超声引导下针刀松解腋下关节囊治疗冻结期冻结肩的疗效观察

张建伟， 林艳艳， 樊红彩， 张中原， 苏秀贞

（1.潍坊市中医院针灸科，山东潍坊 261041；2.潍坊市中医院肿瘤科，山东潍坊 261041；3.潍坊市中医院康复科，山东潍坊 261041）

冻结肩是临床常见的肩关节疾病，主要症状为肩关节疼痛及主动、被动活动受限，发病率为2%～5%[1]。传统观点认为，冻结肩为自限性疾病，但有文献报道很多患者可长期残留功能障碍，发生率达50%[2]。本病分为渐冻期、冻结期和解冻期，冻结期肩关节活动度的改善是目前临床治疗的难点。近年临床研究表明，冻结肩患者腋下关节囊显著增厚[3-6]，并认为这是导致关节活动障碍的重要因素。本研究采用超声引导下针刀松解腋下关节囊的方法治疗冻结期冻结肩，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021 年4 月至2023 年2 月潍坊市中医院针灸科门诊及住院部收治的60 例明确诊断为冻结期冻结肩的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30 例。本研究符合医学伦理学要求并通过潍坊市中医医院伦理委员会的审核批准，伦理号：2023YX014。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照文献方法拟定冻结肩的诊断标准[7]。①肩关节周围疼痛；②查体提示：主动和被动肩关节活动均显著受限；③影像学检查除骨量可能减少外无明显异常。

采用2016 年《凝肩：ISAKOS 上肢委员会专家共识（下）》的分期标准[8]，按照发病时间及临床特点分为三期：渐冻期（Ⅰ期）（2～9 个月）、冻结期（Ⅱ期）（4～12个月）、解冻期（Ⅲ期）（5～26个月）。

1.2.2 中医辨证标准

参照国家中医药管理局1994 年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9]拟定。①50 岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病；②肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；③肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象；④X 线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄40～70 岁，病程4～12个月；③患侧肩关节最大外展在60°以上；④试验前未采用其他药物治疗或者已经停药1 周以上；⑤试验前1 周未服用影响凝血功能的药物；⑥无肩部外伤及手术史；⑦自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有其他肩关节及周围软组织疾病、神经根型颈椎病的患者；②糖尿病患者或者血压控制不良的高血压患者；③合并有肝肾功能异常、严重的心脏病、造血系统异常、凝血功能异常及精神疾病的患者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤瘢痕体质及过敏体质的患者；⑥治疗部位局部有皮肤破损、感染或严重皮肤疾病的患者；⑦正在参与其他研究的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者；④出现不良事件或不良反应，不宜继续进行或拒绝再进行治疗者；⑤治疗过程中出现影响试验结果的其他疾病或者接受了其他治疗方案进行治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组

给予超声引导下液压扩张联合针刀治疗。具体操作方法如下：（1）超声引导下液压扩张：患者取侧卧位，患肩向上，采用超声设备为美国通用电气公司logic 9，选用高频线阵探头，探头频率为12 mHz。将探头平行肩胛冈放置于肩峰端，然后平行下移约2 cm，斜水平位显示盂肱关节后方，清晰显示关节囊，在探头肱骨头一端标记穿刺点。碘伏常规消毒3遍，戴无菌手套，铺洞巾，将超声探头用无菌手套紧密包裹。用5 mL 口腔专用注射器抽取1%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，批号：国药准字H37022147）2 mL，在超声引导下平面内从标记好的穿刺点进针。逐层麻醉并从肱骨头和盂唇间隙处穿刺进关节腔，然后用20 mL 注射器推注20 mL 混合液，混合液组成为2%利多卡因2.5 mL+醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药有限公司，批号：国药准字H33020762）1 mL +0.9%生理盐水16.5 mL。出针后按压并用无菌纱布包扎针眼。（2）超声引导下针刀治疗：患者取平卧位，助手帮患者将患肩外展约60°，探头沿肱骨干长轴方向置于腋下，调整探头清晰显示肱骨头和肱骨颈，测量肱骨颈处关节囊最厚处的厚度，测量3次，取平均值，标记测量位置。局部皮肤以碘伏常规消毒3次，将无菌手套包裹好的探头用碘伏消毒1遍，然后将患者肩外展至最大角度，调转探头约90°，显示肱骨外科颈处关节囊短轴，并清晰显示腋动脉、腋静脉和臂丛神经。用5 mL 口腔专用注射器抽取1%利多卡因5 mL，从探头近床面端平面内进针，麻醉表层组织后出针。更换规格为0.7 mm×80 mm的穿刺针头后再次进针，在超声平面内引导下逐层麻醉，并从腋动静脉、臂丛神经下方进入关节腔，将关节囊充分麻醉后出针。选用老宗医牌A 款针刀，规格：0.8 mm×80 mm，沿上述路径在超声平面内引导下刺入关节囊，最大范围往复松解腋下关节囊5 次，出针后按压针眼3 min，酒精消毒后无菌纱布包扎针眼。每周治疗1次，共治疗3次。

1.6.2 对照组

给予超声引导下液压扩张联合安慰针刀治疗。（1）超声引导下液压扩张方法同观察组。（2）超声引导下针刀安慰治疗：皮肤消毒、测量关节囊及麻醉方法同观察组。麻醉后选用老宗医牌A 款针刀，规格：0.8 mm×80 mm 在超声平面内引导下刺入3～4 cm，不刺入关节囊，并做幅度约1 cm 的切割5下，出针后按压针眼3 min，酒精消毒后无菌纱布包扎针眼。每周治疗1次，共治疗3次。

1.7 观察指标

1.7.1 肩关节功能评估

分别于治疗前后观察2 组患者Constant-Murley肩关节功能量表评分的变化情况，评估患者的肩关节功能，该量表主要包括疼痛（15 分）、日常生活活动（20分）、关节活动度（40分）、肌力（25分），共计100 分。评分越高，代表肩关节活动功能越好。

1.7.2 疼痛程度评估

分别于治疗前后观察2组患者疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分的变化情况。使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.7.3 腋下关节囊厚度

分别于治疗前和治疗结束后1周采用美国通用电气公司logic 9 超声诊断仪测量2 组患者腋下关节囊厚度。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]进行判定。痊愈：肩关节疼痛症状完全消失，肩关节活动度及功能正常，可以正常工作；显效：肩关节疼痛症状基本消失，肩关节活动度及功能基本正常，基本可以完成日常工作；有效：肩关节疼痛症状减轻，活动度及功能部分改善，影响日常工作的完成；无效：肩关节疼痛症状未减轻，肩关节活动度未改善，无法正常工作。总有效率＝（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 24.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对，t检验，组间比较采用独立样本，t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30 例患者中，男8 例，女22 例；年龄41 ～70 岁，平均（55.16 ± 7.17）岁；病程4 ～9 个月，平均（5.53± 1.33）个月。对照组30 例患者中，男10 例，女20 例；年龄43 ～68 岁，平均（54.32±6.62）岁；病程4 ～9 个月，平均（5.42±1.41）个月。2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者失访情况比较

研究过程中，对照组脱落1例（中途退出治疗）。最终观察组30例、对照组29例纳入疗效统计。

2.3 2组患者治疗前后Constant-Murley评分比较

表1 结果显示：治疗前，2 组患者Constant-Murley 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的Constant-Murley 评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Constant-Murley评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组患者Constant-Murley评分治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组冻结期冻结肩患者治疗前后Constant-Murley评分比较Table 1 Comparison of Constant-Murky scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

表1 2组冻结期冻结肩患者治疗前后Constant-Murley评分比较Table 1 Comparison of Constant-Murky scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，与同组治疗前比较；②，P＜0.01，与对照组比较

差值18.34±6.79②1.03±2.06组别观察组对照组例数/例30 29治疗前62.83±10.63 62.03±8.67治疗后81.17±7.09①②63.07±8.45

2.4 2组患者治疗前后VAS评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VAS 评分明显改善（P＜0.05），与对照组相比较，观察组在改善VAS 评分方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者VAS 评分治疗前后差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组冻结期冻结肩患者治疗前后VAS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

表2 2组冻结期冻结肩患者治疗前后VAS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，与同组治疗前比较

组别观察组对照组差值2.27±1.32 2.55±0.99例数/例30 29治疗前3.23±1.63 3.28±1.36治疗后0.57±0.82①0.72±0.80①

2.5 2组患者治疗前后腋下关节囊厚度比较

表3 结果显示：治疗前2 组患者腋下关节囊厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的腋下关节囊厚度明显改善（P＜0.01），且观察组在改善腋下关节囊厚度方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2 组患者腋下关节囊厚度治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组冻结期冻结肩患者治疗前后腋下关节囊厚度比较Table 3 Comparison of thickness of subaxillary joint capsule between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，mm）

表3 2组冻结期冻结肩患者治疗前后腋下关节囊厚度比较Table 3 Comparison of thickness of subaxillary joint capsule between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，mm）

注：①，P＜0.05，与同组治疗前比较；②，P＜0.01，与对照组比较

差值1.49±0.80②0.28±0.21组别观察组对照组例数/例30 29治疗前4.64±1.19 4.79±0.96治疗后3.15±0.72①②4.52±0.94

2.6 2组患者临床疗效比较

表4 结果显示：观察组总有效率为96.67%（29/30），对照组为75.86%（22/29）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组冻结期冻结肩患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with subaxillary joint capsule[例（%）]

3 讨论

冻结肩的发生与关节囊的纤维化和炎症密切相关[10]，关节囊内炎症因子、纤维化相关因子导致关节囊挛缩、腋窝皱襞消失、关节腔容量减小[11]，从而导致疼痛和关节活动受限（以外展和外旋为主）。本病不同的病期症状和病理特点不同，渐冻期主要由反应性滑膜炎引起，疼痛表现较重，而关节活动受限较轻；冻结期关节囊有明显的病理增厚，疼痛减轻但关节活动受限加重[12]，因此，分期采用不同的方法治疗非常必要。皮质类固醇药物液压扩张是目前国内外治疗冻结肩比较有效和常用的方法，对滑膜炎症为主的渐冻期疗效较好，但对关节囊纤维化和粘连为主的冻结期效果较差[13-15]。腋下关节囊在上身直立体位下位于关节囊的最低处呈手风琴样折叠状态，关节腔的炎症积液容易在此处存积而引起关节囊粘连。解剖学上下盂肱韧带紧贴关节囊的内侧面，大部分和关节囊融为一体，可视为关节囊的增厚部分，有约束肩关节外展外旋的作用。冻结肩患者肩关节MRI间接造影[16]、MR 平扫[17]、超声[18-19]等检查时发现腋袋消失、腋下关节囊和下盂肱韧带增厚，提示存在粘连挛缩。陈疾忤等[20]对冻结肩患者行关节镜下盂肱韧带松解治疗疗效显著，陆必波等[21]用关节镜选择性松解下盂肱韧带、腋下关节囊取得了和360°松解一样的效果，证实了冻结肩患者关节功能障碍和腋下关节囊、下盂肱韧带病变有密切关系。

针刀是一种借鉴了部分西医学知识的中医新疗法。针刀外形类似于《黄帝内经》记载的九针中的镵针、铍针，其治疗的理论依据源于针灸的经筋理论，是对中医局部论治的继承和发展。它兼有“针”和“刀”的作用，可以起到手术刀的切割作用[22]，对粘连有良好的松解效果。非可视条件下的关节腔注射成功率低，而腋下关节囊周围有腋动脉和臂丛神经，是非可视条件下针刀治疗的禁区。本研究采用超声引导下肩关节腔液压扩张和针刀松解腋下关节囊的方法治疗冻结期的冻结肩患者，保证了扩张的成功率，同时可以安全、有针对性地对腋下关节囊进行松解。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的Constant-Murley评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善Constant-Murley评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2 组患者Constant-Murley评分治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后，2 组患者的VAS 评分明显改善（P＜0.05），与对照组比较，观察组在改善VAS 评分方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者VAS 评分治疗前后差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的腋下关节囊厚度明显改善（P＜0.01），且观察组在改善腋下关节囊厚度方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2 组患者腋下关节囊厚度治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组总有效率为96.67%（29/30），对照组为75.86%（22/29）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

既往大部分研究中在用超声测量腋下关节囊厚度时，忽略了外展角度对腋下关节囊测量值的影响。李宏波等[23]研究发现，不同外展角度腋下关节囊超声测量数值有显著差异，因此，本研究在测量患者腋下关节囊厚度时统一固定在外展60°。本研究存在一些不足之处：（1）采用患病时间进行分期，但不同分期时间有很大重叠，并且无法避免患者的回忆性偏倚；（2）超声测量腋下关节囊厚度由一人进行，容易出现测量性偏倚；（3）未能对肩关节功能改善和腋下关节囊变薄的相关性进行进一步研究；（4）未能对患者的远期疗效进行观察。

综上所述，采用超声引导下肩关节腔液压扩张联合针刀松解腋下关节囊的方法治疗冻结期冻结肩患者疗效确切，不仅能缓解患者的疼痛症状，并且能改善患者肩关节的活动度。该疗法安全，并且操作标准化程度高，值得在临床进一步推广应用和深入研究。