心源性猝死医疗纠纷鉴定78 例分析

张 平，徐 辉，高 觉，蒋士浩，张志湘，施晓玲

（1.苏州同济司法鉴定所，江苏 苏州 215004；2.苏州市医学会，江苏 苏州 215006；3.常州市医学会，江苏 常州 213001；4.江苏省医学会，江苏 南京 210008； 5.苏州大学 司法鉴定中心，江苏 苏州 215021）

随着社会经济的快速发展，人民的生活水平和法律意识不断提高，患者对生命健康权的关注和对医疗效果的过分期待，是造成医疗纠纷频发的重要原因之一。 根据最高人民法院公布的数据，医疗诉讼案件量呈逐年上升的趋势。 医疗纠纷案件中关于心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）鉴定的研究一直是法医病理学领域的热点。 SCD 是指急性症状发作后1h 内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡[1]。 由于导致SCD 的心血管疾病具有发病急、变化快、抢救时间紧迫以及成功率低等特点，因此这类鉴定案件容易引发医疗纠纷。本文通过对78 例SCD 的医疗纠纷案例进行回顾性分析，探讨SCD 医疗纠纷的特点和原因，旨在为临床医师防范医疗风险提供参考，同时以期探索SCD医疗纠纷的法医学鉴定路径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集了苏州市医学会、常州市医学会、江苏省医学会、苏州大学司法鉴定中心以及苏州同济司法鉴定所于2015—2020年期间的SCD医疗纠纷鉴定案件78例。 每例案件的鉴定材料完整，包括病历资料、尸体解剖及组织病理学报告、影像学资料、医院监控视频等，并且鉴定意见明确，包括诊疗行为有无过错、过错与患者死亡之间的因果关系及原因力大小。

1.2 方法

2 结果

2.1 一般情况

78 例SCD 案件中男性55 例（70.51%），女性23 例（29.49%），年龄分布情况如表1。由表1 可知，SCD 者的常发年龄为40~59 岁。

表1 78 例案件中心源性猝死者的年龄分布情况

2.2 诊疗相关情况

根据《实用心脏病学》（第5版）对引起SCD原因的分类[1]，本研究统计的78例SCD案件中，急性冠脉综合征37例（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛），主动脉夹层24 例，心肌炎10 例，心脏传导系统疾病1 例，瓣膜病2 例，先天性心脏病2 例，其他2 例。 存在医疗过错的主要责任科室有：心血管内科48 例，急诊科15 例，普外科7 例，骨科3 例，呼吸科3 例，内分泌科2 例。

2.3 医疗纠纷鉴定情况

78例SCD案件中尸体解剖33例（42.31%）。 78例SCD 案件中6 例诊疗无过错，72 例诊疗存在过错。72 例存在过错的SCD 案件中诊疗过错与患者死亡之间的因果关系（原因力大小）见表2。

表2 SCD 诊疗过错与死亡之间的因果关系及原因力大小

3 讨论

3.1 SCD 医疗纠纷的特点

（1）SCD 医疗纠纷发生率高。 近年来，心血管病的发病率持续升高，目前因心血管病导致死亡的占城乡居民总死亡原因的首位，农村为46.66%，城市为43.81%[2]。 心血管病通常起病隐袭，发生、进展过程漫长，早期可无症状，患者常在出现较严重症状时才去就医，甚至发生SCD，医患之间容易发生冲突，甚至出现严重的伤医事件。 医法汇医事法律团队通过对2021 年全国法院系统医疗损害责任纠纷案件的审理情况进行统计[3]，在22 个发生医疗纠纷的科室中，心血管内科位居第七，而且涉及SCD 的病例并不仅限于心血管内科，其他科室诊治有心血管基础疾病的患者时也会发生，特别是门急诊。

（2）SCD 诊治的高风险性。引起SCD 的疾病，其临床表现有时并不典型，如仅为咽痛、腹痛，病情进程发展急，并且瞬息万变，医务人员难以预防和救治。 该疾病通常是在瞬间发生，一旦发生极其凶险，无力施救，死亡率高。 而患者就诊前有时仅表现为轻症，患者及家人并未意识到疾病的严重性，与最终病情发展直至死亡形成强烈反差，家属因无法理解而易导致纠纷的发生。

（3）SCD 的责任科室涉及多个科室。 从本研究78 例SCD 案件涉及的科室分布情况可以看出，SCD涉及的主要科室并不仅限于心血管内科，还有常见的门急诊、普外科、骨科、呼吸科等其他科室。 比如：门急诊未执行急诊预检分级制度，未能识别心血管急重症病人，延误诊治时机；发热门诊延误症状不典型患者的心血管内科复诊；因其他疾患就诊的患者（如急性胆囊炎）合并心血管疾病，普外科未能对患者不能缓解的腹痛进一步鉴别诊断，未及时请心血管内科会诊而导致误诊等。

（4）医患沟通存在缺陷。 医患沟通缺陷是导致SCD 医疗纠纷发生的重要原因之一。 本研究涉及的78 例SCD 案件中，医患沟通中出现的问题主要有以下情形：一是医患沟通不充分。 门诊患者数量多，医生工作量大，未能保证充分有效的医患沟通。 二是医疗信息不对称。 患者对心血管疾病的风险性没有认知，医方解释的专业用语很难在短时间内让患者家属全面理解，当然也可能存在医方确系告知不清的情形。 三是知情告知形式不规范。 医疗文件中出现无家属签字或出现他人代签等情形。 引起SCD疾病在急诊手术前的知情说明极为重要，如急性心肌梗死的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术以及主动脉夹层的腔内支架术或大血管置换术，需告知充分并取得患者家属的理解，不仅有助于患者及时得到有效治疗，而且可最大限度地避免意外发生后的医患争议。 一方面是医方应向患者家属解释手术时机，超过时间窗会丧失最佳的手术时机；另一方面是强调手术风险，比如行PCI 术后，虽多数患者经冠脉血运重建得救，但并不能完全避免极少数患者再次发生机械并发症等导致死亡。

（5）尸检率低导致因果关系判断的不确定性。尸检的目的是查明患者的死亡原因，同时也为下一步的医疗损害鉴定提供客观依据，有助于科学判断医疗机构的诊疗行为是否存在过错，诊疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系及原因力大小等问题。 但在实际工作中，患者家属拒绝尸检的现象较为普遍，尸检率低给鉴定意见带来一定的不确定性。

本试验在基础配方的基础上，研究鲜花椒添加量、菜籽油添加量、十三香添加量3个因素对汤底油包的影响，各因素选取的水平见表2。

3.2 SCD 医疗纠纷中常见的诊疗过错情形

（1）急诊预检分级诊疗不规范。 急诊患者因病情危重程度不同，医院对其进行分级后采取相应的处理措施。 根据2018 年由国家卫生健康委员会组织，浙江大学医学院附属第二医院起草的《急诊预检分诊专家共识》，将患者的病情危重程度分为四级，分别为I 级（急危患者）、II 级（急重患者）、III 级（急症患者）、IV 级（亚急症或非急症患者）。 患者可等待医疗救治的时间（响应时间）因病情危重程度级别不同而有所不同，I 级响应时间为0，II 级响应时间为10 min 内[4]。 若急诊预检分级分诊不规范，则可能延误危重病人的救治。 本研究收集的案例中有：患者于2017 年10 月14 日20:28 进入急诊大厅，步态略晃，坐于候诊椅，气喘，坐立不安，端坐呼吸，20:31 医生上前询问时，其示意心脏位置不适（捂心脏），医生未立即处理。 20:38 患者突发意识丧失时医生去推床，11 min 后被推入抢救室 （以上表述系医院的监控视频内容）。 医院没有严格执行急诊分级诊疗规范，对危重病人未能予以紧急处理，延误了抢救时机。

（2）病史收集不全面，病史询问不仔细。 医学诊疗水平的提高离不开辅助检查技术的发展。 然而，无论国内或国外都普遍存在一种倾向，即过度重视实验室或特殊检查，而忽视或轻视临床观察。 虽然辅助检查常常可提供极为宝贵的诊治线索，但这些线索大多是补充或证实，而不能替代临床资料。 对于患者主诉，必须详细询问具体情况，特别是诱发因素，否则会因忽略重要信息而导致漏诊。 本研究收集的案例中有：患者于2020 年4 月30 日9:28 因“摔伤致左腕部疼痛、活动障碍1 天”收住入院。 摄片示左桡骨远端粉碎性骨折。 12:50 患者被发现心跳呼吸停止。 尸检意见：在心肺病变基础上再加左手腕桡骨骨折疼痛刺激等因素，导致冠状动脉痉挛，引起心肌缺血及心电失衡、心律紊乱、心室纤颤、突发心功能不全、急性循环、呼吸功能衰竭死亡。鉴定时，患者家属反映患者摔伤前有触电史，医方也确认在患者死亡后了解其有触电史。 但患者未能主动提供相关病史，医方在病史询问时亦不详细，且9:44 的心电图检查报告无异常，但实则是T 波高尖。

（3）心电图及心肌损害标志物等检查不及时，诊断经验不足或缺乏动态观察。 当患者因可能与心脏相关的症状或怀疑与心脏有关的疾病就诊时，医方应及时行心电图检查、 心肌损害标志物检查，甚至包括心脏超声、血气分析等。 据报道，约5%~15%病例中的心电图表现不典型或仅有不确定变化[5]，极易发生漏诊或误诊。为更好地鉴别诊断，应根据病情变化对心电图及心肌损害标志物进行动态跟踪和观察分析，而且心肌肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶及超敏C 反应蛋白应联合检测，单一使用阳性率偏低[6]。当怀疑急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）时，若首次心电图不能明确诊断，需在10~30 min 后复查。 心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是诊断心肌坏死特异和敏感的首选心肌损伤标志物，其通常在STEMI 症状发生后2~4 h 开始升高，10~24 h达到峰值，并可持续升高7~14 d[1]。 密切观察辅助检查结果的动态变化，尽早确诊，否则会延误治疗。 本研究收集的案例中有：患者于2018 年10 月14 日9 时许因“心慌伴剑突下疼痛1 天”住院，行心电图、心肌酶谱检查，临床初步诊断为上腹部疼痛待查（心绞痛?急性胆囊炎?急性胰腺炎?），冠心病，2 型糖尿病，高血压病3 级（极高危）。 医方给予营养心肌等治疗。 15 日诊断为“冠心病（急性下壁心肌梗塞），2 型糖尿病，高血压病3 级（极高危）”，腹痛查因“急性阑尾炎?肠系膜动脉栓塞?”。 15 日18:35 患者突然出现呼吸心跳停止， 经抢救无效于19 时余死亡。 经审查病历发现，医方入院时虽行心电图及心肌酶谱检查，但直至次日死亡，还未对心电图及心肌损伤标志物进行动态观察及持续监测，延误病情诊治。

（4）心血管急症的一般救治不符合诊疗原则。急性心肌梗死一旦确诊或疑诊，就应立即给予监测和急救治疗。 救治原则中的一般救治，包括舌下含服硝酸甘油，建立静脉通道、镇痛、吸氧、持续心电、血压监测等， 并准备好除颤和心肺复苏等急救设备。 一般救治的目的是及时发现和处理致命性心律失常。 本研究收集的案例中有：患者于2018 年4 月27 日3:36 因“胸闷2 小时”急诊，心电图示“异常的心电图，ST-T 段异常V3”，医方建议住院治疗，患者拒绝，配药后返家；当天16:44 因“周身酸痛、畏寒发热、头痛1 天”再次就诊，复查心电图同前，医方以“感染性发热”收住在呼吸内科，同时予以血常规、肌钙蛋白等检查，18:28 患者突然出现呼之不应、意识丧失，予抢救，19:25 死亡。鉴定意见认为：“2018年4 月27 日3:31 心电图提示异常时医方未针对心电图改变进行相关的实验室及辅助检查。 18:06 肌钙蛋白78.542 ng/mL↑↑，危急值已电话通知病区。医方考虑为急性心肌梗死可能，虽给予建立静脉通道，但是未及时进行床旁心电监护，违反一般救治原则，丧失尽早发现可能致命性的心律失常的机会。”

（5）心血管病急症转诊不符合规范。 心血管病急症因诊治困难需转诊，转诊前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备，并由医护人员护送，请接诊医生签收。 由120 急救中心负责转运时，急救中心工作人员负责转诊期间患者的安全。 在鉴定实践中，确系发生因转诊不规范导致患者在转诊途中病情加重或死亡的情形。 如本研究收集的案例中有：患者于2013 年11 月16 日9 时许至A 医院就诊。 予心电图检查后，医方安排救护车将患者转往B 医院。 途中，患者突发四肢抽搐一次，意识丧失，小便失禁，呼之不应。 半小时后（11:20）到达B 医院时，生命体征消失，予抢救措施无效死亡。 鉴定意见认为：“根据患者当时的心电图情况，提示可能系急性心肌梗死，A 医院对患者疾病的凶险性及发生猝死的高风险性预料不足，处置不当。 鉴于该医院条件所限，在不具备心肌再灌注治疗的情况下，建议转至具有PCI 条件的医疗机构可行，但未进行相关处理（没有实施吸氧、抗血小板等基本治疗，亦无建立静脉通道以便抢救用药），就仅安排救护车且无医护人员陪同的情况下将患者转院，处理不当。”

（6）存在与冠状动脉血运重建治疗相关的过错。急性冠脉综合征的患者应予以风险评估，并根据病情评估确定治疗方案。 如STEMI 患者首选的治疗是冠脉血运重建（再灌注），而且越早越好，努力使急诊PCI 的门-球时间缩短在90 min 内[7]，溶栓治疗在30 min 内开始，即门-针时间<30 min。如果超出时间窗，则延迟择期行PCI 手术。 无论是对手术时机的把握，还是围手术期的病情观察，都是确定预后的重要因素。 如限期手术的心电监护观察有无致命性心律失常，早期发现，及时处理，如因病情观察不及时，甚至会出现术前突发猝死。 再如，本研究收集的案例中有患者行PCI 术后虽改善冠脉血运，但仍不能完全避免机械并发症的发生，特别是在术后一周左右时，患者的自觉症状虽有好转，但有可能会突发血栓导致冠脉栓塞而猝死。

PCI 术的时机常会引发医患争议。 PCI 是侵入性手术，具有一定的风险性，术前需征得直系亲属同意。 在临床上，未及时行介入手术延误治疗，有时是医方的原因， 有时是患者直系亲属未能联系上或未及时赶到导致手术延误。本研究收集的案例中有：患者由其侄子陪同于2018 年7 月21 日4:07 诉“腹痛半小时”急送A 医院，查体[（血压10.00/5.60 kPa（75/42 mmHg）]，神清，心电图提示室性节律，广泛前壁心梗），立即120 救护车转院。 4:58 转入B 医院，5:09 心血管内科会诊，经询问患者有坠床史，予急诊头颅CT 以排除颅内疾病。5:30 的头颅CT 未见颅内出血。心肌肌钙蛋白I 阴性。诊断结果为“休克原因待查：心源性？中毒性？冠心病，广泛前壁心梗？”，并给予多巴胺、地塞米松、心超、升压药维持血压等积极抗休克治疗。 5:02、6:31 行两次心电图检查，6:50 行心脏超声检查。 7:16 医方告知PCI 的风险。患者的侄子反映“直系亲属正在赶来途中”。 9:20 患者亲属到场强烈要求急诊PCI，B 医院于11：25 行经皮经管腔冠状动脉血管成形术、主动脉内气囊反搏术以及冠状动脉造影术。 鉴定意见认为：“在患者直系亲属未赶到时，医方未明确告知患者延误手术引起死亡等严重后果以及替代治疗方案，告知不充分。 且医方在患者直系亲属同意后2 个小时才行手术，手术时间有延误，存在过错。”

（7）其他系统疾病合并心血管疾病时更易发生误诊。 部分心血管疾病的临床表现不典型，如急性心肌梗死易被误诊为消化道疾病、呼吸系统疾病等[8]。当患者同时患有心血管疾病和其他系统疾病，且初诊时并未主诉心脏明显不适，此时诊疗难度大，不仅需要非心血管专科医师对心脏可能症状及时识别，更需要多学科会诊（multi-disciplinary treatment,MDT），特别是认真执行心血管内科的会诊意见。 但在临床上，非心血管专科医师及基层临床医师往往缺乏SCD 相关的疾病的认识及临床经验，专科问诊及查体不详细，辅助检查不充分，最终导致延误诊断及抢救时机。 本研究收集的案例中有：患者于2019 年7 月3 日因“解深褐色大便2 天”收住于消化科，诊断为急性消化道出血，消化性溃疡伴出血。 入院后予半流质、艾司奥美拉唑抑酸护胃、云南白药自备止血治疗。 7 月6 日21:30 患者诉自行外出进食晚餐后开始出现腹泻黄色水样便、呕吐数次，初始为胃内容物，后为少量胃液，诉剑突下稍有隐痛。22:40患者再次呕吐，呕吐物为胃内容物，大约20 mL。 医嘱甲氧氯普胺注射液止吐。 22:50 患者突发面色青紫、呼之不应，呼吸心跳骤停，经抢救无效当日死亡。 经尸体解剖，患者符合重症冠心病发作致急性心功能衰竭而死亡。鉴定意见认为：“21:30 患者出现腹泻时诉剑突下稍有隐痛，医方未及时复查心电图。22:40 患者再次呕吐症状未缓解，医方仍未请心内科会诊以及心电监护，以排除心源性疾病，存在过错。”

（8）主动脉夹层检查不及时，鉴别诊断不充分。在SCD 的案件中，主动脉夹层占有一定的比例。 有学者对114 例主动脉夹层的尸体解剖案例进行分析，结果发现误诊的有99 例（86.8%），其中误诊为消化道疾病、泌尿系疾病、心肌梗死的较为多见[9]。主动脉夹层临床表现复杂，症状涉及多系统，不具有特异性，起病急，病情凶险，进展快，极易误诊、漏诊，且死亡率高，预后差，疾病本身的特点是引发医疗纠纷的关键，但医生对本病的认识不足，未尽注意义务、未能充分进行诊断和鉴别诊断的检查是医疗过错的关键[10]。 本研究收集的案例中有：患者于2021年6月27日16:49因“胸闷胸痛2天”入住呼吸及危重症科，根据患者的临床表现（急性胸痛、胸闷，并向右侧肩背部疼痛），结合影像学检查（胸部CT平扫、心脏超声）及实验室检查（白细胞18.61×109/L↑，纤维蛋白原6.60 g/L↑，D-二聚体2.620 mg/L↑），医方初步诊断为“心包积液。急性心包炎?”。6月28日心血管内科会诊后转科室。 建议进一步完善心包穿刺检查，因患者无家属陪同拒绝一切有创操作及检查，故未能进一步明确心包积液性质。 6 月29 日患者仍有平卧位胸闷胸痛，咳嗽时明显。7 月3 日05:00，血压162/82 mmHg（21.68/10.90 kPa），患者神志清，精神可，未诉明显不适，05:25 左右被发现倒在卫生间，呼之不应，立即予胸外按压，简易球囊辅助通气，肾上腺素静脉注射，气管插管，06:30 患者死亡。经尸体解剖明确患者系升主动脉夹层破裂，心包腔大量积血致心包压塞导致急性心力衰竭而死亡。 鉴定意见认为：“根据急性胸痛的鉴别诊断思路，医方须进一步行CTA 检查，排除主动脉夹层的可能。 而且医方入院时病程记录中亦记载可通过增强CT 以鉴别诊断，但未行相关检查，亦未告知患者。 医方鉴别诊断检查不充分，导致误诊。”

3.3 SCD 医疗纠纷因果关系及原因力大小的影响因素

SCD 医疗纠纷的因果关系及原因力大小的分析，除诊疗过错程度外，还要考虑疾病本身的特点以及患方的依从性。一是导致SCD 的疾病具有起病急、病情变化极快，临床表现不典型，抢救成功率低等特点。 如暴发性心肌炎患者就诊时仅主诉咽痛，猝死后尸检才发现是暴发性心肌炎，心肌炎属于排他性诊断，只有充分检查排除其他心源性疾病后才考虑为心肌炎，且暴发性心肌炎发展迅速，尚未等确诊即已死亡，故因果关系分析应着重考虑疾病的本身特点[11]。 二是患方的依从性。 因患方依从性不佳导致诊疗有延误，既有主观原因，也有客观原因。主观原因，如患者就诊时自觉症状轻，拒绝进行心电图等检查，患者拒绝的检查事实应记录在病历上，这将成为证明医方诊疗不存在过错的有力证据。 若患者不配合必要的检查时，医方千万不能应患者要求进行所谓的经验治疗，否则可能酿成大错。 客观原因，如患者PCI 术前无直系亲属陪同，医方应向陪同人员告知病情及手术的紧急性，并务必电话联系直系亲属并告知上述内容，并记录在案。

本研究统计的78 例SCD 医疗纠纷案例中，6例诊疗不存在过错，15 例诊疗虽有过错，但与患者死亡无因果关系；32 例的因果关系为轻微，18 例的因果关系为次要，仅有3 例的诊疗过错与患者死亡的因果关系为主要，完全因果关系的为0。 不难看出，鉴定时已充分考虑了疾病本身的高风险性。

3.4 尸体解剖对医疗纠纷鉴定的意义

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：“患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48 小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7 日。 尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。” 全面、系统的尸体解剖是确诊疾病查明死亡原因的“金标准”，故在医疗损害鉴定中有重要的意义。 尸体解剖是卫生法学中的一个重要内容，但我国至今仍没有一部关于尸体解剖的法律法规[12]。 而且因传统观念的影响，人们对尸体解剖存在有极大的不理解，造成司法实践中的尸检率极低，所以存在相当一部分未能及时尸检的案例导致死因不明、责任不清，进而影响到案件调处。

关于涉及死亡的医疗纠纷鉴定，业界有两种不同的意见：一种意见认为，患者死亡的病例未经尸体解剖无法进行医疗纠纷鉴定； 另一种意见认为，尸体检验及组织病理学检验不是医疗纠纷鉴定的必要因素，具体应视实际案情而定。 比如，有的案件可通过对病历、辅助检查（包括实验室检查、心电图检查、影像学资料）等诊疗材料进行全面综合的分析，对患者的死因进行医学推断，结合医院的诊疗行为是否存在过错等情况，对医疗行为与损害后果之间的因果关系作出界定。 而有的病例因治疗资料少，特别是发病至死亡时间间隔短，抢救资料不能反映病理生理过错，无法通过文证资料推断死亡原因的情况下，尸体检验和组织病理学检验才成为必要因素。因此，笔者同意第二种观点。需要特别说明的是，一方面，通过病历进行死因推断与尸体解剖相比，对全面客观评价医疗行为以及因果关系和原因力大小具有一定的不确定性；另一方面，尸体解剖也有局限性，对于尸检未见明显结构异常者的“阴性解剖”，往往需要综合分析病史资料进行死因推断。 有学者[13]在9 例已行解剖的与心脏相关医疗纠纷案例统计中发现，死因推断结果与真实死因接近比率达88.8 %，在一定程度上反映了死因推断对于解决医疗纠纷具有一定的价值。

4 结论

随着医疗技术的不断发展和医疗资源的合理配置，引发SCD 的疾病会得以更为规范、更为迅速的医疗干预，但不能完全避免不良并发症的发生。本研究通过对78 例SCD 医疗纠纷中常见的诊疗过错情形、诊疗过错与患者死亡之间的因果关系以及尸体检验的意义等内容进行分析，呼吁多学科参与SCD 的防治中，加强各科室对心血管疾病急症的认知和识别能力的培训，发挥多学科协作的作用。 同时，更希望在鉴定实践中摸索出SCD 医疗纠纷的鉴定路径，为办案机关提供科学的鉴定意见，从而最大限度地保护医患双方的合法权益。