六经辨证在妊娠病中的应用*

2023-11-30区佩仪李瑞丽傅金英

光明中医 2023年21期

区佩仪李瑞丽傅金英△

妇女妊娠是一个正常的生理现象,但妇女于受孕后,因素体虚弱、气血不足,或因血聚于冲任以养胎,致气血亏虚,阴阳失调;或外感六淫;或情志内伤;或劳逸过度等,导致妊娠期间发生与妊娠有关的疾病,称之为妊娠病,也称为胎前病。《伤寒论》与《金匮要略》都是汉代张仲景所著,《金匮要略》是现存最早记录妇科安胎方药的书籍,六经辨证出自于《伤寒论》[1]。《灵枢·海论》曰:“十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”。张仲景结合临床实践经验,在《黄帝内经》六经的基础上,创新发展出六经辨证。六经中的“三阴三阳”即是指太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经。清代柯韵伯(柯琴)说:“仲景之六经,为百病之法,不专为伤寒一科”,六经辨证不应拘泥于外感伤寒,适用于其他内科疾病,妇科病也可从六经辨证的角度论治。

1 从太阳经论治妊娠病

太阳经主人体一身之表,营卫和则外邪不达腠理,若营卫不和,邪气则入侵腠理,表现出头痛、恶寒、脉浮等,为太阳经病,如妊娠感冒、妊娠恶阻等。太阳经证可分为太阳伤寒证、太阳中风证、表轻郁证。太阳中风证者,腠理疏松,营卫不和,卫强营弱,表现为发热头痛、汗出恶风、脉浮缓;太阳伤寒证者,腠理密致,卫阳被遏,营阴郁滞,表现为发热恶寒、无汗身痛、头项强痛、脉紧;表轻郁证者,病邪束表,营卫不和,有发热多、恶寒少,呈阵发性的表现。

太阳主一身之表,统摄营卫,防止外邪入侵,为六经之藩篱,太阳经受外邪侵袭,则营卫不和,导致太阳经病,若失治误治,则邪气由表及里,循经入腑,则致太阳蓄血证。太阳蓄血证的辨证论治之法可用于属于瘀血所引起的疾病,如胎漏、胎动不安、异位妊娠等。

太阳表证不解,循经入腑,影响膀胱气化,气不化津为太阳蓄水证,也是五苓散证,有小便不利,量少,口渴等表现。妇人素体脾虚,脾失健运,在妊娠期间,水湿内停,结合膀胱气化不利,则导致子肿、子满、妊娠恶阻、妊娠高血压等病变。

1.1 妊娠感冒指妊娠期间感受外邪,引起的发热咳嗽、鼻塞流涕、身体不适等症状。妊娠期间, 妇人体内气血下聚以养胎元, 易致气虚血亏, 正气不足, 感染时邪。张志敏等[2]认为妊娠感冒可分成4个证型,分别为风寒证、风寒夹热证、半表半里证、气虚证。风寒证为感受风寒邪气,应解表散寒,用麻桂各半汤。风寒夹热证为素体内热,复伤于饮食,应表里双解,疏风散寒,用苏芩二陈汤。半表半里证为素体肝气郁结,复感外邪留恋少阳,应和解少阳,用小柴胡汤。气虚证为素体气虚,营卫不和,应补气安胎,疏风解表,用当归四逆汤。王会仍认为对于妇人外感风热之妊娠感冒,桑菊饮及银翘散加减有较好的疗效,随证在方中加入疏肝理气、化痰止咳、扶正解表的药物[3]。

1.2 妊娠恶阻指妊娠早期出现严重的恶心呕吐,头晕厌食,甚则食入即吐,也被称为“妊娠呕吐”“子病”“病儿”“阻病”。妊娠恶阻的主要病机是冲气上逆,胃失和降,多由脾胃虚弱、肝胃不和所致。由于受孕后气血下聚冲任,胎气上逆,导致营卫不调,脾虚而失健运,引起妊娠恶阻发生,可用调和营卫之法治疗,如桂枝汤。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第一条中记载:“师曰:妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”。柯韵伯称桂枝汤为“群方之冠”,是《伤寒论》中的第一张方。桂枝汤可调和营卫气血,调和阴阳,降逆气、平冲气,胃和胎安则吐止。方中桂枝、白芍宣阳行气,敛阴和营,调和营卫。大枣、白芍相合生血养胎。生姜、甘草、大枣健脾和胃,降逆止呕。吴雪华[4]以桂枝汤加味治疗妊娠恶阻患者55例,恶寒重加桂枝、生姜,气虚加西洋参,治愈50例,饮食恢复正常,恶心呕吐消失。吴雪华认为,桂枝、生姜虽辛温,但其非附子、肉桂大辛大热的妊娠禁忌药。虽桂枝汤为解表方,但从条文中“无寒热”明确表述重点不在发汗攻邪,而是通过调和表里营卫气血,使妊娠者体内阴阳协调。

1.3 妊娠与癥瘕并举(妊娠合并子宫肌瘤)《金匮要略》言:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”。癥瘕之形成是因素体阳虚,血瘀寒凝,久而结为癥瘕。妊娠后脾肾阳气更虚,冲任失固,损害胎元,而出现胎漏。《医宗金鉴》中程林曰:“此有癥病而怀胎者,虽有漏血不止,皆癥痼之为害,非胎动胎漏之证,下其痼,妊娠自安。此《黄帝内经》所谓有故无殒,亦无殒也”。妊娠与癥瘕并举,以“急则治其标,缓则治其本”为治疗原则,可用桂枝茯苓丸活血散结消癥为基础辨证加减。方中桂枝温经活血,合白芍调和营卫,茯苓甘淡渗利,益气养心,白芍、桃仁、牡丹皮活血化瘀、养血和营。耿建国以桂枝茯苓丸加味治疗妊娠癥瘕,虚实兼顾,扶正祛邪,攻不伤正、补不碍邪,因辨证准确、用药得当,使患者正常妊娠并顺利分娩[5]。在不保留胎儿的前提下,桂枝茯苓丸也可用于治疗异位妊娠。李军等[6]以桂枝茯苓丸保守治疗输卵管妊娠,避免手术治疗对有生育要求的患者造成输卵管局部损伤,导致局部瘢痕、粘连、狭窄,对再次受孕产生影响。

1.4 子肿子晕子痫(妊娠高血压综合征)妊娠高血压综合征,属于中医“子肿、子晕、子痫”范畴。子肿多表现于妊娠中晚期,肢体面目发生肿胀,主要病机为素体脾肾两虚,妊娠后阴血下聚,有碍肾阳利水,脾失健运,导致水湿痰聚于四肢。子晕多表现为头晕目眩,甚则晕厥,主要病机为阴虚阳亢,妊娠后阴血养胎,阴血亏虚,肝失濡养,肝阳上亢,上扰清窍,发为晕眩。子痫多表现于妊娠晚期或临产时,突发眩晕扑倒,全身僵直,四肢抽搐,醒后复发或昏迷不醒,主要病机为痰火上扰,素体痰郁,郁久化热为痰火上蒙清窍,发为子痫。子肿、子晕、子痫是妊娠高血压综合征的发病过程,“上工治未病”,应在子肿预后良好的时期及时给予治疗,若肿胀严重则会导致子晕、子痫。治疗子肿,应以利水渗湿、温阳化气为主,方用五苓散加减。泽泻利水渗湿,茯苓、猪苓淡渗利湿,白术、茯苓健脾,桂枝温阳化气。王忠全等[7]以五苓散加味治疗羊水过多症,认为子满属于本虚标实证,素体肺脾气虚为本,妊娠期间饮食失节,损伤脾阳而失运化,土不制水,气水互结而浸渍于胞,治疗应以治病与安胎并举为原则,方用五苓散健脾安胎,化气行水,随证加减桑白皮、车前子降肺气,通水道,杜仲益肾安胎。李智芬等[8]以加味五苓散健脾行水消肿,患者产程顺利,产后血压正常,治疗以固肾安胎为主,随证加平肝潜阳、平肝熄风类中药,研究治疗妊娠高血压综合征209例,201例有效。

2 从阳明经论治妊娠病

阳明病证是指太阳病未愈,病邪亢盛入阳明,正邪交争,邪热炽盛,伤津成实的阶段。《伤寒论》第168条记载:“伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。阳明病邪热弥漫全身,充斥阳明之经,属里、热、实证,临床可见于妊娠发热。阳明病邪热与中焦湿邪交蒸,湿热蕴结,发为妊娠黄疸、妊娠身痒。

2.1 妊娠高热指妊娠期间体温达到39.1 ℃或以上。临床见身大热、大汗出、大渴、脉洪大等表现者,可用白虎加人参汤清热益气生津,方中知母泻火滋阴,石膏透气清热、除烦止渴,甘草、粳米益气和中,人参益气生津。张锡纯在《验案讲记》中记录治疗妊娠高热,左右脉洪滑实,阳明腑实证,肝先郁而化热,再受外邪之热,而成肝胆热盛,恐迫血妄行,用白虎加人参汤加减,去生地黄、山药,加知母、粳米、白芍,服药1剂热退,再用滋阴凉润方药1剂,患者愈[9]。肖俊逸等[10]以白虎加人参汤合小承气汤加减治疗妊娠高热,治疗前高热烦躁,大渴喜冷饮,面红气粗,大便干结,脉疾数无力,舌红苔黄燥,给药2 d后体温稳定,诸症除,去小承气加陈皮、黄芩。大黄虽为妊娠禁忌药,但正所谓“有故无殒,亦无殒也”,有病则病受之,掌握好尺度“衰其大半而止”,并非完全不能使用[11]。

2.2 妊娠肝内胆汁淤积症(妊娠黄疸、妊娠身痒)妊娠肝内胆汁淤积症,多发于妊娠中晚期,以皮肤瘙痒和黄疸为特征的妊娠并发症,属于中医“妊娠身痒、妊娠黄疸”范畴。《伤寒论》第236条曰:“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》记载:“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈蒿汤主之”。妊娠期间胎气与热邪、湿邪蕴积中焦,湿热交蒸,营卫不和,内扰肝胆;或机体气机升降失调,肝气失于疏泄,胆汁不循常道而外泄,致妊娠黄疸、妊娠身痒,应以疏肝利胆、健脾益气、退黄保胎为治则[12]。方用茵陈蒿汤,茵陈清热利湿退黄,栀子清热降火、通利三焦,大黄泄热逐瘀、通利大便。田春玲等[13]治疗妊娠肝内胆汁淤积症,诊见身痒身重,小便黄,苔微黄腻,方用茵陈蒿汤加黄芩清热安胎,薏苡仁利水渗湿,地肤子、僵蚕祛风止痒,全方共奏清热除湿、疏风止痒之功,药后患者症状缓解,顺产一女。《金匮要略·黄疸病脉证并治》记载:“黄疸病,茵陈五苓散主之”。茵陈蒿汤中茵陈倍量合五苓散,组成茵陈五苓散清热利湿,健脾和胃化浊,治疗黄疸中湿重于热者,临床可见肤黄相对不鲜明、口不渴、身重、苔黄厚腻的表现,方中茵陈清利湿热,猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿,白术健脾燥湿,桂枝通阳化气。蒋文凤[14]以茵陈五苓散中西医结合治疗妊娠肝内胆汁淤积症,总结出茵陈五苓散具有利湿退黄的功效,可降低血清甘胆酸、总胆红素、血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶,改善肝功能水平,降低新生儿窒息及羊水粪染率。

3 从少阳经论治妊娠病

邪入太阳则发热恶寒,入阳明则高热汗出,入少阳则寒热交替。少阳病证,邪正分争于半表半里之间,少阳枢机不利。《伤寒论》第96条记载:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。指出少阳病小柴胡汤证的病机及主症。

妊娠发热,妊娠恶阻。妊娠期间素体正气不足,气血亏虚,或劳动后汗出当风,邪郁不解,热邪与正气相搏于胆腑,则发热,素体脾胃虚弱、肝胃不和者,妊娠期间经血不泄,冲气日盛则上逆犯胃,发为呕吐。《伤寒论》第101条曰:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,少阳病见邪犯少阳的主症,皆可用和解少阳、调理肝气之法,如小柴胡汤。方中柴胡疏肝解郁,透泄少阳表热,黄芩清泄少阳里热,姜半夏、生姜和胃降逆,大枣、人参益气健脾,炙甘草调和诸药。王秀霞以小柴胡汤加减治疗妊娠发热并肾盂肾炎,寒热并用,攻补兼施,以和解少阳、补肾安胎为治疗原则,成功治病保胎[15]。吕秀梅[16]认为小柴胡汤调畅气机、疏肝理气、和胃降逆、升清降浊,可用于治疗气机不畅导致的疾病,研究中以小柴胡汤加减治疗妊娠恶阻72例,总有效率为95.8%,以小柴胡汤为基础,随证加减,伴有阴虚者加麦冬、天冬,气虚加黄芪,湿热加黄连,便秘加玄参、玉竹,血虚加当归、何首乌,根据个体差异化裁能取得满意疗效。

4 从太阴经论治妊娠病

太阴病证以“脾”为主,可由三阳病治疗失当,邪犯太阴,损伤脾阳,或因素体脾虚,寒邪直中而起病。中焦虚寒,脾不统血可致胎漏,治疗以健脾调经,温中安胎。《伤寒论》第273条曰:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”。太阴属脾、肺两脏,脾肺气虚,脾失健运,脾气不升,脾不统血皆可导致妊娠病。妇女以阴血为本,但有余于气而不足于血;太阴主内,为阴中之至阴,主运化水谷而为气血生化之源;妇女妊娠病也与脾虚不运不升有关,故可从太阴脾土论治。太阴病变为中焦虚寒、腹满而吐食不下,甚则出现腹痛、自利等阳虚寒盛、水湿不化之虚寒证。

妊娠腹痛(中焦虚寒),是指妊娠期间小腹疼痛,又称胞阻、胎痛、痛胎。主要病因病机多由妊娠后血聚胞脉养胎,素体脾虚、血虚、阳虚,阴血生化失源,胞脉失养;或肝失血养,肝失疏泄;或情志抑郁,肝失调达,则气血运行不畅,胞脉阻滞。不荣则痛,不通则痛。中焦虚寒之妊娠腹痛,主要病机为外邪直中中焦,脾失健运,生化乏源,加上肝木犯脾,不能温煦中焦,胞胎失养,而致腹部抽痛,下腹坠胀。治疗应以温中健脾、和里缓急、调养气血为原则,方用小建中汤。方中饴糖温补中焦、缓急止痛,桂枝温阳祛寒,炒白芍缓肝止痛,大枣补脾益气,生姜温胃散寒,甘草益气和中。李跃海[17]认为使用小建中汤治疗腹痛、胃痛时,应加黄芪、当归,因其常与虚劳相通,在八纲辨证上属阴、里、虚、寒,所以加上补气补血的药物,比单用小建中汤的效果更好。

5 从少阴经论治妊娠病

临床上有寒化、热化2种不同证候,少阴寒化证,是指心肾水火不济,少阴心肾阳虚,病邪从水化寒,虚寒内盛而阳气衰弱;少阴病寒邪化热伤阴,则是少阴热化证。肾为先天之本、主生殖、藏精,精血同源,妇人又以血为本,妊娠病也与心肾有关。如肾气不足则可导致不孕、堕胎、小产、妊娠阳虚寒盛腹痛等病变,应用温肾扶阳或养血宁心之法而治疗,如附子汤等。

5.1 妊娠腹痛(肾阳虚)《金匮要略》曰:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏”。论述了妊娠阳虚寒盛腹痛的证治。妊娠腹痛虚寒证者,多因素体肾阳虚,寒从内生,妊娠后胞脉失于温煦,而致小腹疼痛。方用附子汤以温脏祛寒,暖宫安胎,方中附子回阳救逆、散寒止痛,虽为辛热之品,证属虚寒,当用则用,白芍和营止痛,引阳药入阴,制附子辛燥之性,茯苓、白术健脾化湿,增强附子驱寒之功,人参补气固脱。贺慧媛等[18]治疗妊娠7个月腹痛绵绵,先予以逍遥散加味治疗月余无效,患者畏寒腹痛加重,后改附子汤原方治疗,服药3剂愈,顺利生产。唐祖宣等[19]认为附子汤是温阳峻剂,有毒之品,妊娠三四月时需谨慎使用,并提出张仲景是在患者妊娠六七月胎元已成且胞宫虚寒时,使用附子为有是证用是药,有故无殒。唐欣[20]以大鼠为模型研究发现附子在1.50 g/kg以下对妊娠虚寒腹痛的大鼠呈保护作用,通过调节孕鼠体内性激素和甲状腺激素改善胎胚质量,而1.86 g/kg及以上则使孕鼠激素紊乱,呈有毒性,研究提示附子毒性与用量有关,用附子应当中病即止。

5.2 妊娠失眠妊娠心烦(阴虚火旺)妊娠失眠,是指妊娠期间入睡困难,或醒后难以入睡的睡眠障碍。妊娠心烦,也称为“子烦”,是指妊娠期间出现的烦躁心悸的病症。《伤寒论》第298条曰:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”。《伤寒论》第317条曰:“少阴病,得病两三天以上,心中烦躁不安,不能够安眠的,主治宜用黄连阿胶汤”。妊娠失眠及妊娠心烦的病变在心肾两脏,主要病机为心肾不交,心火不降,肾水不升,肾水不能上济心火。阴血在妊娠期间下注冲任胞宫,阳气上浮,而现阴虚阳亢,虚火内扰心神的状态。如妊娠失眠、妊娠心烦,治宜滋阴泻火,交通心肾,可予黄连阿胶汤治之。方中黄连、黄芩泻心火,白芍养血滋阴,阿胶滋补肾水,鸡子黄养心安中补肾。胥丽霞等[21]临床治疗阴血亏虚的妊娠失眠,以黄连阿胶汤加减睡前顿服,使心火得以下降,肾水得以上承,水火既济,则寐安。但因黄连苦寒,用量应中病即止,并强调注重妊娠患者的心理情绪及饮食调护。唐楚晴等[22]治疗妊娠心烦,妊娠18周心烦寐差,辗转反侧,用黄连阿胶汤化裁,加生地黄益肾水,麦冬生津,莲子心清心火,炙甘草和中,使肾阴足而后生,心阳安得其位。

6 从厥阴经论治妊娠病

厥阴经为六经之尽,“阴尽阳生”,为六经病证的较后阶段。《伤寒论》第326条曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,描述了厥阴经的病理表现,病至厥阴,机体阴阳失调,阴尽阳生,虚实相因,寒热错杂,厥热胜复。《伤寒论》第338条曰:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥……故烦,须臾复止,得食而呕又烦者……乌梅丸主之。又主久利”。乌梅丸具有缓肝调中、清上温下之功效,方中乌梅止吐逆,细辛、花椒辛温祛寒,黄连、黄柏清心包热,缓和辛热药之伤阴,附子、干姜、桂枝温脏祛寒、温胃止呕,当归、人参养气血。米海霞等[23]认为治疗寒热错杂之妊娠恶阻,用乌梅丸,盖因素体脾胃虚寒,脾失健运,痰饮内停,又遇肝气郁结,郁而化热,痰饮冲气上逆呕恶,伤津耗液,阴虚生热,而成寒热错杂之象。