双微导管介入栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤的疗效分析

潘桂芳 唐超 李雯

急性期颅内宽颈动脉瘤是颅内动脉瘤常见类型之一，瘤颈宽≥4 mm，发生破裂后患者死亡率高达40%，急性期病死率更高，严重危及患者的生命安全[1-2]。目前，手术是治疗急性期颅内宽颈动脉瘤的主要方式之一，可有效闭塞动脉瘤，并预防动脉瘤再次破裂[3]。既往研究中常采用开颅夹闭术进行治疗，但该术式创伤较大，手术时间较长，患者术后恢复慢[4]。近年来介入治疗术开始应用于临床，双微导管介入栓塞是常用的介入治疗术式，其能有效闭塞动脉瘤，手术创伤较小，手术时间短，患者术后恢复快[5-6]，但临床上关于影响双微导管介入栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤预后不良的相关因素尚不明确[7]。本研究分析颅内动脉瘤行双微导管介入栓塞治疗后的临床疗效及发生预后不良的危险因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018 年1 月至2022 年12 月浙江大学医学院附属第二医院临平院区收治的急性期颅内宽颈动脉瘤患者110 例，男42 例，女68 例；年龄42～75（64.79±10.20）岁；术前动脉瘤分级（Hunt and Hess Scale，Hunt-Hess）Ⅰ级35 例，Ⅱ级47 例，Ⅲ级18 例，Ⅳ级10 例。纳入标准：经影像学检查证实为急性期颅内宽颈动脉瘤；责任动脉瘤为宽颈动脉瘤；年龄≥18 岁。排除标准：伴有其他脑部疾病；合并严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤；既往行颅脑手术治疗。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：伦2018 论第106号）。患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入院后常规检测心电图，控制患者血压在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，若伴有颅内压升高、疼痛、痉挛等症状分别行甘露醇注射液（规格：250 mL/50 g，国药准字：H20003300，上海百特医疗用品有限公司）、尼莫地平（规格：30 mg/片，国药准字：H20003010，拜耳医药保健有限公司）等治疗。均行双微导管介入栓塞治疗，取平卧位，全麻，术中肝素化，穿刺右侧股动脉，置入6 F 导管于颈内动脉或椎动脉理想位置，操作时借助微导丝引道，根据患者动脉瘤的具体情况选择合适的微弹簧圈，行造影检查，选好工作角度后再将双微导管塑形置于动脉瘤腔内，确定微弹簧位置理想，解脱弹簧圈，直至栓塞结果满意，且弹簧圈稳固，撤出相关导管，术后给予常规抗感染治疗。

1.2.2 疗效观察 观察颅内动脉瘤行双微导管介入栓塞治疗后患者的栓塞效果并统计栓塞率。栓塞率的评估：在术后即刻行脑血管造影检查，采用Raymond 分级评估动脉瘤栓塞效果[8]：瘤腔、瘤颈无对比剂充盈为Ⅰ级（动脉瘤完全栓塞）；瘤颈可见对比剂为Ⅱ级（动脉瘤近全栓塞），瘤腔内存在对比剂为Ⅲ级（动脉瘤部分栓塞）；栓塞率=（Ⅰ级+Ⅱ级）/总例数×100%。在术后1 个月评估治疗效果[9]：患者动脉瘤消失，生活能自理，为显效；患者神经系统轻微受损，但较前神经功能有显著提升和改善，为有效；患者临床症状无改善或加重，神经系统受损较为严重或出现不可逆损伤，为无效。计算有效率，有效率=（显效+有效）/总例数×100%。统计患者术后1 个月内并发症（电解质紊乱、发热、脑积水、尿路感染、肺部感染等）发生率。

1.2.3 术前调查及随访方法 术前通过问卷调查的方式收集可能影响患者预后的影响因素，包括吸烟史、发病至手术时间（≤1 d、＞1～3 d、＞3 d～2 周）、高血压病史、术前Hunt-Hess 分级（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级）、糖尿病史、动脉瘤分型（微小型为瘤颈宽＜3 mm、小型为瘤颈宽3～10 mm、大型为瘤颈宽＞10 mm）、瘤颈宽、动脉瘤位置（前后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、基底动脉瘤）、动脉瘤破裂。出院后随访6 个月，形式包括门诊复诊或电话联系。在末次随访时采用神经功能预后量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估患者神经功能恢复情况[10]，得分0～2 分纳入预后良好组，得分3～6 分者纳入预后不良组。

1.3 统计学处理 应用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析预后不良的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 术后即刻血管造影检查显示，95 例患者栓塞效果为Ⅰ级，11 例患者栓塞效果为Ⅱ级，栓塞率为96.36%（106/110）。术后1 个月内失访2 例，显效46 例，有效53例，无效9例，有效率91.67%（99/108）。术后1个月内发生电解质紊乱、肺部感染、发热各1例，发生脑积水和尿路感染各2例，术后并发症发生率为6.48%（7/108）。2.2 预后良好与不良组患者临床特征的比较 术后6个月内失访8 例，获得随访的102 例中预后良好82 例，预后不良20 例。预后不良组患者年龄大于预后良好组，高血压病史、术前Hunt-Hess 分级Ⅲ～Ⅳ级者占比高于预后良好组，瘤颈宽度大于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组其他因素比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 预后良好与不良组患者临床特征的比较

2.3 预后不良的危险因素分析 将双微导管介入栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤患者预后情况作为因变量，将表1 中有统计学意义的临床特征作为自变量纳入多因素logistic 回归分析，结果显示有高血压病史、术前Hunt-Hess 分级Ⅲ～Ⅳ级、瘤颈宽度等因素均是影响双微导管介入栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤预后不良的危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 双微导管介入栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤预后不良的危险因素分析

3 讨论

急性期颅内宽颈动脉瘤是威胁人类生命健康的重要疾病之一，其发病机制尚不明确，可能与先天性因素、感染、创伤、动脉粥样硬化等因素有关[11]。Mpody 等[12]研究显示，急性期颅内宽颈动脉瘤是影响脑卒中发生的独立危险因素，可产生严重的不良事件甚至死亡，且再次破裂风险较高。有研究报道，急性期颅内宽颈动脉瘤在首次破裂后3 d 内再次发生破裂的风险高达21.50%[13]。双微导管介入栓塞术利用弹簧圈之间的相互缠绕形成稳定的篮，从而完成栓塞，改进手术方式的分腔技术可有效保护血管分支，减少不必要的损伤，有效预防动脉瘤再次破裂出血[14]。此外，双微导管介入栓塞术在手术操作过程中对血管壁的刺激较小，可减轻手术对血管内膜的损伤，降低血栓形成风险，降低术后并发症发生率[15]。

本研究结果显示，110 例患者术后即刻血管造影检查显示，95 例栓塞率为Ⅰ级，11 例栓塞率为Ⅱ级，栓塞率为96.36%（106/110），此结果与邹成功等[10]研究结果相近。术后1 个月，有效率91.67%，表明双微导管介入栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤的临床效果显著。同时本研究对术后并发症进行观察，术后发生电解质紊乱、肺部感染、发热各1例，发生脑积水和尿路感染各2 例，术后并发症发生率为6.48%（7/108）。提示双微导管介入栓塞的安全性较高。术后随访6 个月，失访8例，其中预后良好组患者82例，预后不良组20例。

为了解急性期颅内宽颈动脉瘤患者行双微导管介入栓塞治疗后预后不良的影响因素，本研究分析了预后良好组和预后不良组患者一般资料，结果显示预后不良组高血压病史、术前Hunt-Hess 分级Ⅲ～Ⅳ级占比、年龄、瘤颈宽度均高于或大于预后良好组。提示上述因素可能是影响患者预后不良的相关因素，为进一步明确影响患者预后不良的危险因素，本研究将上述因素纳入logistic 回归分析，结果显示有高血压病史、术前Hunt-Hess 分级Ⅲ～Ⅳ级、瘤颈宽等因素均是影响双微导管介入栓塞治疗急性期颅内宽颈动脉瘤患者发生预后不良的危险因素，此结果与相关研究结果相符[16-17]。因此，高血压病史、术前Hunt-Hess 分级Ⅲ～Ⅳ级占比高于预后良好组，瘤颈宽度大于预后良好组，可能会增加患者预后不良的发生风险，原因可能在于，高血压患者的机体防御功能差、常伴随持续性高血压，可能会引起动脉粥样硬化，导致动脉瘤壁更加脆弱，促使病情进一步发展，增加瘤体破裂风险，从而影响患者预后[18]。术前Hunt-Hess 分级越高，患者神经功能受损越严重，瘤颈宽水平越高，进入瘤体的血流速度越快，瘤体壁受到的压力亦相对增加，动脉瘤破裂风险升高，从而影响患者预后[19]。

在复杂颅内动脉瘤的治疗中单纯采用弹簧圈易脱出瘤腔，术后易复发[20]；目前对于宽颈动脉瘤的治疗，恰当使用双微导管介入栓塞技术，操作简单，并发症少，经济有效，不仅提高了栓塞治疗的安全性，避免了昂贵的球囊或支架治疗成本，且减少了支架使用的不良反应，包括支架塌陷；支架植入物刺激损害血管内膜，引发脑血管痉挛、缺血，导致血管内膜增生、血管狭窄、血栓形成；术后长期抗凝治疗，引发颅内出血的风险；放置支架还可能阻塞瘤体动脉上的母动脉而导致远端缺血、神经传导障碍风险等[21]。