新生儿缺血缺氧性脑病合并吞咽障碍患儿试喂呛咳风险预测模型的构建

叶繁凤,温宋佳,陈小展,梁锐娟

(广东中山市博爱医院 新生儿科,广东 中山 528405)

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)是由于围生期缺氧、缺血引起的新生儿颅脑损伤,是新生儿的常见疾病,也是全球约23%新生儿死亡的病因[1]。研究[2]发现,77.8%的HIE患儿合并有吮吸或吞咽障碍。HIE合并吞咽障碍患儿因吞咽障碍致喂养困难,严重影响其生长发育、生活质量和生命安全。陈光福等[3]的专家共识指出,出生体质量>1000 g、病情稳定的脑损伤患儿可于出生后12 h内开始喂养。试喂是指母乳哺乳或使用奶瓶经口喂奶,早期试喂能刺激脑干中吞咽中枢的调节,促进大脑功能的重组和代偿,促使咽、舌、喉功能的调整,改善吸吮反射、觅食反射和吞咽反射,恢复吞咽功能[4]。研究[5]报道,HIE患儿试喂时易发生呛咳,发生率10.67%～21.33%。因此,需以循证为基础方法来预防和减少HIE患儿试喂呛咳的发生。预测模型是临床利用多因素模型估算某种疾病将来发生某种结局的概率[6]。本研究通过分析HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的危险因素,构建列线图预测模型,以期为护理人员制定有效干预策略提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 回顾性分析2019年1月至2023年6月我院新生儿科收治277例HIE合并吞咽障碍患儿的临床资料。纳入标准:符合HIE及吞咽障碍的诊断标准[7-8],住院时间≥14 d,奶瓶试喂,患儿家属知情同意自愿参与。排除标准:出生体质量<1000 g,有先天性畸形,有遗传性代谢性疾病,合并贫血、低血糖、甲状腺功能低下、全身感染等疾病,资料不全,中途退出者。本研究已获得医院伦理委员会审查通过,患儿家属已签知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 研究者自行设计,包括患儿性别、胎龄、出生体质量、HIE分度、新生儿口腔运动评估量表(neonatal oral motor assessment scale,NOMAS)中吸吮障碍维度评分、持续正压通气,是否实施口腔按摩、口腔运动等支持策略、母亲是否存在焦虑情绪。

1.2.1.2 早期喂养能力评估量表(early feeding skills,EFS) 2005年由Thoyre等[9]研制,主要用于评估早产儿从鼻饲管喂养转换经口喂养的能力,包含经口喂养准备、经口喂养能力和经口喂养恢复等3方面内容。2015年胡皎等[10]对该量表进行汉化及修改,量表包含喂养前早产儿状态(7个条目)、吸吮能力(5个条目)、吞咽能力(4个条目)、喂养过程中维持生理稳定的能力(7个条目)4个维度,共有23个条目,采用0～2分评分,总分0～46分,总分越高表明喂养能力越好。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.81。

1.2.1.3 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS) SAS共20个条目,采用1～4分的Likert 4级评分法,总分=各条目得分之和×1.25,总分越高,表明焦虑程度越重。总分≤49分为正常,50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,>69分为重度焦虑[11]。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.843。

1.3 资料收集方法 由研究者通过医院电子病历系统收集患儿的相关资料,包括一般资料;试喂前患儿母亲SAS评分的护理记录,以总分≤49分为无焦虑情绪,总分>50为有焦虑情绪;有无有创或无创持续正压通气的医嘱和护理记录;护理记录单上有无每日口腔按摩、口腔运动等支持策略完成的记录;患儿EFS和NOMAS中的吸吮障碍维度评分的护理记录;试喂时患儿是否发生呛咳的医疗和护理记录。

2 结果

2.1 HIE合并吞咽障碍患儿呛咳发生情况 277例患儿中,根据是否发生呛咳,分为:有呛咳组58例,发生率20.94%;无呛咳组219例,占79.06%。

2.2 两组患儿临床资料的单因素分析 单因素分析结果显示,不同性别的HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳发生情况比较差异无统计学意义(均P>0.05);不同胎龄、出生体质量、HIE分度、持续正压通气、支持策略、母亲焦虑情绪、吸吮障碍评分、EFS总分的HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳发生情况,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳发生情况的单因素分析(N=277)

2.3 HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的多因素分析 将单因素分析中P<0.05的自变量胎龄(早产儿=0,足月儿=1)、出生体质量(低/极低体重=0,正常体重=1)、HIE分度(重度=0,中度=1)、持续正压通气(无=0,有=1)、支持策略(无=0,有=1)、母亲焦虑情绪(无=0,有=1)、EFS总分(原值带入)、吸吮障碍评分(原值带入)进行多因素Logistic回归分析,结果显示,胎龄、出生体质量、HIE分度、持续正压通气、支持策略、母亲焦虑情绪、吸吮障碍评分、EFS总分是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(均P<0.05)。Hosmer-Lemeshow检验值χ2=4.748,P=0.784,拟合优度检验一致性较好。见表2。

表2 HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的Logistic回归分析

2.4 HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳风险预测模型构建及验证 根据多因素Logistic回归分析获得的危险因素,采用R 4.2.1软件构建列线图风险预测模型。模型显示,得分最高的风险因素为EFS评分,分值为100分,评分每降低5分,得分增高16分;吸吮障碍评分分值为56分,评分每增加1分,得分增高5.5分;HIE分度分值为38分;出生体质量得分为30分;胎龄得分为29分;母亲焦虑情绪得分为28分;持续正压通气得分为23分;支持策略得分为18分。见图1。

图1 HIE合并吞咽障碍患儿

2.5 列线图的准确性评价 为进一步验证模型的准确性,将277例患儿原始数据作为建模集,采用Bootstrap法将建模集数据重复抽样1000次,随机抽取建模集中有呛咳组和无呛咳组各组样本量的70%作为验证集,对模型进行验证。结果表明,建模集和验证集ROC曲线下面积AUC分别为0.956(95%CI0.927～0.985),0.961(95%CI0.919～0.988),表明模型具有良好的区分度;2组Calibration校准曲线趋近于理想曲线,表明模型预测概率与实际概率之间一致性较高,预测效能较好,见图2、3。

图2 建模集Calibration校准曲线图

图3 验证集Calibration校准曲线图

2.6 HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳风险预测模型临床有效性评价 采用临床决策曲线分析法(Decision Curve Analysis,DCA)计算每个阈值概率下的净获益率,绘制HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳风险预测列线图的DCA曲线(图4)。黑色横线表示所有HIE合并吞咽障碍试喂患儿均未有呛咳发生,没有实施任何干预措施,此时净获益为0;斜线表示所有HIE合并吞咽障碍试喂患儿均发生呛咳且均实施干预,此时净获益是斜率为负值的反斜线;曲线代表本模型的净获益。列线图的DCA曲线显示构建的模型净获益较高,表明模型临床效益良好,具有一定的临床应用价值。

图4 HIE合并吞咽障碍患儿

3 讨论

3.1 HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的相关危险因素

3.1.1 早产儿、低/极低体重儿 本研究结果显示,胎龄、出生体质量是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(OR=8.612,9.361,P<0.05)。经口进食是涉及神经、运动、自主等多系统的整合、成熟和协调,形成协调的吸吮-吞咽-呼吸的节律性顺序变化的高度复杂神经控制活动,依靠皮质、皮质下、脑干和小脑的功能,新生儿脑损伤可以损害这些神经元途径,导致吸吮和吞咽问题[12]。早产儿、低/极低体重儿完成吃奶的动作需依赖于其具备充足的吸吮与吞咽力量和呼吸-吸吮-吞咽的协调配合,但患儿延髓吸吮吞咽和呼吸等中枢神经发育不成熟,各种神经反射未臻完善,咽部及气道的调控功能、吸吮-吞咽功能、肠道微生态环境尚未建立,吸吮-吞咽-呼吸模式失调,消化器官功能和适应能力差,且机体的应激状态、经口试喂养的强应激源等原因,导致试喂时患儿易发生呛咳[13]。

3.1.2 HIE分度 本研究发现,HIE分度是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(OR=16.464,P<0.05),表明重度HIE患儿试喂呛咳发生率较高。重度HIE患儿围生期缺氧致基底神经节及丘脑损害,皮质、皮质下、脑干和小脑功能等控制吸吮、吞咽协调的神经活动受损,导致试喂时易发生呛咳[14]。

3.1.3 持续正压通气 本研究结果显示,持续正压通气是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(OR=0.174,P<0.05),表明有持续正压通气的HIE患儿试喂呛咳发生率较高。需要持续正压通气的患儿,其肺脏功能发育较差,喂养过程中会出现吸吮-吞咽-呼吸模式失调的情况而导致呛咳发生。

3.1.4 支持策略 本研究结果显示,支持策略是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(OR=3.739,P<0.05),表明无支持策略干预的患儿试喂呛咳发生率较高。口腔按摩、口腔运动等支持策略干预能提高口腔内舌、咀嚼肌等器官的运动感知和功能正常化,阻止异常口腔运动模式,提高吞咽反射的主动性和灵活性,改善患儿吸吮功能,降低呛咳的发生。

3.1.5 母亲焦虑情绪 本研究结果显示,母亲焦虑情绪是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(OR=0.125,P<0.05)。母亲有焦虑情绪会导致下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱,泌乳素分泌下降,泌乳量少,患儿含接乳头吸吮困难等导致HIE合并吞咽障碍患儿试喂发生呛咳的发生。

3.1.6 EFS总分 本研究结果显示,EFS总分是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(OR=0.781,P<0.05)。EFS量表围绕经口喂养准备、喂养能力和经口喂养恢复全过程中涉及的各个关键环节,评估患儿的生理状态、吸吮能力、吞咽功能,喂养时由于吸吮-吞咽-呼吸不协调而导致的各种应激表现等内容,总分越低则表明喂养能力越差,越容易在试喂时发生呛咳。

3.1.7 吸吮障碍评分 本研究结果显示,吸吮障碍评分是HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳的独立危险因素(OR=1.599,P<0.05)。NOMAS中吸吮障碍维度用于评估新生儿吸吮-吞咽-呼吸的协调功能,分数越高表明吸吮协调功能越差,试喂则容易发生呛咳。

3.2 列线图模型预测效果较好 本研究构建的HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳风险预测模型,建模集和验证集ROC曲线下面积AUC分别为0.956,0.961,均>0.9,表明模型识别HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳发生风险能力强[15];两组Calibration校准曲线均接近于理想曲线,表明该模型预测试喂并发症发生风险与实际并发症发生风险的一致性较高,具有较好的预测价值。列线图DCA曲线图示本模型具有较高的临床获益,具有一定的临床应用价值。列线图构建HIE合并吞咽障碍患儿试喂呛咳风险预测模型,将复杂的风险评估简单化,临床护理人员可根据各危险因素,对患儿进行动态评估,根据评估值代入列线图风险模型获得风险得分,即可获得呛咳的发生概率。若总分≥175分,表明患儿试喂时有≥10%呛咳的发生风险,应进行针对性、个性化的护理干预并延迟喂养12 h,以尽最大可能地避免试喂呛咳的发生。

4 小结

本研究构建列线图模型识别风险能力强、预测价值和临床应用价值高,且可视化、操作简单,能辅助护理人员及时评估患儿试喂并发症的发生风险,为制订前瞻性的护理干预方案提供依据。本研究为回顾性分析,今后将在工作中进行前瞻性多中心研究,以进一步验证。