度拉糖肽联合达格列净和替米沙坦治疗糖尿病合并心肾功能不全的效果分析

郭彩霞, 胡 颖, 许素红, 张春洪, 孟俊华

(中国人民解放军总医院第一医学中心 内分泌科, 北京, 100853)

糖尿病极易引发诸多微血管并发症,其中心肾功能不全最为高发[1]。研究[2]发现,糖尿病肾病是引发糖尿病患者肾功能不全的重要原因,可造成肾血流动力学指标水平改变、血脂及血糖代谢异常,甚至引发尿毒症等,严重威胁患者生命安全。糖尿病初期,患者机体胰岛细胞受损,胰岛素匮乏,脂肪组织大量分解,心肌细胞摄取脂肪酸的量增多,促使脂质积聚于心肌细胞,从而损坏其结构功能,使糖代谢受抑制,在蛋白糖基化作用下,心肌蛋白变性,心室顺应性降低,进而导致心肌功能减弱[3]。替米沙坦是糖尿病肾病的首要治疗药物,能阻滞肾小球硬化[4]。达格列净能抑制葡萄糖吸收,从而起到降血糖效果,此外还可发挥降血压、护肾作用。相关研究[5-6]发现,达格列净联合替米沙坦虽可治疗糖尿病心肾功能不全患者,但整体疗效欠佳。本研究在达格列净联合替米沙坦治疗基础上加用度拉糖肽,探究其有效性和安全性及对糖尿病心肾功能不全患者血糖水平和心功能的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年1月中国人民解放军总医院第一医学中心收治的110例2型糖尿病(T2DM)合并心肾功能不全患者作为研究对象,采用随机数字表法分为研究组和对照组,每组55例。本研究经伦理委员会批准,且患者均签署知情同意书。纳入标准: ① 符合T2DM诊断标准[7]者; ② 符合心功能不全诊断标准[8]者; ③ 符合肾功能不全诊断标准[9]者; ④ 美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者; ⑤ 符合达格列净、度拉糖肽适应证且可耐受治疗者。排除标准: ① 伴精神或认知障碍者; ② 伴恶性肿瘤者; ③ 伴自身免疫性疾病者; ④ 合并急性心力衰竭、肾衰竭或血流动力学指标水平异常者。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

1.1.2 排除标准 ①Ⅰ型糖尿病患者；②合并低血压、酮症酸中毒等较为严重的糖尿病并发症患者；③合并重症感染、外伤、心肺肝肾功能损伤的患者；④临床研究依从性较差的患者；⑤合并精神疾病、意识障碍、心理障碍、听力障碍或由于其他病理、客观因素影响而无法进行正常沟通的患者[2]。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组患者入组后接受饮食、运动干预等措施,同时口服达格列净片(阿斯利康制药有限公司,国药准字H20170119, 规格10 mg/片, 10 mg/次, 1次/d)和替米沙坦片(北京福元医药股份有限公司,国药准字H20050996, 规格80 mg/片, 40 mg/次, 1次/d), 若血压控制不理想,将替米沙坦的剂量增至80 mg/次, 1次/d; 研究组在对照组治疗基础上加用度拉糖肽注射液(Vetter Pharma-Fertigung GmbH &Co. KG, 注册证号S20190021, 规格为0.5 mL含1.5 mg), 皮下注射, 1.5 mg/周。2组患者均连续治疗3个月。

1.3 观察指标

① 肾功能指标: 治疗前后分别抽取患者空腹肘静脉血3 mL, 分离血清,以酶法检测尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平,并计算肾小球滤过率(GFR)。留取24 h尿液,混匀后抽取5 mL, 以免疫比浊法检测尿蛋白水平,并计算尿蛋白排泄率。② 心功能指标: 通过超声心电图检测2组患者治疗前和治疗3个月时左心射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD), 并使用全自动生化分析仪检测血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。③ 血糖: 取患者血清,以色谱法检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平,并使用葡萄糖测定试剂盒检测餐后2 h血糖(2 hPG)、空腹血糖(FPG)水平。④ 有效性评估指标: 比较2组患者的疗效,以治疗前、治疗3个月时血糖情况作为评估标准[10]。治疗后血糖水平较治疗前降低>30%, 评为显效; 治疗后血糖水平较治疗前降低10%～30%, 评为有效; 治疗后血糖水平较治疗前降低<10%或有升高趋势,评为无效。治疗总有效率=显效率+有效率。⑤ 不良反应: 观察2组患者治疗过程中不良反应发生情况,主要包括头痛、低血糖、恶心呕吐、肝转氨酶升高、腹泻、腹痛和低血压。

治疗后, 2组LVEF水平均高于治疗前,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, 2组LVEDD、NT-proBNP水平小于或低于治疗前,且研究组小于或低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

1.4 统计学分析

首先，人民检察院在审查起诉过程中听取值班律师的意见并不等于值班律师真正参与了“控辩协商”过程，人民检察院仅仅是“听取”值班律师的意见，至于意见究竟是否一定被采纳、在多大程度上采纳从《试点办法》中无从得知。在这一过程中值班律师更多的是充当“检察官助理”的角色，帮助检察官完善对犯罪嫌疑人的审查起诉。同时，《试点办法》对检察官具体如何听取值班律师和犯罪嫌疑人的意见也没有明确的规定，这就意味着检察官听取犯罪嫌疑人和值班律师的意见可以采取“背靠背”的方式分别听取他们的意见。这样，犯罪嫌疑人在缺少值班律师现场帮助的情况下，其如何能够提出有效的自我辩护意见呢?

儿子二年级开学第二周的时候，正好是教师节，老师发一小卡片，让写上最想对老师说的话，第二天交上去。放学，儿子问我写啥好，我说写自己发自肺腑的话就好。第二天下午放学，我接到老师的电话，让我去学校一趟，因为儿子写的只有四个字：我要退学。

2 结 果

2.1 肾功能指标水平

治疗后, 2组BUN、UA、尿蛋白排泄率均低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 治疗后, 2组GFR均高于治疗前,且研究组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前后肾功能指标水平比较

2.2 心功能指标水平

在中国传统的翻译观里，译者的主观体验同样被压制。占有主导地位的翻译观“信达雅”也是把“忠实原文”放在评判翻译好坏的首位。严复认为，译者只有先把忠实做到了，才能追求语言的通达，最后达到语言的优雅。不管是在实际翻译中还是理论研究中，我们都倾向于把原文的形式、内容、艺术性尽可能完整地翻译到目的语里去。在这种理性观的导向下，译者个人的主观性和感知性无疑得不到发挥和施展的空间，译者身体体验的缺失在中国古诗的翻译中缺陷尤为明显。

表3 2组治疗前后心功能指标水平比较

2.3 血糖水平

研究组治疗总有效率为92.73%, 高于对照组的76.36%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表4 2组治疗前后血糖水平比较

2.4 临床疗效

治疗后, 2组2 hPG、FPG、HbA1c水平均低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表5 2组临床疗效比较[n(%)]

2.5 不良反应

2组患者不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.910,P=0.340), 见表6。

表6 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

血管紧张素转化酶抑制剂可减少尿蛋白排出,防止糖尿病心肾功能不全持续进展,已被中华医学会推荐为一线治疗药物,其中以替米沙坦较为常用。达格列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂,可通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,使过量的葡萄糖经尿液排出,进而降低血糖水平。该降糖机制使得达格列净已被普遍用于血糖控制不佳患者的联合用药中,可减少其他药物剂量[11]。研究[12-13]显示,达格列净控制血糖的效果显著,还可起到心肾保护作用,防止心肾功能持续下降。但达格列净在糖尿病心肾功能不全患者的临床治疗中亦存在用药限制,例如不适用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者,且存在并发症发生风险。度拉糖肽是长效胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂,不仅能增加胰岛β细胞内环磷酸腺苷含量,减轻胰岛素抵抗,改善胰岛形态和调节其细胞增殖与凋亡,还能改善糖尿病患者心肾功能。度拉糖肽注射液是一种偏长效的降糖药物,使用后可提升达格列净联合替米沙坦的疗效。因此,度拉糖肽注射液可应用于T2DM患者,尤其是肥胖患者和饮食、运动控制血糖欠佳者。

本研究结果显示,2组治疗后的血糖、心功能指标(LVEF、LVEDD、NT-proBNP)、肾功能指标(BUN、UA、尿蛋白排泄率、GFR)水平均较治疗前显著改善,且研究组显著优于对照组,表明度拉糖肽联合达格列净和替米沙坦治疗可改善T2DM患者心肾功能,并有效降低血糖水平。替米沙坦可抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ,进而抑制缓激肽降解,起到降血压、改善心肾血流动力学指标水平的作用。达格列净能抑制近曲小管SGLT2活性,减少葡萄糖重吸收,进而实现降血糖的治疗目的[14]。达格列净引发低血糖的风险较低,且具有降体质量、降血压、降尿酸作用和保护肾脏、心血管作用。度拉糖肽能较好地控制血糖和降低体质量,适用于不能通过二甲双胍类、磺酰脲类药物有效控制血糖的患者。在达格列净联合替米沙坦治疗基础上,度拉糖肽可协同作用于胰岛细胞,保护心血管,进一步改善心肾功能,提高疗效。本研究还发现,研究组治疗总有效率显著高于对照组,表明将度拉糖肽应用于糖尿病合并心肾功能不全患者的治疗中,可降低血糖水平,改善心肾功能指标水平,具有很好的治疗有效性和安全性。

综上所述,与达格列净联合替米沙坦治疗方案比较,度拉糖肽联合达格列净和替米沙坦治疗糖尿病合并心肾功能不全患者可降低血糖水平,改善心肾功能指标水平,具有更高的治疗有效性和安全性。三药联用方案通过抑制肾小管近端上皮SGLT2活性而减少葡萄糖重吸收,使尿糖排出增加,从而起到降血糖作用,且该降糖机制不依赖胰岛素功能,有效性和安全性较高,可更好地保护心肾功能。