胰腺癌患者术前三联预康复方案的构建

于洁,卢维娜,李丽楠,程艳爽

(1.解放军医学院 研究生院,北京 100853;2.解放军总医院第一医学中心 肝胆胰外科医学部,北京 100853)

胰腺癌是恶性程度极高的消化道肿瘤,根治性手术切除仍是目前主要治疗方式,但因手术复杂,患者术后生理和功能储备均有不同程度的下降[1]。预康复概念由加速康复外科延伸而来,目的是通过术前一系列干预措施改善个体生理及心理状态,以提高机体对手术应激的耐受能力,加速术后恢复[2]。预康复目前已发展成为包括运动、营养和心理的三联方案,其作用已经在骨科[3]、结直肠外科[4-5]、胸外科[6]等手术中得到证实。加速康复外科指南[7]中明确推荐对胰腺癌患者术前需要进行预康复,但在干预时间、干预内容和拟达目标上仍存在差异。因此,本研究基于循证理念构建适合我国国情的胰腺癌患者术前三联预康复方案,为规范开展胰腺癌患者术前康复干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 采用PIPOST构建循证问题。确定P(目标人群):胰腺癌手术患者;I(干预措施):术前预康复措施;P(应用证据人员):临床医护人员;O(结局):6 min步行距离、术后住院时间、并发症等;S(证据应用场所):胰腺外科门诊、病房及居家场所;T(文献类型):临床实践指南、专家共识。本研究已在复旦大学循证护理中心注册,注册号为ES20220126。

1.2 证据检索 检索网站:UpToDate临床顾问、BMJ Best Practice、全球指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所网站、美国国立临床诊疗指南数据库、苏格兰校际指南网、美国综合癌症网络、加拿大安大略注册护士协会、欧洲肠外肠内营养学会、美国肠外肠内营养学会、中华医学会肠外肠内营养学会、美国运动医学会、医脉通指南网、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Embase等。检索时限:建库至2022年6月30日。中文检索策略:[(胰腺癌 OR 胰腺肿瘤)AND(围手术期 OR 术前 OR 手术前期间)AND (预康复 OR 加速康复 OR 快速康复 OR 早期康复)AND (指南 OR 共识)]。英文检索策略:[(pancreatic cancer)AND(preoperative OR Perioperative period)AND (prehabilitation OR enhanced recovery after surgery OR ERAS)AND (guideline OR consensus)]”。纳入标准:语言为中文或英文,涉及胰腺癌患者术前预康复内容。排除标准:研究对象术前行放疗或化疗;非完整性指南或证据信息不全或无法获取;已被替代的旧版指南或专家共识等。

1.3 文献质量评价及证据提取 指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ[8]进行评价。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价标准[9]进行评价。纳入的文献由2名具有循证护理背景的人员独立完成质量评价。若意见分歧,请第3名研究者介入。3名研究者均具有循证护理知识背景。

1.4 预康复方案初稿拟定及专家论证 对纳入的研究进行最佳证据提取及整合,经课题组讨论修改,结合胰腺癌患者疾病特点,形成胰腺癌患者预康复方案初稿。由来自胰腺外科、护理管理、临床营养学、康复治疗学、临床心理学专家对方案内容进行函询。采用纸质问卷和电子邮件的方式发放问卷,每轮问卷回收后,课题组对结果进行整理,根据条目筛选原则[10]和专家建议对方案进行修改,专家意见趋于统一时结束函询。

1.5 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。指南评价一致性用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)表示;专家一般情况用频数、百分比表示;专家积极程度用问卷有效回收率表示;专家权威程度用权威系数(Cr)表示,Cr≥0.7 即可接受[11]。

2 结果

2.1 文献筛选结果及质量评价结果 初步检索文献523篇,根据纳入及排除标准最终纳入文献10篇,其中英文5篇、中文5篇;临床实践指南6篇[7,12-16]、专家共识4篇[17-20]。2名评价员指南质量评价的ICC值均>0.90,纳入指南一般资料及文献质量评价见表1。4份专家共识质量较高,可以纳入。

表1 胰腺癌患者术前三联预康复方案

表1 纳入指南的一般资料及文献质量评价结果

2.2 方案(草案)构建 指南和专家共识推荐意见集中在干预前筛查、营养干预、运动干预及心理护理等。通过提取相关证据及相关文献分析,构建胰腺癌患者术前三联预康复方案初稿。

2.3 函询专家一般情况 本研究共函询3所三级甲等医院的15名专家,专家平均年龄(43.87±5.50)岁,专业领域平均工作年限(19.47±5.79)年,硕士及以上学历10名(66.67%)、副高及以上职称10名(66.67%)。共进行2轮咨询,有效回收问卷率均达到100%,专家权威系数为0.82,权威程度高。

2.4 论证结果 经过2轮专家函询最终确立胰腺癌患者术前三联预康复方案,包括3项1级条目、10项2级条目、56项3级条目,见表1。

3 讨论

3.1 构建胰腺癌患者术前三联预康复方案的意义 多数胰腺癌患者在术前会出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现,并伴有厌食、乏力、进行性体质量下降[18],与胰漏、感染等术后严重并发症相关[21]。同时,由于疾病的恶性程度高,胰腺癌相关抑郁的发病率居肿瘤相关抑郁发病率的首位,这种情绪会降低患者机体功能,影响生活质量[22]。中国加速康复外科临床实践指南明确指出,需要为胰腺癌患者提供术前多模式多学科联合的预康复,但现有的预康复实施方案并不一致,针对特定癌症类型的患者量身定制的预康复会提高这些干预措施的有效性[23]。本研究通过循证和专家咨询构建的胰腺癌患者术前三联预康复方案,强调多学科合作,在营养、运动和心理3个方面分别就问题的识别、干预方法等提出具体干预措施,以帮助胰腺癌患者充分利用术前等待时间,优化身体状态,应对手术打击,加速术后康复。

3.2 胰腺癌患者术前三联预康复方案的特点 本研究构建的预康复方案同现有方案相比,优势如下:(1)干预对象:Ngo-huang等[24]研究已经证实预康复方案对术前接受新辅助治疗的胰腺癌患者是安全可行的;但是,肿瘤组织可以通过多种神经内分泌途径使机体处于应激和高代谢状态,肌肉及脂肪组织持续性消耗,会导致患者免疫功能下降,对手术等治疗方式耐受性下降[25]。因此,患者一旦确诊,应立即启动相应预康复方案。因此,本方案主要对胰腺癌行择期手术患者进行预康复干预,尽可能在术前给予最佳的干预,以改善预后。(2)干预时间:患者术后由于受疼痛等多种因素影响,活动水平较低[26],而术前阶段是患者术后康复的关键时期;同时,由于患者术前需完善相关检查等原因,一般会有一段等待时间,这也为预康复的实施提供了良好时机。虽然加速康复外科指南中建议术前预康复的时间为2～4周,但是胰腺癌一经确诊,无论医生还是患者都希望尽早手术。所以,必须利用手术前的窗口期,为患者提供干预的最低天数,使预康复充分发挥作用。在本研究中,我们将预康复时间设定为至少7 d,这一决定是依据《基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识》:对于确诊或疑诊恶性肿瘤的患者,即使从决定手术至手术时间不足2周,也应充分把握术前优化时机,立即开始预康复[6]。同时,研究[27]证实,术前短时间的预康复可以在提升老年结直肠肿瘤患者术前运动能力,缩短肠功能恢复时间及术后住院天数。(3)干预内容:本方案强调多学科团队协作,根据不同身体情况给予个性化干预方案,保证了方案实施的安全性。实施过程中对预康复计划的干预时间、干预项目、干预频率等内容进行细化,确保了方案实施的可操作性与有效性。

4 小结

本研究采用文献回顾、德尔菲法最终确立了胰腺癌患者术前三联预康复方案。方案从营养、运动和心理三个方面进行干预,每个方面均包含评估、干预内容、干预人群、实施人员等,能够为胰腺癌术前护理提供参考。本方案需要多学科协作,但实施人员主要为护理人员,这就要求护理人员在实施该方案前需经过系统的培训,以确保方案达到最佳效果。为验证本方案的临床适用性与有效性,下一步拟开展临床试验,以评价方案效果。