桃仁承气汤化裁联合西医序贯治疗2型糖尿病患者的效果

张 桢, 李克明, 徐 鑫

(1. 河南省商丘市第一人民医院 内分泌科, 河南 商丘, 476100;2. 山东省中医药研究院 药理研究所, 山东 济南, 250000)

糖尿病(DM)是由各种病因所致的机体内分泌代谢异常疾病, 2型糖尿病(T2DM)为其主要发病类型。调查[1]显示, T2DM在所有DM病例中占比超过90%。T2DM发生和胰岛素抵抗(IR)、胰岛β细胞受到破坏有关,以多饮、多尿、多食和体质量减少为典型症状,患者病情发展至后期,可引发大血管病变,增大患者病残、病死风险[2]。短期胰岛素强化治疗为T2DM治疗的重要方法,能够对胰岛功能起到辅助改善作用。治疗结束后需长期使用度拉糖肽、二甲双胍等降糖药以维持血糖稳定。研究[3]发现,单纯采取西医序贯疗法仍不足以获得理想的控糖效果。中医认为[4], T2DM病机主要以气虚为本、瘀血为标,从益气祛瘀入手进行治疗,有望获得较佳的效果。桃仁承气汤为一种经典的理血处方,具有理气调血、祛瘀通经之功效,近年来被用于气虚血瘀型T2DM治疗。血清白脂素(Asprosin)为一种与肝脏葡萄糖释放相关的糖原蛋白激素,研究[5]指出,其水平和T2DM患者IR、血糖波动情况密切相关。本研究观察仁承气汤化裁方联合西医序贯治疗T2DM的效果及患者血清Asprosin水平的变化,旨在更深入地了解中西医疗法治疗T2DM的可能作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2022年7月住院治疗的90例T2DM患者为研究对象,西医诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]有关标准。中医诊断参照《中医证候鉴别诊断学》[7]制定的气虚血瘀型消渴病诊断标准, ① 主症: 口渴欲饮,倦怠乏力,少气懒言,局部刺痛,肢体麻木; ② 次症: 口唇紫暗,面部瘀斑,心烦失眠,肌肤甲错,心悸健忘; ③ 舌脉: 舌紫暗或有瘀斑,脉细涩或沉涩。具备① 中3项,② 中1项,再结合③ 即可做出诊断。按照患者入院顺序列出1～90个号码,通过计算机自动逐一摇出2组号码并分为序贯组(n=45)和中医组(n=45)。研究期间2组均脱落1例,故最终序贯组、中医组各纳入44例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。本研究经医院伦理委员会批准(201906-11)。纳入标准: ① 符合西医有关T2DM的诊断标准,且中医辨证为气虚血瘀型者; ② 初诊时空腹血糖(FPG)不低于11 mmol/L或糖化血红蛋白(HbA1c)不低于9%者; ③ 病程在1年以内者; ④ 年龄40～70岁者; ⑤ 认知无异常者; ⑥ 均在知晓研究目的后同意加入者。排除标准: ① 患有T2DM并发症者; ② 存在甲状腺疾病等内分泌性疾病者; ③ 患有严重器官疾病或其他影响生存的疾病者; ④ 对所用降糖药、中药成分过敏者; ⑤未遵医治疗者。脱落标准: ① 受试过程中不愿继续接受研究者; ② 其他原因无法完成研究者。

表1 2组一般资料比较[n(%)]

1.2 方法

序贯组实施西医序贯治疗,先采用酶联免疫法(试剂盒均购自上海晅科生物科技有限公司)对胰高血糖素及胰岛素予以检测,随后开展胰岛素强化治疗,即以美敦力722泵泵入门冬胰岛素(诺和诺德公司,国药准字S20153001),初始量0.5～0.6 U/(kg·d), 依照基础量及进食量以1∶1比例给药,并结合每日血糖水平(用POCT血糖仪检测)调整泵入量。胰岛素治疗3周后应用度拉糖肽(礼来公司,注册证号S20190022)治疗,每周固定1 d皮下注射该药,初始给药量为0.75 mg, 随后可逐渐调整至1.5 mg/周,共注射5次。同时服用二甲双胍片(苏中药业集团股份有限公司,国药准字H32021625), 单次0.25 g, 3次/d, 用药5周。中医组在序贯组治疗基础上联合桃仁承气汤化裁方治疗,方剂组成: 生地20 g, 黄芪20 g, 当归15 g, 厚朴15 g, 枳实15 g, 桃仁15 g, 赤芍15 g, 川芎12 g, 红花10 g, 芒硝6 g, 大黄6 g, 甘草6 g。医院代煎,取汁300 mL为1剂,早晚各温服150 mL, 于胰岛素治疗3周后使用,用药5周。2组开展8周治疗后评价疗效。

1.3 观察指标

① 中医证候积分: 治疗前、治疗8周后应用T2DM症状分级量化表[8]对2组进行评分。各项主、次症按轻重程度分成0～3级,其中0级(无)计0分, 1级(轻度)计2分, 2级(中度)计4分, 3级(重度)计6分。舌象、脉象按有、无进行计分,“有”计1分,“无”计0分。各主、次症评分及舌脉象评分求和得到中医证候积分。② 血糖波动情况: 应用圣美迪诺雷兰CGM-303型动态血糖仪检测2组治疗前、治疗8周后的72 h血糖,并根据检测数据计算得到血糖标准差(SDBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)等血糖波动参数。③ 胰岛功能指标: 治疗前、治疗8周后通过口服葡萄糖耐量试验测定空腹胰岛素(FINS), 通过稳态模型测定胰岛素抵抗指数(HOMA-IR), HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mU/mL)/22.5。同时,采用酶联免疫吸附法测定患者胰高血糖素水平,采用电化学发光法测定空腹及餐后2 h C肽水平。④ 血清Asprosin水平: 治疗前、治疗8周后采集2组空腹8 h后静脉血3 mL, 离心获得血清后以酶联免疫吸附法(试剂盒购自艾美捷科技有限公司,货号abx257694)测定血清Asprosin水平。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组中医证候积分比较

2组治疗前单项中医症状积分及总分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗8周后, 2组单项中医症状积分及总分均较治疗前降低,且中医组低于序贯组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组中医证候积分比较 分

2.2 2组血糖波动情况比较

2组治疗前SDBG、MAGE比较,差异均无统计意义(P>0.05); 治疗8周后, 2组SDBG、MAGE均较治疗前降低,差异均有统计学意义(P<0.05); 治疗8周后,中医组MAGE低于序贯组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组血糖波动情况比较 mmol/L

2.3 2组胰岛功能指标水平比较

2组治疗前FPG、FINS、HOMA-IR及胰高血糖素水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗8周后, 2组FPG、FINS、HOMA-IR及胰高血糖素水平均较治疗前降低,空腹及餐后2 h C肽均较治疗前增高,且中医组各胰岛功能指标水平均优于序贯组,差异均有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组胰岛功能指标水平比较

2.4 2组血清Asprosin水平比较

治疗前,中医组血清Asprosin水平为(351.49±38.07) pg/mL, 序贯组为(353.72±41.52) pg/mL; 治疗8周后,中医组血清Asprosin水平为(184.33±25.26) pg/mL, 序贯组为(207.19±30.58) pg/mL。2组治疗前血清Asprosin水平比较,差异无统计学意义(P>0.05); 治疗8周后, 2组血清Asprosin水平均较治疗前降低,且中医组低于序贯组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

T2DM为全球高发的一种慢性病,在中国T2DM流行情况尤为严峻。IR为该病发生的主要原因,由细胞受体对胰岛素信号的传递异常引起。胰岛β细胞功能受到破坏亦为T2DM发生的原因,其通常由遗传因素所致。随着病情进展,β细胞不断凋亡以及淀粉样变逐渐加重,可使β细胞功能持续恶化并最终走向衰竭[9]。研究[10]表明, T2DM患者血糖长期处于大幅度波动状态,可诱发严重的炎症反应,从而导致患者并发大血管疾病,因此改善胰岛功能、控制血糖波动对于T2DM患者获得良好预后极为必要。目前,对于早期T2DM多实施强化治疗,以抑制胰岛β细胞破坏进程,并下调血糖水平[11]。强化治疗停止后应用以度拉糖肽、二甲双胍为代表的降糖药稳定血糖,能够避免T2DM的并发症。但此序贯疗法的作用靶点仍较为单一,部分患者治疗后难以获得预期的降糖目标,因此仍需探索更理想的降糖策略。

研究[12]发现,中医疗法可多靶点调节血糖,联合西医治疗可提高对T2DM患者的控糖效果。本病在祖国医学上属于“消渴病” “消瘅”等范畴,《灵枢·五变》曾记载: “五脏皆柔弱者,善病消瘅”,指出五脏虚弱者易患消瘅。现代中医研究[13]认为, T2DM患者素体气虚,或病久耗伤元气而致气虚。血液运行和气的推动作用密不可分,气虚则推动之力减弱,血液滞涩不通,渐成血瘀。气虚则固摄失司,血液不循脉道而溢出脉外,遂成瘀血,而瘀血长期存在可使脉络受阻,致气虚加重,从而形成恶性循环。T2DM多以气虚血瘀型为主,治宜以活血祛瘀、益气补虚为要。桃仁承气汤出自《伤寒论》,为治疗瘀证的代表法,由桃仁、芒硝、大黄、甘草组成。本研究所用方剂是由桃仁承气汤化裁而成,即在原方基础上增加生地、黄芪、当归、厚朴、枳实、赤芍、川芎、红花等中药,其中生地降燥生津,黄芪补中益气,当归、红花活血调经,厚朴行气消痞,枳实破气导滞,桃仁、赤芍活血化瘀,川芎活血行气,芒硝润燥软坚,大黄逐瘀通经,甘草益气止痛,兼调和众药。诸药合用,可达益气活血、祛瘀通经之效。本研究结果显示,中医组治疗后较序贯组的中医证候积分及MAGE、FPG、FINS、HOMA-IR、胰高血糖素水平降低,空腹及餐后2 h C肽水平增高,提示本研究疗法对T2DM患者症状、胰岛功能改善效果更佳,更有利于控制血糖波动。原因为桃仁承气汤化裁方善于行气补虚,可使正气得复,气滞得消,兼之其善活血逐瘀,可使瘀去经通,最终可纠正病理状态,使诸症痊愈。现代药理研究[14]表明,当归含有的多糖可下调血糖水平,改善IR; 生地内的寡糖能抑制白细胞介素-6 等炎症因子的表达,调节机体炎症; 赤芍、川芍、桃仁可调节机体微循环,减轻自由基对血管的损害; 大黄内的大黄素可通过调节炎症因子、游离脂肪酸水平而减轻IR[15]。该方剂和西医序贯疗法合用,可协同下调血糖,改善IR,从而达到增效的目的。

Asprosin为一种新发现的蛋白激素,以肝脏为靶点,可作用于和G蛋白耦联受体相关的途径,促使肝葡萄糖大量产生。研究[16]证实,血清Asprosin高表达可上调T2DM患者血糖,并增强IR。本研究中,中医组治疗后血清Asprosin水平低于序贯组,提示本研究疗法还可能通过有效下调血清Asprosin水平对T2DM发挥治疗作用,其具体机制不明,有待未来通过实验性研究来进行揭示。

综上所述,桃仁承气汤化裁方联合西医序贯疗法可明显降低中医证候积分和血清Asprosin水平,显著改善胰岛功能,有效调控血糖水平。本研究创新价值在于观察上述中西医疗法治疗前后T2DM患者血清Asprosin水平的变化,可为日后中西医疗法治疗T2DM的可能作用机制研究提供思路。本研究对照组尚缺少相应安慰剂,不符合均衡原则。因此未来将完善研究设计,使研究结论更加可靠。