客观检查结果提示视力会受到一定的影响，但尚未达到盲目程度，结合其伤后病历记录视力表视力在0.15～0.3 之间，分析其夸大视力下降。

3.2 视力与鉴定时机、检查方法的关系

依照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）盲及视觉损伤分类标准（2019 年）[16]，视力可分为轻度或无视力损害、中度视力损害、重度视力损害、盲目3 级、盲目4 级、盲目5 级。 眼损伤后视力具有一个转归过程，伤情稳定之前视力通常不稳定。 因此，合适的鉴定时机是保证鉴定意见科学、公正的关键。 法医临床鉴定实践中，鉴定时机往往根据损伤类型来判断。 轻微的眼部挫伤可在损伤后立即进行鉴定，累及功能的损伤则需要治疗终结、功能恢复稳定之后进行鉴定。研究[17-19]认为，伤后视力接近于正常，以及单纯角膜损伤、单纯前房出血、轻度眼球挫伤等伤眼的鉴定，可于伤后1~3 个月进行。 对伤后视力差、波动大，或严重的玻璃体与视网膜损伤、视神经损伤等伤眼的鉴定，原则上应在伤后3~6 个月进行，可能达到轻伤或者重伤的，应充分注意诊疗过程中的检查记录。 本研究中的鉴定时间均在伤后3 个月进行，鉴定时间最短为伤后4 个月，最长为伤后30 个月，以伤后12 个月鉴定的居多。 损伤以眼附属器损伤较为多见，最严重的损伤为前房积血，晶状体脱离，视网膜水肿、出血、裂孔，经过详细的眼科检查以及审阅病历资料，发现其眼损伤未见进行性改变，并且视功能处于一个稳定的状态。

视觉功能检查包括视力检查、视野检查、伪盲或伪装视力降低的鉴别。 本研究所提案例中均为涉及视野异常的情况，因此只关注视力及进行伪盲或伪装视力降低的鉴定。在法医学眼科鉴定实践中，视力通常指最佳矫正中心远视力。 通常通过视力表、自动验光仪进行检查，依据为被鉴定人口述是否能看到视标检查结果，这种方法主观性强。 通常鉴定委托附有民事或者刑事目的，部分被鉴定人在进行视力检查时不愿意配合，伪装情况并不少见。 通常伪装双眼盲目较为少见，多伪装单眼盲或双眼视力下降。传统鉴别方法有雾视法、距离变化法、三菱镜法等方法，但上述方法亦具有一定的主观性。本研究中29 人伪装、夸大单眼视力障碍，其中3 人伪装单眼盲目，1 人夸大视力下降致盲目，25 人伪装单眼视力下降；11人伪装、夸大双眼视力障碍（8 人为双眼受伤，3 人为单眼受伤），其中1 人夸大视力下降致右眼盲目、伪装左眼视力下降，10 人伪装双眼视力下降。仅1眼经过雾视法后视力从0.05 提升至0.2。

现在可利用视觉诱发电位法、微视野计法、视觉客观通道法等进行鉴别，以视觉诱发电位法较为常见。PVEP 属于视觉诱发电位方法，主要针对于视力大于0.05 的患者，以往研究[2-3]表明，在患者配合度高的情况下，PVEP 可帮助评估伤眼实际视力。然而，在实际鉴定中视觉电生理影响因素过多，被鉴定人配合度差，因此该结果不能作为推断视力的直接依据，仅可作为参考。

3.3 认定视力表视力存在伪装或者夸大的原因

本研究报道的39 例眼损伤法医临床鉴定中：46%存在器质性眼损害，分别为视网膜裂孔、视网膜出血、视网膜水肿、晶状体脱位、前房积血、角膜损伤、眼眶骨折；54%的伤眼仅见软组织损伤，经本院投影仪视力表检查，被鉴定人主诉愈后视力表视力最高达0.4。 通过观察整个眼球结构的情况以及屈光状态，结果发现，眼科检查发现异常眼底的仅有2 眼，但范围较小且不累及视盘、黄斑结构，对视力影响较小，其余均未见可引起视力明显下降的实质性损害。 经过后行雾视法、距离变换法后，97%的被鉴定人仍主诉矫正视力不能提高，最终借助PVEP 辅助检查，50 眼中18%显示P100 波潜伏期延长、振幅下降。 研究[20-21]表明，若受试眼偏离屏幕中心约10°，视网膜中心视野10°区域内难以有效接受屏幕给出的刺激信号，可导致P100 波潜伏期延长、振幅下降。 经具有多年临床眼科及法医临床学鉴定经验的专家审查PVEP 报告，发现结果虽显示异常，但结合眼部检查结果与病历资料所见，无法排除注释不良、配合度较低等原因导致。 详细审阅送检材料，结合受伤方式、程度、检查结果后，本研究中39 例案件仅2 例发现眼球结构存在能引起视力下降的损伤基础，但眼球损伤的程度尚未达到盲目的程度，因此视力下降难以用本次外伤进行解释，最终不予认定两者之间存在因果关系。

众所周知，眼球结构与视力密切相关，从眼前节到视通路任何一个部位损伤后均会对视力造成影响，因此在鉴定过程中需要详细检查眼球结构，如若眼部检查结果与视力检查结果不吻合，则需要借助视觉电生理等进行鉴别。 大部分存在一定程度伪装的被鉴定人在接受雾视法、视觉电生理法检查鉴别时，会露出“端倪”，而少部分被鉴定人在视觉电生理检查时也极度不配合，从而对其真实视力的评估存在一定难度。 因此，法医临床眼科鉴定需要完整、清晰的思路，切勿因为眼部存在实质性损伤即认定视力下降这一后果，应明确眼科检查所见与被鉴定人主诉视力之间是否吻合。

4 结论

在眼损伤后法医临床学鉴定实践中，眼任何部位损伤或者未受伤都可能存在伪装、夸大视力下降的情况。 在常规的眼科检查基础上，应尽可能地明确 其 真 实 视 力，现 根 据 前 人 研 究[12，14，17-19，22-23]以 及 鉴定经验总结如下：（1）认真阅读病历资料，了解以往是否存在对视力有影响的病史以及家族史，了解致伤物、致伤方式、眼损伤类型以及损伤程度和范围；（2）详细审阅病史，对历次视力情况、眼部损伤演变史进行对比，如果眼部损伤在好转，却主张视力下降，或者鉴定时视力比病历记录的视力明显下降，均提示伪装；（3）全面检查被鉴定人眼球结构、明确眼球结构损伤程度，若视力表检查不配合者，可选择采用雾视法、距离变换法进行检查，视力表视力不提高且与损伤对视力产生的影响不吻合的，则利用视觉诱发电位方法进一步检查，通常使用PVEP 与视网膜电流图进行检查，对判断伪装视力下降有所帮助。 被鉴定人存在器质性损伤但视力表视力不能认定或视力与眼部结构损伤难以相互印证的，则可依据其眼部结构损伤情况进行评定。