基于语言康复训练支持的孤独症学生自伤行为干预个案

◎ 袁颖聪（广东省东莞启智学校，东莞 523000）

孤独症学生普遍存在交往障碍、沟通障碍和刻板行为。因其身心发展障碍的缺陷，以及周围环境的限制，当其个体需求无法得到满足时，他们经常出现较多情绪行为问题，例如攻击行为、自伤、课堂干扰行为等，从而达到逃避任务、获得关注或实物等目的。

其行为问题严重影响了学校的正常教育教学秩序和家庭生活质量。

依据正向行为支持的理论，调整教学策略、运用语言训练提高孤独症学生沟通技能，进行孤独症学生行为问题干预的个案研究，取得了较好效果。

一、个案概况

小源（化名），男，2012 年7 月出生，单亲家庭；其母亲性格刚强，个体户，对小源要求很高，但是教育方法欠佳。家族无精神病史，母亲孕期和产期正常，顺产，各项生理指标正常。2 岁时，家长发现小源异常，后被广东省中山三院确诊为孤独症谱系障碍。2018 年9 月至今，在特殊学校就读。

通过观察、调查和访谈，了解到小源基本能力为：

认知能力较好，语文书写能力及数学运算能力较强；

粗大动作较好，喜欢打篮球；

精细动作一般；

沟通与交往能力弱，语言表达不清，不能用语言表达自己的需求；

容易急躁，等待的能力缺乏，情绪控制能力很差，经常出现大喊大叫并拉扯自己的头发、用头撞较硬的物体、用手抓自己的皮肤、用口咬手臂等自伤行为。

小源身体健康，无疾病史，可以排除医学因素引起的自伤行为。

二、情绪行为问题的功能性评估

（一）量表访谈

运用Durand 开发的行为动因评估量表对小源的家长进行访谈，了解小源自伤行为的功能，结果如表1。

表1 小源自伤行为动因评估量表得分情况

从表1 可知，小源自伤行为的主要目的是得到实物，其次是逃避任务。

（二）直接观察

运用ABC 观察法，在课堂上和课间观察并记录小源自伤行为发生的次数，同时分析其自伤行为的前因事件、行为表现、行为后果和可能引起行为的主要功能，记录周期为四周；记录标准为：用力拉扯自己的头发，或者用头大力撞击硬物，或者用手抓自己的皮肤，或者咬手臂等均记为 1 次。记录和分析数据发现：

1.该四周的观察数据不存在显著差异，说明时间、地点等因素未对小源的行为问题有明显的影响。

2.分析该四周小源自伤行为的前因事件、问题行为、行为结果和功能发现，其自伤行为的主要目的分别是想要得到实物（占56%）和逃避任务（占32%）；其期望得到实物的表达未被对方理解、未获满足，会发生自伤行为；其逃避任务而自伤，大多情况是要求其用语言进行表达时发生。

（三）界定需要干预的行为

以小源的自伤行为作为目标行为进行干预。具体如下：

1.用力拉扯自己的头发，致头发脱落。

2.用头大力撞击硬物，例如桌子、墙壁等。

3.用手抓自己的皮肤，例如手臂、脸部等，并出现明显抓痕。

4.用口咬手臂。

三、制定并实施干预方案

Janney 和 Snell 认为正向行为支持一般包含三种介入策略：事前预防、行为教导和后果改变[1]。针对小源问题行为产生的原因及其能力基础，我们决定借鉴正向行为支持理论，通过语言训练等方法对其进行干预。干预的策略包括：

一是提升小源的适应性替代行为，通过言语及非言语沟通训练，提高其沟通能力，学会正确表达自己的需求；

二是调整教学目标、内容和方法，减少导致其问题产生的前置条件；

三是合理运用正强化的行为矫正方法，以“实物+活动”作为强化物适时进行奖励，强化小源的正向行为，减少直至消退其自伤行为。

围绕干预目标，我们制定并实施干预方案，干预过程共持续12 周，追踪期为4 周。干预方案如下。

（一）事前预防

1.调整教学策略

穆尔（Moore）等的实验说明了调整教学策略对矫正特殊儿童的问题行为有良好的效果[2]。按照评估结果，小源的语言表达能力不足，当其在学习上遇到困难又无法用语言来表达时，便会通过自伤行为来试图逃避任务。

因此，我们根据小源的特点和能力基础调整教学策略：一是通过评估确定小源的“最近发展区”，选择难度相当的教学内容，并运用任务分析法将教学内容分成若干小的模块；二是用具体明确的指令指导小源完成相应的教学内容；三是由助教老师或能力较强的学生作为“支架”，发挥协同教学的功能；四是适时强化，当小源按指令完成学习任务时及时以其所喜欢的实物或活动进行强化。

2.语言与视觉提示

我们在小源的课桌一角贴上其照片，旁边贴上字卡配图片：“上课我不发脾气”“我会，我要举手”“我不会，我问老师”，通过视觉提示，提醒小源上课应该怎么做。小源遇到困难时，老师则通过语言提示他可以怎样做，例如，当小源情绪开始发生变化时，可以用语言提示他，“请老师来帮帮我”“我不发脾气哦”等；老师也可以用手轻抚小源的头或者手，安抚其情绪。

3.适时放松

妈妈对小源的要求较高，增加了他的不良情绪，小源又恰巧想要得到什么或想要去做什么而得不到满足时，就容易发生自伤行为。因此，我们每天注意观察，按照小源发生自伤行为的前情事件即将满足或者时间节点即将达到时，马上与他一起做听歌、拍球等放松训练，帮助他调节情绪。

（二）训练能力

1.言语训练

小源发音不准确，主要是构音功能不足所致。因此，言语训练的首要任务是构音训练。我们运用按摩刷、海绵棒等工具对其进行口腔按摩，指导他边唱边练，训练口腔肌肉的灵活性；通过“咬棒棒糖”“咬棉花糖”等活动感知物体的软硬度，并提升咬合力；运用“沾、卷紫菜”的方法练习舌的灵活度。配合构音训练，创设情景，使用游戏（例如“说几个字、拍几下篮球”等）进行发音训练。构音和发音训练都迎合小源的兴趣和喜好，提升了训练效果，控制了小源发生自伤行为的诱因。

2.非言语沟通训练

我们教会小源学习使用图片交换法表达需求，提高其非语言沟通能力。我们结合小源学习、生活、活动等实际情景，制作了大量的图卡，指导小源学会用词卡表达自己的需求，例如，他想要吃鸡肉，便可以拿出“鸡肉”的词卡，阿姨便从盆中夹起“鸡肉”给他，完成了一次沟通。在这个过程中，他的需求得到了满足，沟通的能力亦得到了强化，问题行为相应减少。

3.学会恰当的表达方式

我们通过视频和故事示范、情景示范、想象示范、社交故事等方法，指导小源学会正确表达情绪的方式，从而替代自伤行为。例如“我想去打篮球，可是老师却要求我画画，我很不高兴。这个时候，我怎么做？”老师示范，这个时候要把篮球画出来，画好篮球后，就可以去打篮球了。又如“我想吃饼干却得不到，我想发脾气怎么做？”老师示范，要大声地说出来，或牵着老师的手去拿饼干。只要他表现出恰当的行为，都要及时表扬，并尽量给他提供帮助。

4.学习自我管理

培养孤独症学生的自我管理能力，不但可以有效干预其情绪行为，也对其适应社会生活起到较好的作用。我们根据小源的认知特点，设计了以直观表格和表情包为主的自我管理监测表，指导小源进行自我监督，并以正强化物作为激励的手段。例如：在限定时间段内，如果小源没有发脾气，便可以贴1 个“笑脸”，累计一定数量“笑脸”即可换取其喜欢的实物或者活动；当其发脾气时，减少1 个“笑脸”。

（三）行为改变

1.提示正向行为

提示正向行为中主要是采取赞美和提示其他学生的正向行为，矫正性回馈策略结合重新指令的策略[3]。当小源出现自伤行为时，首先由助教老师对其进行行为控制，保障其不受伤；然后助教老师继续教学的同时表扬小源周边的其他学生，“看，某同学做得很好，上课不发脾气，认真听老师讲课，老师要奖励某物给他”；再用语言进行指导，“小源坚持不发脾气，老师也会给奖励哦”。

2.区别处理不同功能的自伤行为

小源自伤行为的功能主要是意图得到实物或者逃避任务。对不同功能的自伤行为应采用不同的处理策略，例如：以意图得到实物为主要功能的自伤行为发生时，我们要在做好保护的同时忽略他的行为，并提出要求：小源要说出“我想要某物”，就可以得到想要的实物,否则不能得到该实物。以逃避任务为主要功能的自伤行为发生时，我们要坚持让其完成任务；如果完成任务有困难，可以发挥助教老师或者同伴的“支架”功能，给予其适当的帮助。他完成任务后，可以适时给予奖励强化。

（四）改善环境

1.改善家庭气氛

妈妈对小源的要求和压力，使其情绪紧张、急躁和不耐烦，也打击了其表达的自信心，使他更不愿意表达，继而出现自伤行为。我们和小源妈妈沟通，希望其关注孩子的情绪状态，让孩子乐学，才能取得好的学习效果；根据小源的能力，合理布置作业，注重沟通训练，多给予小源正面的鼓励；按要求完成了任务，给予其约定的奖励物，从而给孩子创造宽松的家庭环境。

2.建立同伴关系

我们选择语言能力较好、自律意识相对较强的学生作为小源的同桌，与其结成帮扶同伴。学习和生活中，同伴通过榜样示范、语言交流、行动互助，训练小源的沟通能力，帮小源学习用恰当的言语和动作表达自己的需求，引导其形成正确的表达方式、减少情绪行为问题。

四、干预效果评估

（一）目视分析

从图1 可以看出，基线期及干预期的第一周，小源的自伤行为没有明显变化；干预期第二周开始，小源自伤行为逐渐减少，第十二周降至每周3次，达到预期目标，进入追踪期。追踪期，除了继续对其加强言语与沟通训练以外，减少强化措施。小源的自伤行为没有明显变化，第一周稍微有所增加（7 次）以外，第二周至第五周都比较平稳，最后至一周2 次。表明干预措施有效，持续效果好。

图1 小源自伤行为变化曲线图

（二）教学人员评估

干预前，评估小组对小源进行全面评估，内容包括语言与沟通能力、自理能力、认知能力、情绪行为等，形成评估报告；干预期第4 周、8 周、12周，以及追踪期结束后，评估小组对小源进行4 次评估，评估的内容和方法与干预前一致。通过评估结果的前后对比发现，第3、第4 次评估中，小源的言语与沟通能力提升，特别是非口语沟通能力提升效果明显；情绪行为明显改善。

（三）生活老师及家长访谈

在对小源的干预中，生活老师和家长都参与其中，干预方法和要求一致。干预结束后，对生活老师和家长访谈了解到，小源从第7 周开始喜欢用沟通卡表达自己的需求，尖叫声和自伤行为明显减少；第15 周以后，小源基本上在就餐和午休时没有发生自伤行为。小源的妈妈对干预的效果比较满意，小源在家的情绪状态好了很多，会主动通过肢体语言（手指指向）或图片来“说”出自己想要什么；能主动完成妈妈交给的任务；发脾气的次数明显减少。

综上，通过言语与沟通训练配合积极行为干预策略，对小源的干预取得了较好的效果，其问题行为明显改善，沟通能力和适应能力增强。

五、反思与体会

（一）孤独症学生问题行为干预中，评估非常重要

干预孤独症学生的自伤行为是一个长期的、艰巨的过程，需要对孤独症学生及其所处的环境进行全面的评估，了解孤独症学生问题行为的功能，找到诱发问题行为的原因，才能制定正确、有效的干预方案。

（二）对问题行为干预时，一定要做好保护措施

针对孤独症学生自伤或攻击等问题行为进行干预时，一定要做好保护措施。例如：采用身体限制的方法制止其自伤或攻击行为；对容易发生事故的场所、器具做好保护措施，防止发生身体伤害；在孤独症学生喜欢吮、咬的部位涂上苦辣味道的东西，使其因产生厌恶感而减少自伤行为等。

（三）用恰当的行为表达想法或者愿望对于孤独症学生社会生活非常重要

沟通与交往障碍是孤独症学生出现问题行为主要原因之一。因此，要增强语言技能训练，重视非语言沟通训练，教会孤独症学生学会恰当的表达方式，减少问题行为，增强社会适应能力。