经皮弯角椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

王林飞,董胜利,李洪珂,孟赛克

经皮椎体成形术(PVP)因具有创伤小、恢复快的优点,被广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折,但是存在单双侧入路的选择及骨水泥分布不均、渗漏等问题[1-4]。2019年4月～2021年9月,我科采用经皮弯角椎体成形术(PCVP) 治疗45例骨质疏松性椎体压缩骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组45例,男12例,女33例,年龄56～90(71.0± 9.1)岁。骨折椎体:T91例,T111例,T1210例,L114例,L211例,L33例,L45例。致伤原因:扭伤13例,摔伤16例,无明显外伤史16例。查体:胸腰背部压痛、叩击痛阳性,无神经损伤症状。MRI检查显示:椎体脂肪抑制像及T2WI呈高信号、T1WI呈低信号改变,提示椎体压缩骨折,无椎弓根及软组织受累、椎管内压迫表现。Genant半定量法骨折分型:正常型 8例,楔形变型32例,双凹型4例,压缩型1例。Genant椎体压缩程度分级:0级 8例,1级23例,2级 12例,3级 2例。伤后至手术时间1～40(6.1± 8.3)d。

1.2 手术方法患者俯卧位,调整手术床角度,使患者呈轻度过伸位。C臂机定位责任椎弓根进行体表投影定位并标记,1%利多卡因局部麻醉。穿刺套管针在C臂机引导下,经椎弓根外上象限进行穿刺,穿刺针维持一定外展角度下进入椎体,使穿刺针侧位位于椎体后缘前方0.5～1.0 cm处,正位位于椎弓根“猫眼”内侧缘附近。拔出内芯,置入弯角针芯,透视正位过中线至对侧,侧位于椎体前1/3处。调制骨水泥,置入液压推进泵,排空泵内多余空气,记录泵内初始骨水泥量,拔除弯角记忆合金针芯,连接骨水泥输送导管,在椎体对侧注入骨水泥(具体注射量依据伤椎大小、骨折线位置及术中透视骨水泥分布情况而定)后,退针约1 cm至第一格标记线,继续缓慢注入骨水泥后,再次退针约1 cm至第二格标记线,针尖位于椎体同侧,同法注入骨水泥。透视确认骨水泥在椎体内分布均匀,待骨水泥固化后,拔除穿刺装置。

1.3 术后处理常规应用抗生素1次。术后2 h内患者以平卧为主,2 h后床上轴向翻身。术后1 d佩带腰围下床,家属辅助下在室内进行短距离行走锻炼,每次不超过10 min。术后2 d开始给予抗骨质疏松治疗。

1.4观察指标① 手术时间,骨水泥注入量。② 伤椎Cobb角:侧位X线片上伤椎上终板与伤椎下终板垂线之间的夹角,本组自定义前凸角为负,后凸角为正。③ 伤椎高度百分比:伤椎高度百分比=(伤椎前缘、中线高度和的平均值)/伤椎后缘高度×100%。④ 采用疼痛VAS评分评估疼痛改善情况。⑤ 骨水泥渗漏、椎体再骨折等并发症发生情况。

2 结果

手术均顺利完成。患者获得3～8个月随访。手术时间20～55(31.9±8.0)min,骨水泥注入量 5～10(7.49±1.06)ml。术后CT检查显示骨水泥分布均过椎体中线且充盈良好。8例(17.8%)出现骨水泥渗漏,其中2例疑静脉渗漏,3例伤椎上位椎间隙渗漏,3例椎体侧方组织渗漏,均未引起临床症状。4例(8.9%)发生术后椎体再骨折,其中2例于术后2个月发生邻椎骨折,1例行PVP治疗,1例再次行PCVP治疗;2例分别于术后3、4个月发生隔椎骨折,1例行PVP治疗,1例再次行PCVP治疗;以上4例经治疗后疼痛均缓解。未发生伤椎再骨折、神经损伤及肺栓塞等并发症。骨折均愈合,时间3～4个月。伤椎高度百分比、伤椎Cobb角术后2 d和术后3个月均较术前改善(P<0.05);术后3个月与术后2 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)。疼痛VAS评分术后2 d和术后3个月均较术前降低(P<0.05);术后3个月较术后2 d进一步降低(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后临床及影像学指标比较

典型病例见图1～6。

图1 患者,女,79岁,L1椎体骨质疏松性压缩骨折,行PCVP治疗 A.术前X线片,显示L1椎体压缩性改变;B.术前MRI,显示L1椎体骨髓水肿,L1椎体新鲜压缩骨折,椎体后壁无缺损;C.术后2 d X线片,显示L1椎体骨水泥分布良好,椎体高度较术前恢复;D.术后3.5个月X线片,显示L1椎体骨水泥在位,椎体无塌陷 图2 患者,女,62岁,L2椎体骨质疏松性压缩骨折,行PCVP治疗 A.术前X片,显示L2椎体压缩性改变;B.术前MRI,显示L2椎体骨髓水肿,L2椎体新鲜压缩骨折;C.术后2 d X线片,显示L2椎体骨水泥双侧分布均匀;D.术后3个月X线片,显示L2椎体骨水泥在位,椎体无塌陷 图3 患者,女,67岁,T12椎体骨质疏松性压缩骨折,行PCVP治疗 A.术前X线片,显示T12椎体压缩性改变;B.术前MRI,显示T12椎体骨髓水肿,T12椎体新鲜压缩骨折,无椎管内占位;C.术后2 d X线片,显示T12椎体骨水泥呈“海绵状”均匀分布;D.术后1.5个月 X线片,显示T12椎体骨水泥在位,椎体无塌陷

3 讨论

3.1 骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折通常表现为椎体高度下降,椎体外观楔形变,一侧或者双侧终板凹形变,甚至整个椎体的塌陷[5-6]。非手术治疗需长时间卧床、减少体力活动,可能会产生卧床相关并发症、残留慢性疼痛、脊柱后凸畸形、骨不连及潜在的神经功能受损等问题[7]。与非手术治疗相比,骨水泥成形术可以更快地缓解疼痛,恢复功能,改善患者生活质量[2]。PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩的目的[3-4]。PVP主要的入路方式有经椎弓根单侧和双侧入路。双侧入路可使骨水泥对称分布,但术中透视次数多,手术时间长,创伤相对较大[8]。单侧入路具有术中透视次数少、手术时间短的优点[9],但是单侧穿刺针较难越过椎体中线,为达到良好的骨水泥分布效果,往往需要增大内倾角,这使椎弓根内壁破裂及神经损伤风险也随之增加。调整内倾角过程中的反复穿刺也可能会破坏椎体骨质结构,使椎体稳定性受损。另外,单侧穿刺为“单点”注射,骨水泥注射压力较高,增加骨水泥渗漏概率[8]。

3.2PCVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的优势① 经皮弯角穿刺装置内倾角可操作范围较大,术中透视直向套管针正位达到或接近椎弓根投影即“猫眼”内侧缘、侧位过椎体后缘0.5～1.0 cm时,更换弯角记忆合金针芯,在进入椎体后即可恢复原有弧度,到达椎体对侧,达到双侧穿刺的效果。② 弯角穿刺特点是采用多点低压式注射骨水泥,保证椎体对侧、椎体中线、椎体同侧3处注射点,通过多点低压注射,可控制骨水泥的渗出方向,使骨水泥在前、中柱呈弧形弥散填充,有助于恢复和维持椎体高度,减少椎间隙和椎管方向的骨水泥渗漏[10-11]。另外,术前调整手术床角度,在患者疼痛承受范围内使身体呈轻度过伸位,不仅为伤椎高度恢复提供了条件,同时可在一定程度上减少术中注射骨水泥时的阻力,进一步减少骨水泥渗漏的发生。本研究中骨水泥渗漏率为17.8%,低于文献[12]报道的19.14%。术后CT检查显示骨水泥均过椎体中线且充盈良好。伤椎高度百分比、伤椎Cobb角术后2 d和术后3个月均较术前改善(P<0.05);术后3个月与术后2 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)。疼痛VAS评分术后2 d和术后3个月均较术前降低(P<0.05);术后3个月较术后2 d进一步降低(P<0.05)。

3.3 PCVP术后再骨折本组4例患者发生术后再骨折,均为新发椎体骨折,无伤椎再骨折。Takahashi et al[13]研究认为,在胸腰椎骨折的节段水平存在陈旧骨折、初始后凸畸形>25°和后凸畸形复位>10°的情况下,再骨折风险会增加。目前,尚不能确定PVP与新发椎体骨折之间存在必然联系,学者[13]认为,骨折节段的骨质疏松是发生再骨折的主要危险因素,尤其是在行骨水泥成形术后。因此,骨水泥成形术后应进行抗骨质疏松症治疗,以防止再发骨折[7]。

综上所述,PCVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可有效缓解患者疼痛,维持椎体高度,但应注意骨水泥渗漏和椎体再骨折风险。