囊腔类肺癌和非囊腔类肺癌的影像表现与病理特征对比研究

李文超，邓美岩，张苏宁

（中国医科大学附属盛京医院胸外科，沈阳 110004）

随着多层螺旋CT （multislice spiral computed tomography，MSCT） 的快速发展和应用，一种影像表现为肺囊腔的特殊肺癌正在被逐渐认识［1］。这种囊腔类肺癌约占非小细胞肺癌的1%～3.7%［1-3］。FINTELMANN等［2］发现某些囊腔病灶最终会发展为实性肿物，因此囊腔类肺癌的发生率可能被低估，其早期诊断可能被忽视。囊腔类肺癌以周围型多见，囊腔大小多变，呈圆形或类圆形，囊壁厚度多数≤4 mm，囊腔内可出现分隔或血管，囊腔周围可伴发磨玻璃或实性结节［4］。囊腔壁厚度不均和壁结节的生成是这种囊腔类肺癌的特征表现，原因可能为肿瘤细胞沿囊腔壁不均匀浸润生长，导致囊壁局限性增厚［5］。囊腔类肺癌的病理类型以中高分化腺癌为主，多数病例可见肿瘤细胞沿囊腔壁生长，囊腔内很少见肿瘤坏死组织［1，6］。囊腔类肺癌的发生机制较为复杂［1，3，7］，大多数病例在实性成分产生前既已存在囊性空间，但无法确定囊腔是在肿瘤发生前已存在，还是由于微小肿瘤在浸润性生长后产生的活瓣阻塞机制所致。

含磨玻璃成分的非囊腔类肺癌影像学进展模式为从纯磨玻璃结节到混合磨玻璃结节、实性结节［8-9］。在病理组织学上，则按照从非典型腺瘤样增生和原位腺癌到浸润性腺癌的组织学序贯进展。囊腔类肺癌的病理类型大多数为腺癌，其影像和病理发展可能会遵循含磨玻璃结节肺腺癌的序贯模式，但目前尚缺乏相关研究证据。本研究拟分析囊腔类肺癌的影像学和病理资料及其相关性，并与以含肺磨玻璃结节为主要表现的非囊腔类肺癌进行比较。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年至2021年在中国医科大学附属盛京医院胸外科行肺叶切除或部分切除的113例患者的病理和影像资料。根据影像表现分为囊腔类肺癌56例，非囊腔类肺癌57例。囊腔类肺癌定义为影像表现为囊腔位于病灶内部，并伴有界限清晰的囊壁，术后病理诊断为腺癌。非囊腔类肺癌定义为影像表现为纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节或实性结节，术后病理诊断为腺癌。2类肺癌在性别、平均年龄、病灶位置等方面均无明显差异；而在吸烟史，症状及伴肺气肿方面有统计学差异，囊腔类肺癌均多于非囊腔类肺癌。

纳入标准：至少术前2周于我院行胸部CT检查，表现为肺部孤立性囊腔病灶或非囊腔病灶；无原发肿瘤病史，术前未行抗肿瘤治疗和穿刺活检；病灶均经手术切除并有病理结果；病理结果为非典型增生、原位腺癌、微浸润腺癌或浸润性腺癌；所有病灶均遵循无瘤原则完整切除，并对术中冰冻为恶性者行根治手术。排除标准：临床或影像资料不全；病理切片保存不完整，无法进行复阅。本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（2021PS614K），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CT检查：高分辨率CT （high-resolution computed tomography，HRCT） 检查使用Philips Brilliance ICT 256层螺旋CT机 （荷兰飞利浦公司），扫描范围从肺尖至肋膈角下水平。扫描参数：管电压 120 kV，管电流使用自动毫安数，扫描层厚1 mm，矩阵512×512。通过PACS系统从肺窗和纵隔窗观察图像，由2位胸部影像诊断医师在不知病理结果的前提下独立评估各组图像形态。图像评价采用肺窗窗位-500 HU，窗宽1 500 HU；纵隔窗窗位40 HU，窗宽400 HU。

1.2.2 胸部CT征象参数记录：（1） 病灶位置；（2） 病灶最大径；（3） 囊腔最大径；（4） 有无肺气肿；（5） 囊腔数目 （单囊或多囊）；（6） 最大囊壁厚度；（7） 伴生结节性质 （纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、实性结节）；（8）囊壁厚度是否均匀；（9） 结节形态特征 （壁结节、支气管充气集束征、胸膜凹陷征、分叶征、毛刺征、空泡征、微血管增粗增多）；（10） 周围血管形态 （贴壁、穿过、截断增粗）；（11） 实性成分大小；（12） 病灶非囊腔部分平均CT值 （避开血管、支气管和囊腔，在病灶最大横截面处画取 3 个尽可能大的感兴趣区，分别测量 CT 值，取平均值）。

1.2.3 病理资料收集：所有病理资料均通过手术获得，记录病理类型和具体组织学类型。根据病理结果将所有病灶分为浸润前组 （包括非典型腺瘤样增生、原位腺癌） 和浸润组 （包括微浸润腺癌和浸润性腺癌）。记录浸润癌淋巴结转移情况 （N0/N1/N2） 和有无胸膜浸润以及外侵。根据国际抗癌联盟第 8 版［10］肺癌分期进行病理TNM分期。根据国际肺癌研究协会［11］的分类方法，记录浸润性腺癌的具体细胞学类型，包括附壁为主型、腺泡为主型、乳头为主型、实性为主型、微乳头为主型。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验；偏态分布计量资料用M（P25～P75） 表示，采用Mann WhitneyU非参数检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。对有统计学意义参数作多因素logistic回归分析，并绘制受试者操作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 囊腔类肺癌影像与病理相关性分析

囊腔类肺癌中，浸润前组19例，浸润组37例 （图1～5）。浸润组中，腺泡为主型16例，附壁为主型10例，乳头为主型6例，实性为主型3例，微乳头为主型2例。淋巴结转移5例，均为中低分化且伴实性成分，且囊壁厚度均>3 mm；胸膜浸润3例，均伴胸膜牵拉凹陷征；伴气道播散3例，均无淋巴结转移。

图1 男性，左上叶腺癌Fig.1 Male，adenocarcinoma of the left upper lobe

图2 男性，右下叶腺癌Fig.2 Male，adenocarcinoma of the right lower lobe

图3 男性，右上叶微浸润腺癌Fig.3 Male，microinvasive adenocarcinoma of the right upper lobe

图4 男性，右上叶原位腺癌Fig.4 Male，adenocarcinoma in situ of the right upper lobe

囊腔类肺癌中，浸润前组与浸润组病灶大小、实性成分最大径、囊壁最大厚度、囊腔大小、平均CT值比较，差异有统计学意义 （均P< 0.05）；浸润组各项影像数值的中位数均大于浸润前组；而3组间磨玻璃成分大小比较，差异无统计学意义 （P> 0.05）。浸润前组与浸润组胸膜牵拉等一般外周征象比较，差异有统计学意义 （P< 0.05），见表1。本研究中，囊腔数量对诊断病灶的浸润性无帮助，多囊或单囊在浸润前组和浸润组中无明显差异。将病灶大小、实性成分最大径、平均CT值、囊壁最大厚度、囊腔直径等因素做二元多因素logistic回归分析，结果显示，囊壁最大厚度 （P= 0.022，OR= 37.140，95%CI：1.669～826.346） 为判断病变浸润性的独立预测因子。

表1 囊腔类肺癌影像与病理相关性分析Tab.1 Correlation analysis between imaging and pathology of cystic lung cancer

2.2 囊腔类肺癌与非囊腔类肺癌比较分析

囊腔类肺癌和非囊腔类肺癌在浸润组的具体浸润分型中无显著差异，均以腺泡为主型占比最大，淋巴结转移者则多为中低分化，考虑肿瘤的浸润分型可能会随着浸润生长而变差。囊腔类肺癌和非囊腔类肺癌病灶大小、CT值及各边缘形态等征象比较均无明显差异，见表2。

囊腔类肺癌中气道播散者多于非囊腔类肺癌，虽然差异无统计学意义，但可能与样本量小有关，考虑到囊腔类肺癌中的气道播散患者并不伴淋巴结转移，猜测囊腔类肺癌的生长方式对肿瘤通过小气道播散可能有促进作用。

3 讨论

本研究中，囊腔类肺癌与非囊腔类肺癌的发生率无性别差异，年龄均以中老年多见，各肺叶发生率等一般临床资料亦无显著差异。而在肺气肿、症状表现及吸烟史方面，囊腔类肺癌患者明显多于非囊腔类肺癌，提示囊腔类肺癌的肺泡结构破坏更大。有研究［1，12］指出，肺气肿患者的囊腔可能会降低肺通气和肺清除率，导致致癌物质沉积，从而增加患肺癌的风险。这种差异表现提供了一种对囊腔类肺癌发生机制的合理猜想，即先天性的肺泡结构薄弱或者后天性破坏导致的肺泡结构薄弱促进了肺部囊腔的出现。

本研究中，囊壁最大厚度是诊断囊腔类病灶浸润性的独立危险因素。TAN等［13］的研究证实了肿瘤细胞会沿囊腔壁浸润性生长这种病理组织学行为，WATANABE等［14］也发现囊壁厚度与肿瘤浸润性相关，验证了本研究的影像分析结果。囊腔类肺癌的病灶大小、实性成分最大径、囊腔最大径、平均CT值等均对病灶的浸润性有提示作用，与非囊腔类肺癌的分析结果类似。值得注意的是，囊腔类肺癌的病灶大小虽然对浸润性有提示作用，但不能成为预测其浸润性的独立危险因素。可能是囊腔的扩张作用使病灶的大小更加多变，虽然总体上浸润组的病灶大于浸润前组，但并不能依靠病灶大小来准确地判断其浸润性。因此，临床诊断时应更慎重地评估囊腔类病灶的有效大小。

在伴生结节性质的方面，实性结节提示病灶浸润性发展，而混合磨玻璃结节则对浸润性无明显提示，但对仅伴有混合磨玻璃结节的病灶，不应忽略其浸润风险。随着浸润程度增加，实性成分不断增加，囊腔类肺癌则更可能表现为囊壁的增厚，所以对于缺少团块状实性成分的囊腔类肺癌病灶，更应重视囊壁增厚部分的浸润性评估。

以往的研究［2，15］推测，囊腔类肺癌发展趋势可能从单房向多房发展，多房囊腔恶性程度高于单房囊腔。而本研究中，多囊或单囊在浸润前组和浸润组的比较中无明显差异，猜测囊腔数量与患者的肺脏结构强弱更相关，肺脏结构薄弱者，如有肺气肿或肺大泡的患者，更易形成多囊。囊腔类肺癌的其他外周表现（如分叶征、毛刺征、胸膜牵拉、支气管充气征等）均对病灶的浸润性有提示作用，与非囊腔类肺癌的结果相同。

既往的研究［3，16-17］已提出了囊腔类肺癌的几种形态学分类，均仅根据其外观进行分类，而未探究囊腔类肺癌在不同进展阶段的影像特征。JUNG等［18］则依据病灶的发展模式，将囊腔类肺癌伴磨玻璃结节的进展状态分为4期：Ⅰ期，囊腔外周伴有磨玻璃结节；Ⅱ期，囊腔变大，而囊腔周围的磨玻璃成分的厚度没有变化 （或减小）；Ⅲ期，囊腔外周出现实性成分；Ⅳ期，囊腔壁开始增厚，囊腔体积减小，最后实性囊壁逐渐包围囊腔。本研究认为，对于此类囊腔类肺癌，外周结节性质仅能起辅助诊断作用，对其浸润性的评估应以囊腔壁的浸润程度评判为主。所以在诊断病灶的浸润性时，不应忽略一些仅沿囊腔壁浸润生长而外周缺乏实性成分的病灶。

与以往的研究［1，3］相同，本研究的囊腔类肺癌以腺泡为主型多见，其次为附壁为主型。囊腔类肺癌和非囊腔类肺癌在具体的浸润分型上无显著差异，初步证实了囊腔类肺癌本质上是非囊腔类肺癌的一种变异表现。关于囊腔类肺癌的发生机制，目前已多有研究［13］，大多数倾向于活瓣阻塞机制，即肿瘤细胞附壁生长引起小气道狭窄，形成单向的支气管活瓣，局部小气道或肺泡内部压力增大，从而破裂扩张形成囊腔类改变。本研究更倾向于囊腔继发于肺泡结构薄弱的肺组织和肿瘤细胞浸润生长的双重作用。囊腔的形成是一个复杂的多因素过程，肿瘤细胞浸润生长会导致小气道狭窄，加之周围肺组织结构薄弱，单向阀导致的局部气体增多可引起肺泡的扩张融合。

总之，囊腔类肺癌的影像表现既具有非囊腔类肺癌的普遍特征，又有自己独特的表现，如囊壁增厚等。囊腔类肺癌的病理分型与非囊腔类肺癌基本一致，推测其从非典型腺瘤样增生、原位腺癌到浸润性腺癌的组织学序贯进展是相对合理的，但还有赖于更多的病理组织学研究。本研究受到回顾性研究和样本量少的限制，将来应更倾向于前瞻性研究，对随访变化者进行临床干预和病理验证，以探索其可能的序贯发展模式，更好地把握囊腔类肺癌的临床分期和治疗方案。