子痫前期患者阴道试产失败风险预测模型的构建与验证

江丹丹,丁亚囡,金小红,冯丽萍,徐云钊

(南通大学附属医院 产科,江苏 南通226000)

到目前为止,子痫前期(preeclampsia,PE)的病因尚未完全阐明,血压升高和蛋白尿是其首发表现,且病情可呈进展性变化而随时恶化,不良妊娠结局风险高,尚无有特效药物治疗,只能待胎盘娩出后症状才可缓解[1]。文献[2]报道,若无明确剖宫产指征,近足月或足月PE孕妇可进行阴道试产。研究[3]表明,足月的PE患者阴道试产失败转剖宫产率很高;试产失败转剖宫会显著增加产后出血、产褥感染、新生儿窒息率风险亦早已被证实[4]。另外,剖宫产所致子宫内膜肌层中断与损伤,不仅对产妇身体伤害大,也影响下次备孕时间[5]。近年发布《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》[6]鼓励无剖宫产指征的PE患者阴道试产,然而阴道分娩过程动态进展中,任何影响产道、产力、胎儿的因素均可能改变分娩结局。本研究通过找出PE孕妇阴道试产失败的影响因素并构建预测模型,以期为护理人员识别PE患者阴道试产失败风险提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究,便利抽样法选取2018年2月至2023年4月在我院接受阴道试产的269例PE患者为研究对象,随机抽取70%患者作为建模集(188例),剩余30%作为验证集(81例)。建模集用于分析影响因素并构建模型(模型开发);验证集用于测试模型效能。纳入标准:(1)自然受孕,且为单胎;(2)患者年龄>18岁,且孕周≥34周的初产妇;(3)无阴道试产禁忌证;(4)有阴道试产意愿且签署同意书;(5)信息资料完整。排除标准:(1)对引产药物过敏者;(2)合并腹腔脏器损伤;(3)既往有子宫破裂或穿透子宫肌层手术史;(4)非医学指征放弃试产。样本量计算依据Ken-dall的样本估算法,即样本量至少为研究变量个数的5～10倍[7]。本文的研究变量数12个(表1),因此样本量至少为120例,考虑10%～20%的样本流失,计算所需最小样本量约为132～144例。本研究经医院医学伦理委员会批准(NT-023716)。

表1 影响PE患者阴道试产失败的单因素分析

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集内容 主要收集内容:患者的年龄、试产孕周、试产前体质量指数(body mass index,BMI)、试产前收缩压和舒张压、距试产前最近1次的超声预估胎儿体重和胎儿脐动脉血流收缩期/舒张期峰值流速的比值(umbilical artery systolic/diastolic ratio,S/D)、试产前的心理状况、宫颈成熟度、是否临产入院、产程中有无用降压药物或宫缩剂等。其中宫颈成熟度采用Bishop评分表评估[8],患者心理状况用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)测评,量表包括焦虑和抑郁两部分,得分范围0～21分,得分越高表示焦虑抑郁情绪越严重[9],该量表Cronbach’s α系数为0.879。

1.2.2 资料收集方法 登陆医院的电子病例系统获取患者相关资料。为尽可能保证收集数据的一致性,由参与本研究4名在产科工作8年以上的护理人员参与科研集中培训,培训主要内容:研究事项、实施计划、电子病例系统的查阅方式、获得数据后统一整理及填写规范。经统一培训并且考核合格者,方能参与资料收集。

1.2.3 结局定义 将按产程标准顺利完成阴道分娩,即宫颈全开,胎儿顺利娩出判定试产成功。试产过程因各原因需转剖宫产处理的判定试产失败,如:(1)试产过程发生不均倾位及高直位头位难产;(2)活跃期破膜后,产程突然停滞,经加强宫缩剂后产程仍无进展;(3)试产过程中发现胎儿有宫内窘迫或先兆子宫破裂征象,短期内已无法进行阴道试产;(4)孕妇试产过程中体温突然≥37.5℃或不伴胎儿心动过速。在建模集中以PE患者阴道试产结局划分为成功组、失败组。

2 结果

2.1 患者基本资料 269例PE患者中,年龄21～40岁,平均(28.63±3.97)岁;轻度PE 214例、重度PE 55例;共79例阴道试产失败,失败率为29.37%(79/269)。被分到建模集的188例患者,年龄21～36岁,平均(28.54±3.94)岁;轻度PE 151例、重度PE 37例;共52例阴道试产失败;被分到验证集的81例患者,年龄21～39岁,平均(28.83±3.95)岁;轻度PE 63例、重度PE 18例;共27例阴道试产失败。

2.2 影响PE患者阴道试产失败的单因素分析 建模集纳入的188例PE患者在阴道试产中失败52例,成功136例。失败组与成功组在年龄及试产前BMI、S/D值、Bishop评分、HAD评分方面的比较差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。

2.3 PE患者阴道试产失败的多因素Logistic回归分析 以PE患者阴道试产是否(0=无试产失败,1=试产失败)失败为因变量,将单因素分析有统计学意义的指标作为自变量,采用向后-Wald逐步选择法进行多因素Logistic回归分析,结果显示:年龄、试产前BMI、产前S/D值、HAD评分是PE患者阴道试产失败的危险因素(均P<0.05);Bishop评分为保护因素(P<0.05),见表2。

表2 PE患者阴道试产失败的多因素Logistic回归分析

2.4 PE患者阴道试产失败的预测模型构建 将PE患者的年龄、试产前BMI、S/D值、Bishop评分、HAD评分作为预测指标,构建以列线图表达的PE患者阴道试产失败预测模型。列线图表达的预测模型解读:如某PE患者年龄28岁、试产前BMI=28 kg/m2、S/D值=3.4、Bishop评分=6分、HAD评分=12分,其总分为:22+44+66+30+48=210分,对应阴道试产失败风险52%,见图1。

图1 PE患者阴道试产失败的列线图模型

2.5 PE患者阴道试产失败预测模型的验证 构建模型的ROC曲线下面积为0.908,通过最大约登指数算出截断值为0.38,对应灵敏度0.895、特异度0.837,见图2A;拟合优度检验χ2=2.743,P=0.318。引入验证集进行模型外部验证,得出ROC曲线下面积0.872、灵敏度0.867、特异度0.819,见图2B。拟合优度仍良好(χ2=2.194,P=0.335),说明模型具有较高预测效能。决策曲线分析,模型在建模集和验证集阈概率范围的净获益均高于两条极端线。若取建模集的截断值0.38为阈概率(38%)来判定是否需采取干预措施时,此预测模型可提供显著额外的临床净收益,见图3。

图2 预测模型的ROC曲线(A:建模集,B:验证集)

图3 预测模型的决策曲线(A:建模集,B:验证集)

3 讨论

3.1 PE患者阴道试产失败的影响因素分析

3.1.1 产妇年龄 女性年龄超过35岁,骨盆的可塑性及子宫、宫颈组织弹性均会有所下降[10]。本研究发现年龄是PE孕妇阴道试产失败的危险因素,与既往文献[11]结果一致。可能是孕妇年龄增长,子宫平滑肌功能下降,导致子宫肌纤维弹力不足,影响子宫收缩的协调性,使产程时间延长,从而增加试产失败的风险。再者,阴道试产过程对体力能量消耗较大[12],高龄产妇易疲劳、体力不支,也会影响试产成功率。

3.1.2 孕期BMI 孕妇肥胖会增加围产期各种并发症风险,如妊娠期糖尿病、巨大儿等[13],且对孕妇分娩方式的影响也开始引起医护人员关注。本研究发现,BMI高是PE患者阴道试产失败的危险因素,与既往文献[14]结果相符。可能是肥胖导致盆腔和阴道组织脂肪过度填充,使盆腔可利用空间缩小及腹壁肌和膈肌张力降低[15],影响胎先露下降和产程进展,进而增加试产失败风险。另外孕期BMI过度增长造成腹壁脂肪较厚,也影响超声测量胎儿各径线指标的准确性,难准确估计胎儿体质量,影响医护人员对患者分娩方式判定,亦潜在产时转剖宫产风险,增加试产失败概率[16]。

3.1.3 产前S/D比值 脐动脉S/D比值是反映胎盘血流动力学的重要指标。本研究发现S/D值高是PE患者阴道试产失败的危险因素。可能是PE病理因素导致血管内皮功能受损,影响子宫螺旋动脉重塑及滋养细胞侵入[17],造成子宫螺旋动脉重塑不足,增加子宫胎盘循环血流阻力,减少舒张末期血流,使子宫肌层及蜕膜层的部分血管硬化,影响子宫平滑肌功能、胎盘功能[18],导致患者试产时子宫肌层弹力不足,造成宫缩不协调、乏力,影响产程进展,增加试产失败风险。

3.1.4 心理状况 怀孕对家庭而言都是一件极大的生活事件。但家庭期望、孕妇妊娠期角色变化、身体情况等均可对孕妇心理产生不同程度影响。本研究发现HAD评分高是PE患者阴道试产失败的危险因素。可能是PE患者容易因自身病理因素而使内心情绪波动,以致产前出现紧张、抑郁焦虑等不良心理。不良心理情绪会导致各激素(如孕激素、雌激素等)波动[19],直接影响子宫收缩,阻碍产程进展,增加试产失败风险。其次情绪不稳定,容易导致孕妇分娩过程不能完全正确用力,也会影响产程进展,增加试产失败风险。宫颈成熟度作为决定阴道试产可行性的一项重要因素[20]。Bishop评分法是当前广泛用于评判宫颈成熟度常用方法,该评分系统是对产妇的宫颈扩张、宫颈管消退、先露位置、宫口位置、宫颈硬度的情况进行综合判断[21]。

3.1.5 宫颈成熟度 研究[22]表明,阴道分娩产妇在入院时的Bishop评分每增加1分,其阴道试产的成功率亦增加0.63倍。可见试产前宫颈Bishop评分越高预示试产成功概率越大,与本研究得出PE患者试产前Bishop评分每增加1分的试产成功率增加0.662倍结果相符。因而Bishop评分可作为PE患者阴道试可行性一个重要预测指标。若PE患者试产前宫颈条件不成熟,但血压控制平稳,考虑给予促宫颈成熟药物,对血压波动者,考虑给予宫颈扩张球囊促宫颈成熟,确保患者阴道试产成功率和安全性[23]。

3.2 针对PE患者阴道试产影响因素的护理工作指导 根据影响因素,医护人员应以降低PE患者阴道试产失败风险进行相应护理措施。鼓励PE患者在孕期适当锻炼,以增强阴道生产时的体力;定期通过电话/互联网的随访方式,询问患者是否按医嘱服用降压药、定期测量血压;叮嘱患者孕期合理补充营养物质、合理饮食,定期测量体重,避免体重和脂肪过度增长。试产前加强对PE患者心理教育,积极从心理层面帮其顺利完成阴道分娩,同时向患者说明分娩过程的紧张心理会影响子宫收缩,使机体各激素和血压波动,因而尽可能克服心理障碍,避免心理紧张。

3.3 构建PE患者阴道试产失败预测模型的价值 以列线图表达的预测模型,能对临床事件进行个性化分析,实现回归分析结果的可视化。目前已有剖宫产后再次妊娠阴道试产[24]、高龄经产妇阴道试产[25]等方面的预测模型报道,但尚缺乏PE人群阴道试产的预测模型报道。本研究构建PE患者阴道试产失败风险预测模型,经验证得出模型的ROC曲线下面积>0.85,且拟合优度良好,表明模型具有较好的精准度和区分度。可能与本研究充分考虑因素间交互作用有关,采用多指标联合预测,有效提高模型的预测效能。本研究决策曲线分析显示,模型预测建模集与验证集的净获益均高于两条极端线,表明模型有临床有效性。列线图能清晰地体现出各项因素贡献率,适合个体化的风险评估。另外,本研究模型上所用的指标均易于获取,很多基层医院可完成收集,易推广应用。通过预测模型对有试产意愿的PE患者进行筛选,有助于医护人员对高风险人群制订预防措施,降低试产失败转剖宫产给PE患者带来的危害。

4 小结

年龄、试产前BMI、S/D值、Bishop评分、HAD评分与PE患者经阴道试产失败有关,以此构建列线图预测模型,可为助产护理人员评估PE患者阴道试产失败风险性和制定预防策略提供指导。但本研究为单中心回顾性研究,且受限于PE发病率较低影响,样本量偏少,代表性较局限。期待今后多中心、大样本研究,为医护人员提供更为完善且可靠的风险筛查模型。