宫颈癌术后盆底功能障碍非手术治疗研究进展

李月，苏建萍

(1.成都市第三人民医院，四川 成都 610031；2.新疆医科大学护理学院，新疆 乌鲁木齐 830011)

宫颈癌严重危害女性生命与健康，据2020年全球癌症统计数据，宫颈癌的发病率和病死率均排名第四[1]，中国宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中排名第二。随着宫颈癌筛查普及和诊断技术提高，早期患者增加，宫颈癌根治术(也称为广泛全子宫切除术)及系统性的淋巴切除术是其治疗金标准，术后5年生存率可达63%～93%[2]。广泛全子宫切除术会切除宫旁组织及其神经纤维，导致盆底功能障碍，发生率为8%～80%[3-4]。研究[5]表明，放化疗会导致盆底肌肉功能下降，进一步加重盆底功能障碍。盆底功能障碍虽不危及生命，但会使患者的日常生活受到很大困扰，还会加重患者的心理负担，存在肿瘤治疗效果好、整体生活质量差的现象[6-7]。高达25%宫颈癌患者因术后盆底功能障碍而导致生活质量严重降低[8]。盆底功能障碍的治疗主要分为手术和非手术治疗，对于重度患者一般采取手术矫正，而对于轻、中度患者一般采取非手术治疗，常见的即盆底康复训练[9]。盆底康复训练可以减少盆底功能障碍的发生率、减轻盆底功能障碍的症状及严重程度，目前常见的盆底康复训练包括运动训练、阴道哑铃训练、生物反馈以及电刺激、磁刺激、中医治疗等。盆底功能障碍已成为宫颈癌患者根治术后急需解决的问题，现对宫颈癌术后患者的盆底康复训练进行综述，以期为中国宫颈癌患者根治术后盆底康复护理提供参考。

1 宫颈癌患者术后盆底功能障碍的临床表现

盆底功能障碍是一种与骨盆底肌肉活动能力相关的、由盆腔支持结构的损伤、退化或功能缺陷所引起的疾病[10]。宫颈癌术后盆底功能障碍发生机制是在宫颈癌根治术中切除了子宫及其前、外、后段宫旁和阴道，导致内脏自主神经部分失调[11]。临床上主要表现为盆腔压力增大时盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、大便失禁、性功能障碍及慢性盆腔痛综合征等[12]。这些症状虽不危及生命，但会导致患者自尊心下降、社交活动减少或体力活动减弱，生活质量下降，同时也为社会带来沉重的经济负担。

2 宫颈癌根治术后盆底康复训练

目前盆底康复训练已广泛用于产后妇女盆底功能恢复中。而针对宫颈癌患者术后盆底康复训练的相关研究尚处于起步阶段，目前被广泛应用并证明有效的主要有运动训练(凯格尔运动、瑜伽、普拉提等)、低频电刺激、磁刺激、生物反馈、中医治疗、健康教育及心理护理等，也可辅助一些盆底康复器械进行锻炼[13-14]。

2.1 运动训练

2.1.1 凯格尔运动

凯格尔运动也称盆底肌训练(pelvic floor muscle training，PFMT)，是Kegel在1948年提出的，指患者对盆底肌肉群进行有意识的自主性收缩训练，使盆底支持张力得以增强[15]。研究[16]证明，长期坚持盆底肌训练能改善盆底功能，有效率可达56%～70%。具体方法：收缩会阴、尿道及肛门部肌肉5～10 s，然后放松5～10 s后重复上述步骤，患者训练时可采取平卧位、坐位以及站立位，15分/次，2～3次/天。盆底肌训练能促进宫颈癌患者术后排尿及膀胱功能的恢复，预防尿潴留[17]。研究[18]表明，宫颈癌术后进行规范有效的盆底肌训练，可有效缓解患者术后肌肉松弛状况，有利于膀胱功能在较短时间内恢复。在Brennen等[19]研究中，盆底肌训练被推荐用于治疗宫颈癌幸存者的性功能障碍、压力性尿失禁和大便失禁。凯格尔运动作为盆底功能障碍的首选方法，其方法简便易行，患者的接受程度高，但该法单调乏味，停止训练后疗效持续时间不确定，导致锻炼依从性较差，盆底康复效果不理想。

2.1.2 瑜伽

瑜伽是一种有氧运动，起源于印度，作为癌症患者治疗期间最常用的补充替代疗法之一，集冥想、放松、想象、有控制的呼吸、肢体伸展和体力运动于一体[20]，增强机体素质，改善多种疾病情况。瑜伽已成为增强盆底肌力和治疗与盆底功能障碍相关症状的新选择，Brennen等[19]在系统评价中指出，瑜伽对妇科癌症治疗后盆底功能障碍患者的性功能有益。王珊[21]研制出的盆底肌瑜伽能促进宫颈癌患者根治术后膀胱功能康复，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，并且提高生命质量。于香[22]将盆底肌瑜伽应用到腹腔镜下宫颈癌根治术患者中，发现可以有效降低术后尿潴留发生率，改善盆底肌功能，提高患者满意度。吴艳玲等[23]将盆底肌瑜伽应用到子宫附件切除术后盆底功能障碍患者中，有效改善患者的膀胱功能、盆底肌功能，增强躯体舒适度，改善心理状态，提升睡眠及生活质量。瑜伽虽用于宫颈癌术后患者中，但目前的研究局限于膀胱功能康复，且研究中未提及瑜伽实施者资质、练习瑜伽安全性、选择瑜伽姿势的来源等。

2.1.3 普拉提运动

普拉提运动可能是预防或治疗盆底功能障碍的诱人替代方法，一项研究[24]显示，在普拉提运动期间不太可能会引起盆底腔伤害。Chmielewska等[25]在一项随机对照试验中发现，普拉提运动和盆底肌训练联合表面肌电图生物反馈均能缓解尿失禁症状且程度相当，但普拉提运动在提高生活质量方面更明显。12周的普拉提运动对于减轻压力性尿失禁症状以及增加盆底肌肉功能具有明显临床效果[26]。樊周能等[27]认为，对宫颈癌根治术后采取普拉提联合盆底肌训练，可改善患者远期膀胱功能及性功能。普拉提运动虽然证实对于膀胱功能有效，但相关的研究较少，未来需要大量的研究进一步验证其效果，且目前临床上缺乏对宫颈癌术后整体盆底功能障碍的研究。

2.2 物理疗法

2.2.1 盆底康复器疗法

盆底康复器疗法是1985年Plevnik提出的一种借助辅具的盆底肌主动锻炼法，属初级的生物反馈，盆底康复器又称阴道哑铃，常由带金属内芯的5个医用材料球囊组成，球囊最大直径相同而重量不等或重量相同而最大直径不等[28]。阴道哑铃与健身哑铃类似，材质为无毒硅胶，哑铃通过震动反复刺激盆底肌肉和神经，从而增强盆底肌力[29]。柴国娣等[30]对腹腔镜子宫全切术患者实施阴道哑铃训练联合配偶支持，可提高患者的盆底功能，改善负性心理，提高性生活质量。

2.2.2 盆底电刺激疗法

盆底电刺激是一种通过电刺激治疗仪利用电流治疗疾病的方法。研究[31]表明，低频电刺激可显著降低宫颈癌术后尿潴留的发生率，促进骨盆肌肉力量的恢复。Sun等[32]对宫颈癌术后患者实施经皮电刺激治疗，可以促进患者膀胱功能恢复。占惠鸣等[33]认为，低频电刺激能够预防宫颈癌手术患者术后尿潴留，减少残余尿量，提升患者盆底肌力。还有研究将经皮电刺激用于宫颈癌术后患者中，但没有充分证据证明其能改善患者的排尿功能、盆底肌力及生活质量[34]。研究局限于膀胱功能、盆底肌肉力量等，未涉及盆底功能障碍的其他症状，未来需要大量研究进一步验证盆底电刺激疗法对宫颈癌术后患者的效果。

2.2.3 盆底生物反馈疗法

盆底生物反馈疗法是使用现代电子技术准确测定能反映患者生理和心理状况的生理电信号，并快速准确反馈给患者能接受的治疗方法[35]。生物反馈多与其他治疗方式联合使用。生物反馈训练结合间歇性夹管治疗应用于宫颈癌术后患者，可明显缓解疼痛，改善膀胱功能，降低并发症发生率[36]。有研究者[37]使用生物反馈的盆底肌肉锻炼和家庭锻炼，改善了妇科癌症幸存者的性功能、盆底功能障碍和生活质量。田婧等[38]认为，生物反馈联合电刺激治疗可有效提高宫颈癌行PiverⅢ型子宫切除术患者的盆底肌力，改善盆底功能。

2.2.4 盆底磁刺激疗法

盆底磁刺激疗法被认为是一种新的非手术治疗盆底功能障碍的方法，具有安全、方便的特点，能刺激和收缩盆底神经，以达到提高盆底肌兴奋性、增强肌力的目的[35]。目前盆底磁刺激治疗主要用于产后女性、盆底功能障碍性疾病等，可增加盆底肌力、改善性功能障碍[39]；减少尿失禁发生、改善膀胱功能[40-41]；缓解便秘、改善直肠功能障碍[42]等。尚未发现盆底磁刺激用于宫颈癌术后患者。

2.3 盆底康复联合治疗

既往研究主要通过阴道有节律收缩、缩臀、提肛运动等盆底功能训练进行康复，方式枯燥、效果局限，现有大量研究表明，联合方案比单一方式更有效。核心肌群稳定性训练联合生物反馈对早期宫颈癌术后盆底康复的疗效较好[43]。凯格尔训练联合清洁间歇导尿可以改善宫颈癌患者术后膀胱功能，减少尿路感染和尿潴留的发生率[44]。盆底肌瑜伽训练联合清洁间歇性导尿术，可促进宫颈癌患者术后膀胱功能康复，提高生活质量，减少并发症发生[45]。多模式盆底物理治疗可以改善患有性交困难的妇科癌症幸存者的疼痛、性功能、盆底功能障碍症状和生活质量[37]。吴琼等[46]认为，腹腔镜全子宫切除术后，及时进行生物反馈电刺激辅助阴道哑铃训练可有效提高盆底肌力，防止盆底功能障碍性疾病出现，提高患者术后生存质量。

2.4 中医疗法

中医是中国传统文化的瑰宝，在治疗女性慢性疾病方面有独特疗效。中医学认为，盆底肌松弛属于阴挺、遗尿等范畴，宫颈癌术后患者中气不足、肝肾亏损、冲任失调、带脉失约是引发该病的重要原因[47]。研究[48]表明，针灸改善宫颈癌术后并发症的优势逐渐显现。针灸可以治疗女性子宫切除术后尿潴留[49]。谢芬等[50]认为，电针结合运动想象疗法干预宫颈癌术后尿潴留患者，能有效增加膀胱最大容量，降低残余尿量，提高生存质量。庞文涛[51]认为，盆底肌训练联合手法按摩气海等穴位能预防宫颈癌术后尿潴留发生，促进膀胱功能恢复。王敏等[52]对宫颈癌术后患者实施中医多途径特色护理，促进患者膀胱功能恢复，促进术后排尿。中医护理多关注宫颈癌术后患者的膀胱功能情况，缺乏对盆底功能障碍其他症状的研究。

2.5 健康教育及心理疏导

盆底功能障碍在宫颈癌术后发生率较高，但大多女性对盆底功能障碍认知有限[53]；加之患者因为疾病的特殊性和患病部位等原因，主动就医少，导致病情加重。因此普及疾病相关知识、纠正患者对疾病的错误认知，对于防治宫颈癌术后盆底功能障碍具有重要意义。健康教育是医疗中最基础的一项服务内容，通过健康教育可以促进护患关系，还可以增加患者对疾病认知，使患者自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式[54]。随着科技的发展，基于网络的健康教育形式逐渐被患者接受，魏晚霞等[55]通过微信平台健康教育延续护理形式，有效改善宫颈癌术后携尿管出院患者操作及行为水平，从而改善患者术后恢复效果。此外，宫颈癌术后盆底功能障碍患者会产生自卑、焦虑、抑郁等负性情绪，加重患者心理负担，影响疾病预后[7]。应及时对此类患者进行心理疏导，减轻患者心理负担，改善预后。正念冥想训练有助于缓解宫颈癌患者术后焦虑情绪，改善睡眠质量，促进性功能康复[56]。系统的心理干预有助于减轻患者的负性情绪，降低术后尿潴留的发生率[57]。

3 小结

随着宫颈癌诊疗技术的不断改善，宫颈癌术后5年生存率有所提升，患者的生活质量成为医护人员关注的重点。宫颈癌术后患者因盆底功能障碍存在严重生理、心理问题，严重影响患者生活质量，影响疾病预后，宫颈癌术后盆底功能障碍急需解决。目前针对盆底功能障碍主要的盆底康复治疗包括运动训练(凯格尔运动、瑜伽训练、普拉提训练)、盆底物理治疗(盆底康复器、盆底电刺激、盆底生物反馈、盆底磁刺激)、盆底康复联合治疗、中医治疗、健康教育及心理疏导，虽有研究证实以上方案有一定疗效，但较局限，大多关注膀胱功能和盆底肌力，有少数关注性功能、便秘，未涉及盆底功能障碍全面的评估，且未提及各种方案的安全性，加上患者对疾病认识不足等，因此未来的研究应在提升患者对疾病认识的基础上，全面评估患者盆底功能障碍情况，考虑治疗方案的安全性和实施的可行性等，以解决宫颈癌患者术后发生的盆底功能障碍问题，改善患者身心健康，提高生活质量，改善预后。