冲击波循经疗法联合艾灸治疗寒湿痹阻型肩周炎的疗效观察

王坚炯 王珍珍 金甬 冯洪波

肩周炎是骨伤科常见的运动系统慢性劳损性疾病，中医分型以“寒湿痹阻型”为主，西医以肩关节功能受限、疼痛肿胀、力量减退为主要表现，病程长，复发率高，严重影响患者生活质量[1-3]。除了常规的药物口服及注射外，外治法可以发挥非药物治疗的优势，对缓解症状、减轻疼痛、缩短病程、改善肩关节功能障碍有确切疗效。体外冲击波疗法是治疗骨骼肌肉系统疾病的一种新兴手段，具有安全、无创、有效等优点，在临床上得到广泛认可[4]。它主要通过气压弹道射出高速弹子碰撞产生一种具有高压强性、短时性和宽频性的脉冲声波，对患区多次冲击，而使局部形成微损伤，从而激活人体自我修复系统，有利于慢性炎症减轻和消退[5-6]。根据操作部位的不同又可分为常规治疗和循经治疗两种。本研究将冲击波循经治疗与艾灸治疗相结合，旨在探讨其对寒湿痹阻型肩周炎的治疗效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2022 年1 月至2023 年5 月在宁波市中医院就诊的寒湿痹阻型肩周炎患者120 例，男52例，女68 例；年龄40～60（52.91±5.61）岁；受教育程度：小学21 例，初中47 例，高中36 例，大专及以上16 例。纳入标准：（1）符合肩周炎中西医诊断标准；（2）年龄40～65 岁；（3）近1 个月未进行相关治疗。排除标准：（1）伴有严重骨质疏松、肩关节外伤、肩关节结核或肿瘤者；（2）有内分泌系统、心脑血管系统、消化系统、造血系统、免疫系统、肿瘤等严重原发性疾病及精神病者。采用随机数字表法将患者分为冲击波常规治疗组、冲击波循经治疗组、冲击波循经治疗+艾灸组，每组40 例。3 组患者性别、年龄、受教育程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：AF1SG-01/0.1/202219006），所有患者均知情同意。

表1 3 组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 冲击波常规治疗组 采用冲击波普通打法，根据B 超检查结果，选取肩部钙化点或激痛点进行固定模式冲击。总冲击量为2 000 次，冲击频率8 次/s，治疗压力2～4 bar，治疗间隔周期7 d，连续5 次为1 个疗程，共2 个疗程。

1.2.2 冲击波循经治疗组 手法按压寻找肩颈及手部痛点，通过痛点确定所属经络，再选取该经络上的重点穴位。重点穴位的选取，首先是根据经络选穴原则的近处选穴，其次为该条经络上的五腧穴、原穴和络穴。如常见的肩峰前下方凹陷处有痛点，此痛点所属经络为手阳明大肠经，即确定在本经络上选取重点穴位。冲击波击打的部位即为痛点的肩髃穴，以及重点穴位近处选穴的臂臑穴、手五里穴，五腧穴之曲池穴、阳溪穴、三间穴、二间穴、商阳穴，原穴之合谷穴，络穴之偏历穴。有疼痛明显处可加强击打次数，并将冲击波采用按摩手法中的拨法进行击打，由上往下，共2 000 次。冲击频率8 次/s，治疗压力2～4 bar，治疗间隔周期7 d，连续5 次为1 个疗程，共2 个疗程。

1.2.3 冲击波循经治疗+艾灸组 在冲击波循经治疗组的基础上联合艾灸治疗。艾灸治疗在冲击波治疗之前，取穴为上述1.2.2提及的重点穴位。使用DAJ-4型多功能艾灸仪（齐齐哈尔市祥和中医器械有限责任公司），温度为45 ℃，艾灸时间为30 min。冲击波循经治疗总冲击量为2 000次，冲击频率8次/s，治疗压力2～4 bar，治疗间隔周期7 d，连续5次为1个疗程，共2个疗程。

1.3 观察指标 （1）疼痛评价：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价3 组患者治疗前、治疗10 周后肩关节疼痛程度, 评分为0～10 分，0 分代表肩部没有疼痛，10 分表示肩部疼痛剧烈。（2）肩关节功能评价：采用Constant-Murley 肩关节功能评分量表，从关节局部疼痛程度（15 分）、日常活动影响程度（20 分）、肌力水平（25 分）和后伸、前屈、内收、外展等关节活动情况（40 分）进行评估，总分100 分，评分越高说明关节功能恢复越好。（3）肩部肌骨超声量化评估：使用超声仪器迈瑞Resone7S，高分辨率线阵探头，探头型号L14-5WU，探头频率5～14 MHz。肩部肌骨超声检测标准按照欧洲肌肉骨骼放射学会超声分会制定的《肌肉骨骼超声技术指南》。依次检测肩胛下肌肌腱、喙肩韧带、冈上肌肌腱、冈下肌肌腱以及小圆肌肌腱的厚度，以上采集图像截图保存后，均在超声机器上使用测量工具进行各项指标测量，每张图像测量3 次，取平均值为最终测量数值。（4）疗效评估：3 组患者于治疗10 周后进行疗效评估。疗效评估参照《中医病证诊断疗效标准》中有关肩周炎的标准。显效：肩部疼痛基本消失，夜间无痛；肩关节功能活动存在部分功能障碍。有效：肩部疼痛比治疗前明显减轻，肩关节功能活动范围较治疗前明显增加。无效：治疗前后肩部疼痛及关节功能活动无变化，甚至出现恶化。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Mann-WhitneyU检验，组内比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两两比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者治疗前后VAS 评分比较 治疗前3组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3组患者VAS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且3组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），两两比较发现冲击波循经治疗+艾灸组低于冲击波常规治疗组和冲击波循经治疗组（均P＜0.05），见表2。

2.2 3 组患者治疗前后肩关节功能评分比较 治疗前3 组患者肩关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 组患者肩关节功能评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且3 组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），两两比较发现冲击波循经治疗+艾灸组高于冲击波常规治疗组和冲击波循经治疗组（均P＜0.05），见表3。

表3 3 组患者治疗前后肩关节功能评分比较（分）

2.3 3 组患者肌骨超声量化评估值比较 治疗前3 组患者盂肱关节囊厚度和喙肱韧带厚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗后3 组患者盂肱关节囊厚度和喙肱韧带厚度均少于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；且3 组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），两两比较发现冲击波循经治疗+艾灸组均少于冲击波常规治疗组和冲击波循经治疗组（均P＜0.05），见表4。典型病例治疗前后影像资料见图1-2。

图1 52 岁女性患者治疗前后肌骨超声测量盂肱关节囊厚度比较（A：治疗前4.1 mm；B：治疗后3.5 mm）

图2 55 岁男性患者治疗前后肌骨超声测量喙肱韧带厚度比较（A：治疗前2.9 mm；B：治疗后1.5 mm）

表4 3 组患者肌骨超声量化评估值比较

2.4 3 组患者疗效比较 3 组患者疗效比较差异有统计学意义（P＜0.01），两两比较发现冲击波循经治疗+艾灸组疗效优于冲击波常规治疗组和冲击波循经治疗组（均P＜0.05），见表5。

表5 3 组患者疗效比较[例（%）]

3 讨论

肩周炎的发病机制复杂多样，西医认为肩周炎是一种无菌性炎症，中医称其为“肩凝症”“漏肩风”“冻结肩”，属于痹证范畴，分型以寒湿痹阻型最为常见[7]。风寒湿邪、过度劳累、不协调的活动姿势和不恰当的休息体位等均可导致肩周正常经筋运动力线失调，从而导致经筋力线上的点-线-面-体损伤[8-9]。目前治疗方案以口服非甾体抗炎药、肌肉松弛剂，局部手法松解，封闭注射为主，配合理疗、针灸，即使症状减轻，病情仍易反复[10]，因此，寻找良好的治疗手段迫在眉睫。

冲击波治疗是一种独特的声波治疗方式，主要通过高压强、短周期、高频率的声波对病变部位进行冲击，具有能级稳定、深度大、不易移位、无需更换探头、操作简单等优势。研究显示，体外冲击波治疗肩周炎的疗效确切，VAS 评分减少，肩关节功能Constant-Murley 评分增加，肩关节活动度增加，炎症反应减轻，临床总有效率提高，有助于患者尽早康复[11-12]。本研究在此基础上进一步深入研究，将冲击波疗法分为常规及循经疗法，并把后者与艾灸相联合，得出冲击波循经疗法联合艾灸能更好的缓解疼痛，提高肩关节功能，作用机制主要是对肩关节中和疼痛相关的降钙素基因相关肽水平产生影响，对病变相邻部位的感觉神经末梢产生作用，以提高疼痛耐受度; 可促进关节软骨细胞生成，促使肌骨组织重塑，从而改善功能。

研究表明，盂肱关节囊厚度、喙肱韧带厚度是临床超声评估肩周炎患者疗效的客观指标[13-15]。究其原因可能为肱二头肌长头腱腱鞘与肩关节腔相通，一方面关节腔的慢性炎症可引起腱鞘充血水肿，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连变性，使肌腱滑动功能发生障碍；另一方面关节囊挛缩、关节腔容积减小，使关节液聚集于肱二头肌长头腱腱鞘内。本研究显示，与治疗前比较，治疗后3 组患者肌骨超声量化评估值均减少，且冲击波循经治疗+艾灸组治疗后减少更明显，可能与艾灸温热的特性，针对寒湿痹阻型肩周炎更有效，能减轻局部水肿，舒筋活血，改善粘连有关。

综上所述，相比冲击波常规治疗组及冲击波循经治疗组，冲击波循经治疗+艾灸组VAS 评分降低，肩关节功能Constant-Murley 评分提高，说明冲击波循经治疗+艾灸组能明显减轻患者疼痛，提高肩关节功能。治疗后冲击波循经治疗+艾灸组肌骨超声量化评估值较冲击波常规治疗组及冲击泡循经治疗组明显减少，说明将冲击波循经治疗与艾灸相结合，局部炎症消退，粘连缓解，患者预后及生活质量得到明显改善。本研究尚存在一些局限性，数据来自单中心，且样本量较小，未来需要多中心来源和更大样本量的数据来加以佐证，提高研究结果的泛化能力。