达芬奇机器人辅助非体外循环冠状动脉旁路移植术的护理

尹珊珊，王惠平，张晓，郭东华，杨凤先

（中南大学湘雅二医院 手术室，湖南 长沙 410011）

微创外科技术发展迅速， 机器人心脏外科技术是目前的热点与长远发展的突破点[1]。 达芬奇机器人辅助非体外循环下冠状动脉旁路移植（Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG） 是指在机器人辅助下进行乳内动脉的游离， 通过左胸壁小切口在心脏跳动下直视完成冠状动脉旁路移植手术。较传统开胸手术而言因不破坏胸腔骨性结构不仅创伤小、恢复快、并发症少，机器人手术系统由于提供了清晰放大的视野和良好的显露， 保证了操作的精细和准确， 因此在获取乳内动脉方面较微创小切口或正中开胸直视下操作均具有无可比拟的优势[2]。因开展此类手术的医院为数不多、 冠心病患者手术风险更大，机器人仪器设备和特殊手术器械复杂，对于手术护理配合也有着更大的挑战。 笔者总结我院开展的46 例达芬奇机器人辅助非体外循环下冠状动脉旁路移植手术配合经验， 现护理配合要点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2018 年3 月—2022 年1 月我院共完成46 例达芬奇机器人辅助非体外循环下冠状动脉旁路移植手术患者。 其中男40 例，女6 例；年龄37～84（61.6±11.1）岁；肥胖患者11 例，高血压病史28 例，糖尿病史12 例，脑梗死病史5 例，慢性支气管炎病史1 例，癫疒间病史1 例，经皮冠状动脉介入术后10 例。 所有患者均有心绞痛症状，冠脉造影均显示前降支重度狭窄（狭窄＞75%），16 例合并冠状动脉多支病变。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位， 左胸使用30 cm×20 cm×5 cm 大小肩垫垫高30°， 在左侧胸腔建立人工气胸，压力为6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 在第2、第4、第6 肋间左侧腋前线内侧约3 cm 处置入机器人镜头孔、操作孔戳卡，推进机器人床旁手推车，将3 个机械臂与戳卡对接，将镜头臂置于中间后，在机器人成像系统视野引导下将微型双极镊（Micro Bipolar Forceps）置入左侧操作臂，将电铲（Permanent Cautery Spatula）置入右侧操作臂。 机器人下骨骼化游离左侧乳内动脉， 使用小号施夹钳 （Small Clip Applier）进行血管分支阻断。乳内动脉游离完毕后撤离机器人床旁手推车， 于左侧胸骨旁第4 肋间前外侧行一4～6 cm 左右横行小切口，完成桥血管与靶血管的吻合。

1.3 治疗转归 46 例患者均在机器人辅助非体外循环下完成冠状动脉旁路移植术，其中单根左侧乳内动脉桥35 例，大隐静脉复合桥1 例，全动脉桥10 例（均为左侧桡动脉桥），手术时长为（340.5±65.3）min。术后2 例行开胸止血探查术，1 例予以主动脉内球囊反搏 （intra-aortic balloon pump counterpulsation，IABP）辅助治疗，2 例因尺神经损伤出现左手麻木，2 例出现器械相关性压力性损伤，4 例于术后经皮冠状动脉介入治疗。住院时间为（7.2±1.9）d，均顺利出院。

2 护理

2.1 术前准备要点 对达芬奇机器人辅助非体外循环冠状动脉旁路移植手术，手术室护士不仅需要熟练掌握达芬奇机器人的操作，也需要丰富的心脏外科手术配合经验。在机器人手术专科小组中遴选3～4 名心脏外科手术配合经验丰富人员组建亚专科护理团队， 联合外科手术医生建立工作微信群，术前在群内快捷全面了解掌握手术的复杂关键步骤，提前准备好特殊手术器械与用物，对术中可能遇到的情况积极做好预备及采取应对措施等[3]。 巡回护士协同麻醉师术前1 d 访视患者，评估患者体型、心肺功能、是否合并基础疾病。 针对11 例体型肥胖患者，提前通知供应部消毒备好达芬奇机器人专用加长戳卡。 1 例合并慢性支气管炎患者需准备一次性墙吸式输氧装置。心功能减弱患者提前准备急救药品如去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、利多卡因等。对合并高血压及糖尿病患者了解并记录控制后血压及血糖，脑梗死患者评估肢体活动情况并标注肢体受限部位，经皮冠状动脉介入术后患者了解其抗凝药物使用情况和有无出血征象。因机器人所需用物和冠状动脉旁路移植手术所需器械繁多，提前1 d 准备专用治疗车、置物篮乘装好次日手术器械和台上无菌用物。因术中血管缝线加数次数较多且缝针细小增加异物遗留风险，自制缝线盒存放不同型号血管缝线和使用后的外包装并登记使用数目。 自检各仪器设备、达芬奇机器人系统是否处于备用状态。

2.2 手术间布局要点 组成达芬奇机器人系统的床旁手推车、医生控制台和成像系统视频车三大组件体积庞大且电缆线路繁多，床旁手推车和成像系统视频车需根据手术需要进行相应的移动， 合理、有效的空间布局设计不仅可以减轻护理工作量，提高相关人员的工作效率， 还能够提高外科医生、麻醉医生和手术室护士之间的配合水平[4]。 医生操控台远离无菌操作区域但在其视线交流范围之内，靠墙角固定位置放置。机器人床旁手推车靠墙放置于手术床右侧，成像系统位于手术床右侧床尾紧邻床旁手推车，确保视频电缆可自由移动，各电缆使用插座保护套和地板连线保护套，确保机器人系统各连线插座无松动、线路无扭曲打折。 将手术床置于手术间中央回风口下方，麻醉机位于患者头侧，器械台靠近手术床左侧床尾，手术第一助手位于手术床左侧。 器械护士用无菌保护罩套好机器人床旁手推车机械臂，注意操作规范，按照无菌保护套的标识、特殊设计，按顺序逐一进行[5]，将各个臂收拢至最小程度后盖好无菌布单。 协助第一助手置入机器人戳卡。 巡回护士调整好患者体位确保床旁手推车移动范围内无物体阻挡，器械护士指引巡回护士以最便捷入路推进床旁手推车。 达芬奇机器人系统建立后对接状态下不可进行手术台的移动。1 例术中予以IABP 辅助治疗患者，将IABP 机放置在手术床床尾邻近成像系统视频车且与器械台保持一定距离，预留过道进行IABP 导管的连接和参数的调节。

2.3 体位安全管理要点 在机器人辅助手术中，巡回护士既要关注患者安全又要关注机器人系统运行问题， 还要考虑机器人的各操作臂之间是否会互相影响以及操作臂是否会对患者身体造成损伤等问题[6]，管理好患者的各项安全问题，才能保证手术的顺利进行。 在体位管理中，因机器人连接后不能随时进行手术体位调整， 所以进机前合适的手术体位摆放非常关键， 患者上手术床前在手术床右侧放置侧挡板、 托手架，1 例癫疒间病史患者则在手术床双侧放置侧挡板， 麻醉前使用约束带固定患者防止坠床，麻醉后取下左侧挡板。 取仰卧位，协同手术医生、麻醉医生摆放手术体位，左侧身体靠近床沿，左胸使用30 cm×20 cm×5 cm 大小肩垫垫高30°，左臂沿床沿下垂，肩关节稍后伸，肘关节屈曲， 在手术床上用中单对折做一吊带包裹手臂悬垂于床边呈功能位放置。 术后跟踪随访发现2 例患者因尺神经受损出现左手麻木， 主要因手术体位被动摆放时间过长， 违背了肢体的自然状态，导致过度牵拉或压迫周围神经[7]。 为减少体位相关周围神经损伤并发症， 故采取一系列改进护理措施：（1） 患者未麻醉前进行手术体位演练，嘱患者与左侧床沿平齐， 左臂置于手术中单所制手臂吊带中， 并根据患者感觉所处最舒适功能位调整好吊带大小。 （2）在手术中单自制吊带基础上进行改良，双层中单之间放置海绵垫。 除需使用患者自身体质量固定中单吊带，还将中单所做的吊带两端使用布巾钳固定在床单上，减少左臂因体位变化产生的下垂和受压。 （3）2 例脑梗死左侧偏瘫患者因肢体活动度和感觉减弱，未将左臂下垂，将左侧上肢外展于托手架上，用约束带在上臂1/3 处予以保护性约束。 （4）取单根左侧乳内动脉桥患者在手术过程中左臂则一直处于悬垂位，机器人游离乳内动脉时，每间隔1 h 适当解除左臂下垂受压状态，按摩左侧手臂，撤离机器人床旁操作车后在条件许可下将左侧上肢外展。 采取改良体位护理措施后随访暂未出现左上肢体位相关周围神经损伤。 （5）4 例身材瘦小患者身体与右挡板之间存在空隙，身体右侧放置圆柱形垫，防止床向右倾时术中患者身体移位给手术操作带来危险，减少皮肤剪切力，避免压力性损伤[8]。

2.4 术中应急处理要点 巡回护士需具备安全意识：（1）实时监测患者生命体征，达芬奇机器人辅助OPCABG 为心脏不停跳手术，术中牵拉、搬动、电刺激心脏都易诱发恶性心律失常,当监护仪报警或出现心电血压变化应及时与告知麻醉医生，协助用药抢救[9]。 （2）此外，应防止坠床、压疮，巡视术中用药、输注血制品、体温保护、电刀使用、感染控制、等护理措施应按规程执行[10]。 （3）机器人系统的撤离和正中开胸都需要时间，术前粘贴好体外除颤电极片、常规准备开胸用物便于有效安全实施抢救。 （4）全动脉化搭桥患者，需同时使用高频电刀进行乳内动脉和左侧桡动脉的游离，巡回护士使用支持双刀笔双输出功能高频电刀设备，用电容式回路负极毯代替一次性粘贴式负极板。患者两侧腋前线粘贴3 M 防水膜，防止消毒液浸湿回路负极毯。 10 例患者术后患者均无出现电灼伤。

2.5 预防术中发生低体温 OPCABG 术中维持正常体温有助于并发症的减少， 因此做好主动及被动保温来维持患者正常体温非常重要， 通过监测膀胱温来了解患者体温变化， 随时调整术中患者的保暖措施：（1）术前调整房间温度为26℃，手术床上铺设一次性充气式加温毯，调整温度为43℃，术前半小时进行手术床预热。关注患者的基础核心温度，本组患者初始核心体温均高于36℃，患者过床后依旧持续主动加热，防止在麻醉诱导期核心温度的下降。手术开始后， 由于有无菌单的覆盖， 调节充气温度至38℃。 （2）消毒前减少患者皮肤暴露时间和面积，手术医生做好消毒准备之后再暴露患者， 皮肤消毒剂提前在40℃温箱中加热。 电极片粘贴处使用3 M 防水膜覆盖，保持患者周围环境干燥，减少热量丧失。（3） 手术所需冲洗液体均提前在40℃温箱中加热，输注的液体和血液使用输液加温仪预热至37℃。 持续监测患者体温，调整保温措施，发现患者体温有下降趋势时就应加强保温措施的实施， 防止核心体温过低，本组46 例患者出现术后低体温4 例。 预防低体温的同时注意预防体温过高，1 例患者术中核心体温高于37℃，立即调整房间温度为24℃，停止充气式加温毯的加温措施。

2.6 手术配合要点 器械护士做到手术步骤和台上物品心中有数，随时关注手术进程，及时提醒巡回护士补充所需用物和调整电刀功率大小， 配合时需注意：（1）戳卡侧孔用负压吸引排放使用电铲和双极镊产生的烟雾， 镜头清洁后及时用湿纱布清理戳卡内的血迹，避免镜头送入时被血迹污染，保持机器人操作视野清晰。 （2）主刀医生获取游离乳内动脉有时需时常更换电铲和小号施夹钳断离分支血管，使用前应检查确认机械臂，并与无菌适配器紧密连接， 避免接错或空发导致无效激发[11]。（3）提醒主刀医生在需要更换或取出器械前，及时伸直机器人器械的腕关节[12]。器械的更换需在可视画面引导下快速安全进行， 为了节约钛夹装置时间，每台手术开启2 个施夹钳，施夹钳上时刻正确装置钛夹备用。 （4）由于达芬奇机器人手术器械价格昂贵，结构复杂、材质特殊，精密度高[13]，达芬奇机器人游离乳内动脉完毕后对于撤离的机器人器械用硅胶保护套保护好尖端后使用单独器械台妥善放置。 （5）小切口进行冠脉搭桥时步骤繁多且操作精细， 吻合血管使用的精密器械精准传递给主刀医生，使用完毕后及时收回存放在器械台上，不可放置在患者身上，避免掉落损坏。 （6）对于进入胸腔操作的小哈巴狗夹和显影纱布均吊丝线标记，使用过的血管缝针及时收纳清点。 清点用物时机也应随着机器人的撤离、 桡动脉切口的关闭相应增加，严防异物遗留。

2.7 机器人故障处理 根据机器人报警时的指示灯颜色、显示器提示、机械臂位置来判断故障原因并找到解决办法。 5 例出现机械臂移动碰撞后黄灯报警，检查各臂之间是否有充足空间，通知手术医生暂缓操作，获取镜头臂控制权，调整各个臂至安全合理位置。 4 例安装器械时出现报警：2 例因器械无菌转接头未接合完好，移出转接头并重新安装，将双手放在器械托架底部使之稳定， 并用两个大拇指将无菌转接头压进器械托架，直至听到咔嗒声就位，听到提示音表明系统已识别无菌转接；1 例因机械臂卡口与戳卡接驳不到位，将机械臂与戳卡分离，确保戳卡无菌转接头与卡口正确对齐， 按住大臂按钮将机械臂与戳卡在同一水平直线上进行对接。 1 例因使用器械已到寿命次数， 在视频车上查看器械剩余寿命次数，并与设立的器械使用登记本进行核对，确认已无使用次数后方可开启新器械。1 例出现红灯报警，发生不可恢复故障，检查后为插座松脱，将系统电源重新连接，开机重启后恢复使用，设置插座保护套并做好醒目标识。

2.8 器械相关性压力性损伤的预防 达芬奇机器人手术由于术式的复杂性，医疗器械的种类增加，临床出现了一些非常规受压部位的压力性损伤[14]。在达芬奇机器人游离左侧乳内动脉近端至第1肋，远端至第6 肋乳内动脉分叉处时，机械臂由于操作的原因对患者的髂前上棘和肩关节形成不同程度的压迫，器械护士要注意：（1）因机器人系统未能给主刀操作者良好的力反馈， 需要器械护士随时关注机械臂与患者之间是否有足够的移动空间，特别是在游离易受压的环节时，尤其在11 例肥胖患者更为关注， 发现受压立即提醒主刀医生暂停操作，调整戳卡深浅和机械臂位置。 （2）游离第6 肋乳内动脉分叉处操作受限时， 器械护士可搬动患者肩膀解除压迫，但时间不可过长。 （3）除常规在骶尾部、足跟处使用减压贴，更需在肥胖患者左侧髂前上棘、 左侧肩关节骨隆突处使用泡沫敷料， 术后与ICU 护士床旁交接时也要重点此处皮肤情况。 本组有2 例肥胖患者在术后肩关节骨隆突出发现2 cm×2 cm 大小压红，压之不褪色，未予以特殊处理，第2 天压红消失，可能与手术中机械臂的压迫有关。

2.9 出血处理 术前查看患者的备血合血情况，机器人游离乳内动脉时如不慎出血， 巡回护士应做到全局控制，快速分析安排首优事宜，保障手术顺利进[15]，遵医嘱拿血输血、开放静脉通路、配置抢救药物，协助麻醉医生维持患者生命体征平稳。器械护士则协助手术医生进行止血操作，确保视野清晰，提前准备带线止血纱条和与戳卡大小相符的止血材料，迅速准确送入器械并做好开胸手术准备。 2 例患者因乳内床渗血于术毕第1 天返回手术室行侧切口开胸探查止血，予以钛夹夹闭、生物胶涂抹终止出血，考虑是否与患者经皮冠状动脉介入术后抗凝、 鱼精蛋白中和用量过少有关。