基于脾津理论探讨张仲景治疗便秘八法*

王建康 邓颖萍 董 晶 蒋雪定 夏煜听 应武江

便秘是指大便秘结不通、排便时间延长,或欲大便而艰涩不畅的一种常见于消化系统的病证,易引起痔疮、肛裂、大肠黑变病、结肠癌等疾病,还能诱发和加剧心脑血管疾病,导致急性心肌梗死、脑血管意外等症,甚至危及生命。慢性便秘尚缺乏有效的根治药物,明显影响患者生活质量,且近年发病率逐年上升[1]。张仲景所著《伤寒杂病论》论述外感病阳明燥热证擅用泻法,并对热病后期和内伤杂病引发的便秘,擅长于从脾津论治,对目前临床多有启发,值得研讨。

1 润肠通便是脾津的最基础生理效应

脾有阴阳,脾阴理论奠基于《黄帝内经》《伤寒杂病论》。脾阴是指藏于脾中由水谷精微所化生的营血、津液、脂膏等精微物质,是人体阴液一部分,是脾脏阳气功能活动的物质基础[2]。脾阴中的津液简称脾津,化生于脾、贮藏于脾、运布于脾,既能维持脾胃生理功能,又布散全身,濡养五脏六腑、四肢九窍。《素问·五运六气大论》曰脾:“其性静兼,其德为濡,共用为化”,《素问·平人气象论》谓:“脏真濡于脾”,已明确脾阴脾津具有助脾运化、濡养脏腑的特性[3]。脾津来源于水谷精微,《素问·奇病论》曰:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾”。津液生成之后,“脾气散精”,依赖脾之升清运布,通过三焦气化通道而输布全身,《灵枢·邪客》曰:“营气者,秘其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”,《灵枢·五癃津液别》曰:“水谷皆入于口,其味有,各注其海。津液各走其道,故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其流而不行者液”。

脾津包含胃津,张仲景十分重现脾胃阴津在治疗中的作用,核心理论之一就是“保胃气,存津液”[4]。诸如栝蒌瞿麦丸用栝蒌、薯蓣、茯苓滋脾生津,合附子温肾以治疗小便不利;甘麦大枣汤之滋脾生津治疗脏躁;麦门冬汤滋脾生津润肺治疗肺痿;大半夏汤用人参、半夏配伍蜂蜜益气滋脾生津治疗反胃呕吐等[5]。

润肠通便是脾津的最基础生理效应。《素问·六节藏象论》曰:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀脏者……能化糟粕,转味而入出者也”,意为脾主导大小便的正常排泄代谢。脾胃互为表里,津液相濡,《素问·太阴阳明》曰:“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液”。脾胃津液充足,升降正常,则肠道滋润通畅,保持“大肠者,传道之府”的生理状态。仲景秉承《黄帝内经》理论,认为外感疾病和内伤杂病中出现的便秘症状,虽其病因、病位、病机各有不同,但其常见的基本病机主要有津亏肠燥和脾约津滞两大方面,前者如“亡津液,胃中干燥, 故令大便硬”,后者如脾约麻子仁丸证。

脾津的润肠通便作用发挥还依赖于五脏六腑的整体功能和营血阴精的相互资生,诸如肺气宣布、心阳温运、胃脉贯通、肝气疏泄、三焦气化、营阴滋养、精血化生等。仲景治疗便秘的多种治法方药即是在此基础上创立。

2 脾津失润便秘宜分虚实病机

仲景认为,脾津失润便秘宜以阴阳虚实两大类辨治,《伤寒论·平脉法第二》曰:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也……其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也”。《医学启源·六气六治》释之曰:“脏腑之秘,不可一概而论,有虚秘,实秘,有风秘,有气秘,有冷秘,有热秘,有老人津液干结,妇人分产亡血,及发汗利小便,病后气血未复,皆能作秘”。实性阳结系脾胃运化布散津液障碍所致,诸如外感热病,饮食不节、七情内伤所引发的燥热闭结、风邪内扰、水饮内阻、痰饮内结、肝脾郁滞等;虚性阴结属脾津亏损之肠道失润,诸如饮食辛辣所伤,年老体衰、久病虚损、劳倦过度、消渴伤津、虚劳失血、汗吐下误治或药物伤害等引发的脾虚津亏,肾精虚损,营血不足等[6]。

脾津亏损之虚性便秘通常表现为大便不爽,便质干燥如羊屎,伴有形体消瘦,口燥唇干,胃纳不佳,倦怠乏力,年老体衰,腹胀不适,舌苔薄白或少苦,舌质淡红干燥,脉细弱等症状。常见于功能性便秘外,可伴见于慢性肝病、糖尿病、萎缩性胃炎、干燥综合征、中风偏瘫、老年痴呆、精神分裂症等多种慢性疾病,其中脾津亏损、肠道失润是便秘最常见原因[7]。现代研究揭示,脾虚津亏时可表达为胃动素分泌释放调节功能紊乱,胃肠运动功能失调致血浆胃动素水平增高,成为脾运化失司的病理因素[8];另有研究显示,其尚有消化腺分泌低下,植物神经机能失调,非特异性免疫功能降低,体液免疫如前列腺素调控失常以及自由基损伤等[9,10];同时,胃肠肽激素的合成释放异常,影响到调节胃肠道运动的神经通路,影响营养能量物质的吸收代谢,机体呈现消瘦、虚弱[11], 并伴大便不畅。这些研究为脾津失润导致的难治性便秘治疗用药打开了思路。

3 脾津失润便秘治疗八法

脾津失润有虚实两类不同病机,实者宜泻之导之,虚者宜益之润之。《素问·五藏生成》曰:“脾欲甘”,《素问·刺法论》谓:“欲令脾实……宜甘宜淡”。对脾虚津亏失润者,综合运用甘寒柔润、甘淡育阴、酸甘化阴、滋补脾营、清热养阴、化浊养阴等方法[12]。并注重脾阴津与胃阴津的定位划分,前者以营养传化走下角度选药,如白术、山药、生地黄、白芍、当归、姜半夏等,后者以资充受纳向上角度治疗,如石斛、麦冬、沙参、天花粉等[13]。

3.1 开约行津法用于燥热闭结型便秘。病因过食辛辣,或七情内伤、郁热化燥,或燥热外侵犯脾,致使脾不能为胃行其津液而致脾约便秘。证见便秘腹胀,口舌干燥,尿频而黄,舌质红舌苔黄,脉滑数。方用脾约麻子仁丸以开约行津润燥[14]。方中麻仁、杏仁润燥滑肠,枳壳、厚朴行滞开约理脾,大黄泄热通便,白芍敛阴生津,使其阳明燥热得泄,太阴津液滋生,则脾约得解。本法常用于便秘实证,不适宜用于老年体弱,津亏血枯,脾气虚弱型患者[15]。

3.2 祛风输津法用于风邪内扰型便秘(风秘)。病因风邪外侵或肝郁风木内动,导致脾胃升降失常,脾失输布津液于肠道。证见便意频频便出不畅,腹胀肠鸣,两胁胀满,舌苔黄舌质红,脉弦细。方用厚朴七物汤,此法渊源于《黄帝内经》“辛以润之”之论,即祛风辛散之品能布散津液滋润之意。方中重用厚朴、生姜、桂枝等风药祛除外风或泄肝祛除内风。其中厚朴祛风功能有尤怡所释:“厚朴辛温,亦能助表”。仲景厚朴麻黄汤、桂枝加厚朴杏仁汤均取其祛风功效[16]。李东垣《脾胃论》擅长于风药治疗风结便秘[17]。有研究认为,厚朴的化学成分有木脂素类、挥发油类、生物碱类等,其中厚朴酚类能增强胃肠动力功能,促进小肠推进率[18-20]。

3.3 利饮布津法用于水饮内阻型便秘。仲景谓:“脾水者,其腹大,四肢苦重津液不足”,属脾虚失运、水停津亏之属性相反病机,证见腹胀尿少,大便闭结或量少不畅,口干不欲饮,舌苔白腻舌质淡,脉沉细。方用甘遂半夏汤。方中甘遂攻逐水饮,治水饮之标,半夏燥湿开结以调脾,白芍利饮行水、敛阴生津双重功能以治本[21]。白芍的生津通便功能仲景另有论述:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。有研究表明,白芍对便秘小鼠有泻下作用,并与剂量正相关,其作用机制是通过对结肠水通道蛋白4、血管活性肠肽的影响,润滑舒张肠道,减少肠管内容物下行性阻力,与敛阴生津功效相吻合[22,23]。

3.4 散结化津法用于痰饮内结型便秘。《伤寒论》第66条用厚朴生姜半夏甘草人参汤论治汗后脾胃气津受损、气滞痰结而致腹胀便难,成无己释此为“脾胃津液不足,气涩不通,壅而为满”,方中厚朴生姜化痰散结下气,人参甘草健脾助运布津。《金匮要略》苓甘五味加姜辛半杏大黄汤治痰饮内结型咳喘伴肠满气逆便结者,方中茯苓、干姜、细辛温化痰饮,半夏配杏仁、大黄散结通下,五味子收敛冲气。半夏的散结化津功效尚见于小半夏汤治“先渴后呕,为水停心下,此属饮家”之论述,用半夏消散痰饮后则津液上布而口渴得除。半夏的通便功效已为现代药理研究证实,其能降低大鼠下丘脑、胃窦和小肠中的β-内啡肽含量,促进结肠的推进,表现出向下趋势功效的沉降药[24], 半夏加工成曲则能更好地促进小鼠的胃肠运动[25]。

3.5 和解调津法用于肝胆郁滞型便秘。《金匮要略·产后病脉证治》曰:“产妇……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。此因产后血虚脾弱、肝阴不足而郁火内盛犯脾,或因七情内伤,或外邪犯肝而气机壅滞、三焦失畅、脾运失布导致津液不足而便秘。仲景谓:“阳明病,胁下硬满不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。此证可伴有胸胁胀满,恶心纳呆,口干口苦,心烦躁热,脉弦细等症状。小柴胡汤疏通肝胆,健脾助运,使少阳和解、枢机转运、三焦畅达,则津液输布下行,肠道得润而大便通畅。

3.6 健脾生津法用于脾虚失运型便秘。病因饮食劳倦、年老体衰,或外感误治,或湿邪伤脾等。证见大便干结,或先干后溏量少不畅,伴脘腹痞满,肢体酸楚,口干不欲饮,舌苔薄白腻,舌质淡,脉濡细。仲景用白术附子汤治“风湿相搏,身体疼烦……大便坚”。方中白术健脾燥湿、生津润燥,附子生姜温脾燥湿,甘草、大枣和中。验之临床,其中白术生用重用,能发挥健脾燥湿与生津润燥双重功效[26]。有研究表明,白术的化学成分主要为白术挥发油、白术内酯、白术多糖,能明显改善结肠慢传输型便秘症状,且存在“剂量-效应”关系,作用机制与抑制结肠组织水通道蛋白4表达,增加水通道蛋白3表达相关[27-29]。

3.7 补肾资津法用于肾精虚损型便秘。肾之阴精与脾之津液为先后天相互资生。若年老体衰,劳倦过度,消渴日久,泄精房劳致肾之阴精匮乏,不能资充脾津而肠道失润。证见便秘而干,形体瘦削,眩晕耳鸣,腰膝酸痛,舌苔薄白而少,舌体裂纹偏小,脉浮细。此即仲景所谓:“趺阳脉浮而数,浮即为气,数即消谷而大坚,肾气丸主之”。其中生地黄、山萸肉、山药补肾益精。有医者综合历代经典方剂和现代名家经验认为生地黄有滑肠通便作用[30],次苗苗等[31]研究发现,生地黄与白术配伍能治疗长期依赖泻剂的“泻剂结肠”“大肠黑变病”的慢传输型便秘。

3.8 养血充津法用于营血不足型便秘。营血源于中焦,津血同源同行,仲景谓:“营气不足,血少故也”“若亡血,亦必亡津液”,因而衄血不得发汗之戒。病因虚劳耗血、过量失血、体衰贫血等,证见便秘量少,形体消瘦,眩晕心慌,面色白,舌苔薄白质淡,脉细弱。仲景用当归生姜羊肉汤治“新产血虚,亡血复汗……亡津液,胃燥,故大便难”。其中当归为养血滋营要药。有研究表明当归有明显的润肠通便作用,当归水煎液可改善血虚便秘小鼠模型证候和血液学指标,其中当归油可明显缩短排便时间[32,34]。

4 验案

徐某,女,34岁。2022年11月25日初诊。主诉:大便干结难解1年余,加重3个月。患者1年余前因“精神分裂症”服用抗精神病药(药不详),精神症状虽好转缓解,但服药期间逐渐出现大便困难,每3～7 d一行,量少难解,依靠导泻药排便。近3个月口服导泻药无效,每2～3 d用开塞露排便,不用则无大便。伴有夜寐不佳,口舌干燥,心烦不安,眩晕健忘,腰膝酸软,舌苔薄白,舌质淡红,脉弦细滑。曾作腹部CT及肠镜检查无殊。前已投用丹栀逍遥散、脾约麻仁丸、五磨饮子、交泰丸等方剂加减,治疗无效。辨证为心肾阴精虚损、脾虚失运津亏失润型便秘。立法补肾养阴、健脾生津。用自拟经验方五味通便汤:白术60 g,生地黄30 g,枳壳10 g,升麻5 g,青皮10 g。7剂。每日1剂,水煎分2次服。12月2日二诊:药后未用开塞露自行排便2次。苔脉同前,予原方14剂续进。12月18日三诊:近2周已能每1～2 d自行排便一次,精神爽,余症好转。再予原方14剂大便复常。

按语:本患者因肝郁内伤心肾阴精亏损,复因抗精神病药药性燥烈而耗伤脾津,形成既有肾之阴精亏虚不能资生脾津,又有药损脾津、脾虚失运不能生津的复合病机,为临床常见类型。故投用自拟经验方重用白术健脾生津,生地黄滋肾资津;枳壳、升麻升清运脾,青皮行气降胃,调复脾胃升降、三焦气化。合之则脾津充足,脾运正常而便秘得除。

5 小结

张仲景禀承《黄帝内经》脾津理论,认为脾津之润肠通便是其最基础的生理效应,脾津失润是便秘的基本病机。辨治便秘宜分阳结阴结,阳结一般为实证,系脾运受阻,脾津失布不能下润肠道所致;阴结一般为虚证,为正气受损,脾津亏损不能润滑肠道而成。整理归纳仲景相关论述,脾津失润类便秘,甘味实脾布津为大法,分别有八型八法,或单独运用,或数法并用,具有较强的理论性,系统性,实用性。综合仲景的治法特点,一是不以津补津,重在调复脾津的运布机制;二是不因脾病治脾,以五脏阴阳气血整体观为指导,注重整体调治;三是不见闭治闭,明辨虚实之异,虚者益之,实者泻之,慎用大黄芒硝等攻下开闭之药,以防再耗脾津;四是突出重点,选用代表性特效性药物,具有独特的精准度、靶向性。