生脉陷胸汤治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究*

袁慎洋

灌南县第一人民医院,江苏 灌南 222500

不稳定型心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)中一种比较严重的心绞痛类型,主要是指冠状动脉狭窄或者闭塞导致心脏缺血而引起的心绞痛。劳累、情绪激动、受寒、饱食等为主要诱因,主要表现为突发性胸骨上段或者中段之后的压榨性疼痛,疼痛可能波及心前区,也可以放射至左肩、左上肢,甚至会达到无名指[1-2]。西医治疗冠心病不稳定型心绞痛多采用抗心绞痛、抗血小板聚集以预防血栓的形成和稳定斑块治疗。有报道表明,长时间口服β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂,可造成干咳、肾功能异常等并发症的发生。不稳定型心绞痛属中医学“真心病”范畴,心血脉受阻,不通则痛,气虚血瘀为主要病机,临床多以活血化瘀、益气补血为基本治则。生脉陷胸汤是笔者根据临床经验,对小陷胸汤进行化裁而自拟方剂。《绛雪园古方选注》曰:“结胸,按之始痛者,邪在脉络也。故小陷胸止陷脉络之邪,从无形之气而散。瓜蒌生于蔓草,故能入络;半夏成于坤月,故亦通阴,二者性皆滑利,内通结气,使黄连直趋少阴,陷脉络之热。攻虽不峻,胸中亦如陷阵,故名陷胸。仅陷中焦脉络之邪,不及下焦,故名小陷胸汤。”有报道证实,生脉陷胸汤治疗冠心病不稳定型心绞痛疗效显著[3-4]。笔者采用生脉陷胸汤治疗冠心病不稳定型心绞痛,观察其临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年2月至2020年2月灌南县第一人民医院收治的60例冠心病不稳定型心绞痛患者为研究对象,按照数字随机表法分为对照组和试验组,每组各30例。对照组男17例,女12例;年龄42～75(57.89±3.21)岁;病程1～9(4.37±0.76)个月;基础病:高血压19例,糖尿病11例;心功能分级:Ⅱ级22例,Ⅲ级8例。试验组男18例,女14例;年龄40～74(56.39±2.80)岁;病程2～10(4.56±0.87)个月;基础病:高血压21例,糖尿病9例;心功能分级:Ⅱ级20例,Ⅲ级10例。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]的诊断标准:心脏生化标志物检查结果显示,肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T超过正常范围;心电图出现ST段压低或抬高可确诊,冠状动脉造影可发现血管狭窄程度在75%以上。

1.2.2 中医诊断标准符合《不稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[6]的诊断标准:左侧胸部或膻中处突发憋闷,疼痛,并且伴有心悸;突然发病,时作时止,反复发作。

1.3 病例纳入标准静息性心绞痛,伴有或不伴有一过性ST段改变;既往存在心肌梗死、脑血管病等;具备主观意识,能够配合连续随访。

1.4 病例排除标准合并肺部感染;伴有呼吸衰竭;存在活动性内出血;精神状态异常。

1.5 治疗方法对照组给予常规治疗,在患者出现心律失常时注射倍他乐克(阿斯利康制药有限公司,批号:国药准字H32025390)5 mg,间隔2 min再注射1次,每日共3次;48 h后口服硫酸氯吡格雷片(乐普药业股份有限公司,批号:国药准字H20123116),每次75 mg,每日1次;盐酸普萘洛尔片(郑州永和制药有限公司,批号:国药准字H41020545),初始剂量每次10 mg,每日2次,每3日可增加10 mg,每日增至最大剂量不能超过200 mg,连续治疗2周。

试验组在对照组治疗的基础上联合生脉陷胸汤治疗,具体药物组成:麦冬、丹参各18 g,人参、瓜蒌皮、法半夏各15 g,五味子、黄连、灸甘草各8 g,砂仁5 g。每日1剂,由灌南县第一人民医院中药房煎煮至500 mL,分两袋早晚口服,连续治疗2周。两组患者在治疗期间卧床休息、间断性吸氧、流食和半流食。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分记录两组患者治疗前后中医证候积分,采用笔者所在科室自行设计的量表进行评价,包括胸痛、心悸、气短、身体困重等维度,每项计0～7分,分数与症状成反比。

1.6.2 血清指标采集两组患者治疗前后空腹静脉血3 mL,以2 000 r·min-1,15 min后分离血清,置于-80 ℃冰箱保存,采用酶联免疫法检测血浆P选择素、缺血修饰性蛋白(ischemia modified albumin,IMA)、正五聚蛋白3(pentraxin 3,PTX3)、可溶性CD40配体(soluble CD40L,sCD40L),所有指标检测方法按照说明书严格执行。

1.6.3 心肌缺血情况采用24 h动态心电图观察两组患者治疗前后心肌缺血情况,包括心肌缺血发作次数、心肌缺血持续时间、心肌缺血总负荷。

1.6.4 生活质量采用西雅图心绞痛量表(seattle angina question naire,SAQ)对两组患者治疗前后生活质量进行评价,包括主观感受、躯体功能、生理功能、SAQ总分,本次将原量表每项维度转化成百分制,分数与生活质量呈正比。

2 结果

2.1 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后中医证候积分低于本组治疗前,且治疗后试验组低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.2 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后血清指标比较两组患者治疗后IMA、P选择素、PTX3、sSCD40L低于本组治疗前,且治疗后试验组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后血清指标比较

2.3 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后心肌缺血情况比较两组患者治疗后心肌缺血发作次数、心肌缺血持续时间、心肌缺血总负荷低于本组治疗前,且治疗后试验组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 对比24 h动态心电图心肌缺血情况

2.4 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后生活质量评分比较两组患者治疗后主观感受、躯体功能、生理功能、SAQ总分高于本组治疗前,且治疗后试验组高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组不稳定型心绞痛患者治疗前后生活质量评分比较 分)

3 讨论

冠心病不稳定型心绞痛是心血管内科常见疾病,冠状动脉狭窄是主要发病原因。不稳定型心绞痛患者的血管病变使收缩物质的反应性增强,且大多局限于动脉粥样硬化病变。重大病变周围都有正常的动脉壁,该动脉壁也有正常的肌肉弹性,使血管张力高于正常或异常升高,从而使血管腔直径变窄,增加血流阻力[7-8]。临床一般通过药物治疗以减少患者心肌耗氧量或者扩张冠状动脉,从而缓解心绞痛的发作,但长期服用抗心绞痛药物对肾功能有一定的影响,且预后效果不佳[9-11]。

心绞痛属中医学“心痛”“胸痹”等范畴,该病变与患者生理功能、心理状态、饮食习惯、寒邪内侵等因素密切相关。心绞痛的病位在心,同时涉及脾、肝等脏器。阳微阴弦是心绞痛的主要病机,本虚为气血亏损,心脉失养,标实为气滞血瘀,属本虚标实症状[12-13]。心绞痛的主要证候要素包括血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、寒凝等,气虚血瘀证、气滞血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互结证等为临床常见证型[14-15]。

《古今名医方论》曰:“此热结未深者在心下,不若大结胸之高在心上。按之痛,比手不可近为轻。脉之浮滑,又缓于沉紧。但痰饮素盛,挟热邪而内结,所以脉见浮滑也。以半夏之辛散之,黄连之苦泻之,瓜蒌之苦润涤之,所以除热散结于胸中也。煮栝蒌,分温三服,皆以缓治上之法。”小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌实三味药组成。黄连苦寒,清泄心下之热结;半夏辛温,化痰涤饮、消痞散结;瓜蒌实甘寒清润,既能助黄连清热泻火,又能助半夏化痰开结,同时还有润便导下的作用。三药配合,辛开苦降,痰热各自分消、宽胸散结,以祛结滞之[16-17]。故本次选取生脉陷胸汤方治疗冠心病不稳定型心绞痛,方中麦冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦;丹参活血化瘀、行气止痛;人参具有补气固脱、健脾益肺、宁心益智的功效;瓜蒌皮清热化痰、宽胸利气、润肠通便;法半夏降逆止呕、消痞散结;五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心;黄连清热燥湿、泻火解毒;炙甘草补脾和胃、益气复脉;砂仁化湿开胃、温脾止泄。纵观全方,辛开苦降,寒热并用,既能通阳宽胸,又能理气活血,标本兼顾。

IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标,能及时发现急性心肌缺血,更好地预测心脏事件的相对危险程度[18]。P选择素是近年发现的重要凝血调节物质,有抗凝血和促进纤维溶解作用。PTX3属于正五聚蛋白超家族,正五聚蛋白超家族是人体固有免疫系统的重要组成部分,并在人体血管生物学中发挥重要作用[19]。sSCD40L是肿瘤坏死因子超家族中的一种跨膜糖蛋白。sSCD40L能促进平滑肌细胞扩增与迁移,和冠状动脉粥样硬化的发生、发展,心脑血管疾病发生呈相关性[20]。故本次选取上述指标观察生脉陷胸汤治疗冠心病不稳定型心绞痛的效果。结果显示,两组患者治疗后中医证候积分血清指标优于治疗前,且试验组优于常规组(P<0.05)。两组治疗后心肌缺血发作次数、心肌缺血持续时间、心肌缺血总负荷低于治疗前,且试验组低于常规组(P<0.05)。两组患者治疗后主观感受、躯体功能、生理功能、SAQ总分显著高于治疗前,且试验组高于常规组(P<0.05)。

综上,生脉陷胸汤治疗冠心病不稳定型心绞痛,可缓解患者的临床症状,减少心肌缺血发作次数,缩短心肌缺血持续时间,改善心肌功能状况,从而提高生活质量。