血清人巨细胞病毒免疫球蛋白G与原发性闭角型青光眼的相关性研究

吴佳宁 李圣杰 汤荔 曹文俊

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院检验科 200031 上海)

青光眼是全球范围内首位不可逆致盲性眼病，其较高的致盲率严重影响患者生活质量[1]。随着社会发展和人口老龄化进程加速，我国青光眼的患病率将逐年增加。根据前房角结构病变差异及发病机制的不同，传统上主要将原发性青光眼分为闭角型和开角型两大类[2]。在我国，原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)是最常见的青光眼类型，人群患病率约为1.4%，女性发病率较高，多数45 岁以上发病[3]。PACG 的发病机制较为复杂，目前较为大众的解释包括机械压力学说、血流动力学说、免疫损伤学说和基因遗传学说[4]。此外，也有部分学者认为焦虑和抑郁这类情绪也会导致闭角型青光眼的形成[5]。但是，PACG 的发病机制仍未阐明。

近年来相关研究[6-8]发现，人巨细胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)感染与青光眼-睫状体综合征、葡萄膜炎及视网膜炎等眼科疾病具有相关性。HCMV 属于疱疹病毒β 亚型，是疱疹病毒属中基因组最大的病毒。HCMV 感染后可在宿主体内长期、持续存在，具有潜伏和再激活的感染特性[9]。感染早期，机体会快速产生HCMV 免疫球蛋白M (HCMV immunoglobulin M,HCMV IgM)抗体并在体内存在8～18 周，同时也逐步产生HCMV IgG 抗体。患者体内HCMV IgG 抗体的水平可在感染后 2 个月达到高峰，并终身以低水平持续存在。HCMV 感染是我国一项较为严峻的挑战，以上海为例，1～3 岁感染率为60.37%，随年龄增长感染率迅速增加，到25 岁时该值便已增长至97.03%[10]。在HCMV 感染率近100%的背景下，本研究采用回顾性病例对照研究方法，探讨血清HCMV IgG 水平在PACG 中的变化及意义，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

采用回顾性病例对照研究。收集2019 年6 月—2020 年6 月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科就诊并确诊为PACG 的患者66 例。所有患者均经过详细眼科检查。病例组纳入标准：①符合PACG诊断标准；②病史资料和检查资料明确。病例组排除标准：①患有其他眼科疾病；②眼部感染史；③眼外伤史或接受过眼科手术；④有全身系统性疾病(肿瘤，感染，肝、肾功能不全等)；⑤血液系统疾病；⑥HCMV IgM 呈阳性。同时收集与病例组年龄、性别匹配的正常体检者88 例作为对照组。对照组纳入标准：①体检正常人群；②排除青光眼及其他眼科疾病；③眼压(intraocular pressure,IOP)＜21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，杯盘比(cup-to-disc ratio,CDR)＜0.5；④肝、肾功能正常；⑤排除全身系统疾病和血液系统疾病。本研究经我院伦理委员会批准，遵循《赫尔辛基宣言》原则。

根据视野平均缺损(mean defect,MD)大小，将PACG 患者分为轻度(MD ≤6 dB)、中度(6 dB＜MD ≤12 dB)和重度(MD＞12 dB)3 个PACG 亚组[11]。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

检索病史资料库，收集PACG 患者眼部检查资料。资料包括IOP、CDR、前房深度(anterior chamber depth,ACD)、MD 及视野平均敏感度(mean sensitivity,MS)。眼部检查均由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科检查室完成，使用瑞士Goldmann 压平眼压计测量IOP，使用美国Topcon 数字眼底相机进行眼底分析，使用眼科A 超检测ACD 水平，使用Octopus 全自动视野计测量MD 及MS。

1.2.2 血液检测

空腹采血，促凝管采集全血4.5 mL，3 000 r/min ×10 min 离心分离得到血清。采用全自动电化学发光免疫分析仪(罗氏Cobas e601，德国)对血清HCMV IgG 和HCMV IgM 进行检测，检测系统均使用原装试剂和质控。

1.3 统计学处理

数据复核后录入Excel 365 软件，采用R x64 4.3.0及SPSS 23.0 软件进行数据处理。采用Kolmogorov-Smirnov 进行正态性检验。根据数据的分布类型，分别采用均数±标准差或中位数(四分位数：P25，P75)表示；根据数据的分布类型，2 组间比较采用独立样本t检验或Wilcoxon 检验；3 组间变量比较采用Kruskal-Wallis 检验。应用Spearman 相关性分析HCMV IgG 与PACG 眼部参数的相关性。校正年龄、性别因素后，采用Logistic 回归模型分析HCMV IgG 与PACG 的关联性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入PACG 患者66 例，其中男性23 例、女性43 例，平均年龄(57.92±13.30)岁；对照组88 例，其中男性28 例、女性60 例，平均年龄(54.41±11.18)岁。2 组间年龄(t=1.736，P=0.850)、性别(χ2=0.585，P=0.883)差异均无统计学意义。

2.2 2 组间血清HCMV IgG 水平比较

PACG 组血清HCMV IgG 水平(M=508.00，四分位数：313.40，780.75)显著高于对照组水平(M=318.80，四分位数：164.33，498.40)，差异有统计学意义(P＜0.001)。

2.3 3 组PACG 患者一般资料及眼部参数的比较

3 组间视力、IOP、CDR、ACD 及MS 比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；轻度PACG 组视力优于中度PACG 组和重度PACG 组，差异有统计学意义(P＜0.05)；中度PACG 组IOP 低于轻度PACG 组和重度PACG 组，差异有统计学意义(P＜0.05)；重度PACG 组CDR 显著高于轻度PACG 组和中度PACG 组，差异有统计学意义(P＜0.05)；中度PACG 组ACD 低于轻度PACG 组和重度PACG 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；重度PACG 组MS显著低于轻度PACG 组和中度PACG 组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 3组PACG患者一般资料及眼部参数的比较

2.4 3 组PACG 患者血清HCMV IgG 水平比较

轻度PACG 组血清HCMV IgG 水平显著低于中度PACG 组和重度PACG 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，中度PACG 组和重度PACG 组间血清HCMV IgG 水平差异无统计学意义(P＞0.05)，见图1。

图1 3组PACG患者血清HCMV IgG水平比较

2.5 血清HCMV IgG 水平与眼部参数的相关性分析

Spearman 相关性分析显示，PACG 患者HCMV IgG 水平与MD(r=-0.24,P=0.034 2)及IOP(r=0.28,P=0.025 3)呈正相关、与MS(r=-0.25,P=0.049 3)呈负相关，PACG 患者HCMV IgG 水平与年龄、性别、视力、CDR、ACD 无相关性(P＞0.05)，见图2。

图2 PACG患者HCMV IgG水平与眼部参数相关性分析

2.6 PACG 危险因素的Logistic 回归分析

以外周血血清HCMV IgG 水平指标作为自变量，PACG 发生与否(有=1，无=0)作为因变量，进行Logistic 回归分析。校正年龄及性别指标后，结果显示HCMV IgG 水平升高是PACG 发病的独立危险因素(P＜0.001,OR=1.003,95%CI为1.002～1.005)，见表2。

表2 PACG患者危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

PACG 是一类发病机制极其复杂的疾病，临床上对PACG 的治疗主要集中在对IOP 的控制和降低，但仍有部分青光眼患者的IOP 无法得到有效控制[2]。因此，本研究采用回顾性病例对照研究，探讨血清HCMV IgG 水平在PACG 中的变化及意义。本研究发现PACG 患者HCMV IgG 水平显著升高，与MD和IOP 具有显著的正相关；Logistic 回归分析发现HCMV IgG 水平升高是PACG 发病的独立危险因素。

据不完全统计分析，我国25 岁以上人口的HCMV IgG 阳性率已超过95%[10]。这在以往并不被认为具有临床致病意义，然而近年来多位学者研究认为，HCMV 的血清学阳性现象并非以往认知中的无害。有研究[12-13]发现，HCMV 的血清学阳性与死亡率、免疫衰老、疫苗反应性、心血管疾病和癌症都有所关联。潜伏状态的HCMV 再活化过程中可能发生免疫激活，使白细胞介素-6 (IL-6)和肿瘤坏死因子-α (TNF-α)水平增高，诱导炎症、感染和损伤激活的途径触发。同时，免疫因素、血管功能缺损和氧化应激可能也在慢性视神经损伤中发挥着重要作用。法国学者[14]对动物青光眼模型和人体患病眼样本进行了深入的研究，表明视网膜神经节细胞层和视乳头存在副炎症功能障碍，认为副炎症是维持体内平衡的必要条件之一，而青光眼的发生可能是炎症平衡失调而向促炎方向倾斜所导致的结果。因此，HCMV 持续感染患者体内存在炎症系统的紊乱，进而导致PACG 的发生和发展。

在此前的研究[7,8,13,15]中，已知HCMV 感染会引起眼内炎症，包括青光眼-睫状体综合征、葡萄膜炎及视网膜炎等。2006 年相关研究[16]发现，在免疫功能正常人群中，HCMV 感染可导致角膜内皮炎。该角膜内皮炎的主要特征为角膜内皮由外周向中央推进的损伤和丢失。该研究提示，角膜周围的小梁网组织有可能是HCMV 的储存库。国外学者[17]对HCMV 亲和力进行了研究，认为其在角膜内皮细胞和小梁网细胞的阳性结果会引起角膜内皮细胞密度降低与急性小梁网炎相关的房水流出障碍。

本研究首次发现HCMV 感染可能与PACG 具有相关性。但仍存在一些缺陷：①本研究为回顾性病例对照研究，无法探讨HCMV 感染与PACG 的因果关系；②本研究纳入的样本例数有限。期待大样本、多中心的研究来进一步验证我们的研究结果。

综上所述，本研究发现PACG 患者HCMV IgG水平显著升高，与PACG 严重程度具有显著的正相关性；HCMV IgG 水平升高是PACG 发病的独立危险因素。本研究结果提示HCMV 持续性感染可能在PACG 的发生、发展中具有重要作用。