帕金森病体位性低血压中西医研究进展

魏宇晴,陆 艳

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一种神经退行性疾病,其主要病理特性是黑质多巴胺能神经元的大量缺失变性与路易小体的生成。帕金森病包括至少一种肢体静止性震颤或僵硬、全身运动迟缓、肌强直和步态障碍等运动症状(movement symptoms,MS)以及知觉障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍和认知障碍等非运动症状(non-movement symptoms,NMS)[1]。帕金森病发病常表现为“M”样改变,即患病通常从单侧开始,逐渐累及至同侧,本病60岁以上人群发病率为1%左右,男性患病率大于女性,起病迟缓,病情进展缓慢[2]。体位性低血压是帕金森病非运动症状的表现之一,也是心脏功能及自主神经病变的主要表现之一[3]。体位性低血压是指病人仰卧安静状态下至少15 min后测得的血压,由平卧位变为直立位或60°以上的倾斜位后3 min内测量血压,若收缩压减低≥20 mmHg或舒张压减低≥10 mmHg即能确诊为体位性低血压[4-5]。帕金森病体位性低血压病人在具有帕金森病原发性震颤、僵硬等症状的基础上,还具备体位改变后出现相关低血压的特征,在此过程中可伴有眩晕、胸闷、心慌、乏力、恶心、反胃甚至昏厥等临床症状。本病好发于老年人,多被认为是由单纯的老化与体虚所致,常常不能及时诊治及早期预防,大大增加了晕厥、跌扑与心脑血管疾病等方面的风险[6]。目前,帕金森病体位性低血压的治疗多参照西医《帕金森病非运动症状管理专家共识(2020)》帕金森病非运动症状治疗指南,临床疗效不显著[7]。但随着中西医对帕金森病体位性低血压的认知逐渐深刻,中西医在减轻帕金森病体位性低血压病人病情、改善生活质量及疾病预后方面各有成果,现对帕金森病体位性低血压中西医研究进展进行系统的分析和综述。

1 中医学对帕金森病体位性低血压病因及病机的理解

帕金森病的临床表现可归于中医“颤证”范畴,中医认为帕金森病发病与肝、肾、脾等脏器有关,病机主要包含肝肾阴虚和气血不足,风、火、痰、瘀为进一步加重帕金森病病情的病理因素[8]。

中医经典中未曾准确定义过体位性低血压,根据临床表现及证候特点可将体位性低血压归于中医“眩晕”“虚劳”“心悸”等疾病范畴。体位性低血压的发生与五脏关系密切,临床常见气阴两虚、脾肾阳虚和阴阳两虚等证[9]。帕金森病体位性低血压既具有颤病之肢体不自主震颤等表现,又具有低血压之眩晕、疲乏等症状。帕金森病体位性低血压病理性质总体以虚证为主,脏腑辨证多认为在肝、脾、肾,但脏腑特征性表现并不显著[10]。肝性主升主动,可调畅气机,储藏血液,肝脏受损,肝之气血不得疏利宣通,机体自然会出现行为迟缓、眩晕等“低耗能状”;脾性温和,蕴养气血,又主统血,故而脾脏之气血阴阳的亏损都会导致营血生化乏源,心脉滋养不足,致使机体出现慢性虚劳性症状;肾主骨生髓,肾之精气不足,致使髓海充养乏源,可直接导致眩晕等帕金森病体位性低血压症状;心主血脉,心气不足则血脉推动无力,心中营血不足则五脏不能荣养出现血虚诸症,《素问·五脏生成》指出:“诸气者,皆属于肺”,肺气虚,气不行血,则无力推动,血液运行缓慢因而出现胸闷气喘、乏力、头昏等症[11]。临床上帕金森病体位性低血压常见证型有肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、肾阳亏虚4种,其他证型尚有气血两虚、肝阳上亢、气滞血瘀、湿热内蕴、心肾不交、阴虚阳亢等,虽不常见但在临床中也应多加辨别[12]。

2 西医对帕金森病体位性低血压的病因及病理因素的研究进展

体位性低血压是由于体位姿势的改变导致血压的一过性下降,血压失于代偿范围。临床常认为体位性低血压是由自主神经功能障碍所导致,一旦出现急剧性的血压下降,一部分自主神经尚存调节功能的可使病人血压回升,若其自主神经已衰竭,通常表现为站立位血压的明显下降[13]。麻红梅等[3]对76例帕金森病病人卧立位血压测量后发现,血压下降严重的多以站立位时的收缩压为主。帕金森病体位性低血压的产生与帕金森病病理特征、抗帕金森病药物、病人本身等都有重要关联。

2.1 帕金森病体位性低血压与帕金森病

临床研究表明,30%以上的帕金森病病人在疾病进展中会出现体位性低血压[14]。然而,帕金森病会损伤病人自主神经造成帕金森病体位性低血压,帕金森病体位性低血压又会加重帕金森病病人的病情,影响预后。

脑内黑质多巴胺能神经元的丢失和路易小体的沉积为帕金森病的典型病理特征。自主神经系统的重要功能之一就是维持病人血压的稳定,保持器官灌注正常,而帕金森病病人的路易小体若沉积在迷走神经神经丛和交感神经节前纤维等部位会导致其自主神经功能异常[13]。研究显示,帕金森病除了黑质细胞的退化,在多神经部位也发现有路易体和神经元的丢失[15]。此外,当人体处于站立位时,重力因素致使血液重新分布,下肢静脉回流血量较前减少,致使回心血量降低,每搏输出量减少,人体血压会短暂降低。此时,压力反射会引起交感神经增强,心迷走神经紧张性降低。这些调节使心率、血管张力、心脏收缩力增加,从而又能够使血压上升并趋于稳定。此外,Coon等[16]研究发现,帕金森病体位性低血压病人突触核蛋白变性失能会严重损伤交感神经功能,交感神经兴奋度降低,血压调节失于平衡,因而出现低血压现象。由于帕金森病病人神经元已有变性退化,神经元功能减退或消失,一旦出现体位性低血压则细胞受损加重脑损伤的现象会更为明显,严重威胁病人的生命安全[17]。

2.2 帕金森病体位性低血压与药物

研究显示,抗抑郁类药及抗帕金森药可能增加帕金森病病人发生体位性低血压的概率,出现晕厥相关的危险概率随用药剂量的增加而升高[18]。西医上,药物干预体位性低血压主要着重于提高外周阻力、兴奋交感神经及增加外周血管流量,从而达到缓解改善临床症状与减少诱发相关心脑系统疾病的目的。屈昔多巴等抗帕金森病药物虽能改善体位性低血压,但其会产生心动过速、卧位高血压等心血管系统方面的不良反应[19]。

2.3 帕金森病体位性低血压与其他

研究表明,帕金森病体位性低血压与机体自身分泌的去甲肾上腺素有关,当去甲肾上腺素分泌减少时,病人由卧位改变为倾斜位或直立位后,心血管及相关神经不能有效升血压[4]。研究显示,瘦素是导致体位性低血压的因素之一,瘦素是一种通过增加动脉压、兴奋交感神经来影响血压的激素,低水平瘦素会增加体位性低血压的风险[20]。帕金森病体位性低血压还与病人精神记忆力异常以及入院率、致死率增加有关[4]。Merola等[21]调查研究发现,有症状和无症状体位性低血压病人发生跌倒的可能性基本相同,但体位性低血压分级越高,病人临床症状更加严重且发生跌扑的概率更高。研究发现,帕金森病病人的起病年龄越晚,其出现体位性低血压的可能性也更高[22]。

3 帕金森病体位性低血压的中西医治疗

3.1 中医药治疗

在中医临床实践中,帕金森病体位性低血压的治疗应以帕金森病为本,在重视平肝潜阳息风基础上,同时辅以益气补血养阴之品。截至目前,帕金森病体位性低血压的中医治疗依然基于传统中医理论及临床经验,以中医经典方剂为基本,注重辨证论治,随证加减。帕金森病体位性低血压根据其临床表现最常见的证型为有肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、肾阳亏虚4种。

3.1.1 肝肾阴虚证

证见头目昏沉,肢体震颤,耳鸣时作,腰膝酸软,烦躁易怒,失眠多梦,形消体瘦,舌体薄小,舌暗红,苔薄少或光,脉小弦。治以柔肝息风、补肝益肾,方选大定风珠加减。唐瑾[23]用大定风珠治疗帕金森病病人,结果显示大定风珠能有效改善其自主神经功能,减轻头昏、乏力等症状。李华兴等[24]针对帕金森病肝肾阴虚病人采用镇肝熄风汤联合多巴丝肼片治疗,也可改善震颤、晕厥等临床症状,提高病人认知水平。

3.1.2 气阴两虚证

证见肢体倦怠,不耐劳作,头昏黑蒙,少气懒言,面色苍白,心悸不寐,脘腹胀满,舌红或淡,苔少,脉数或细。治以补气养阴、健脾益肺,方选生脉饮或补中益气汤加减。吴文涛等[25]对确诊帕金森病体位性低血压病人以补中益气汤联合盐酸米多君治疗,结果显示方剂联合治疗组血压较治疗前明显升高,收缩压与舒张压均显著升高;同时联合组较对照组血压升高更快,病人临床出现卧位高血压的病例数更少,说明补中益气汤治疗帕金森病体位性低血压有确切疗效。气血两虚型帕金森病病人常见神疲乏力、自汗头昏、面色无华等类似体位性低血压的症状,黄建福等[26]施以针灸配合八珍汤合天麻钩藤饮之法治疗,能够显著改善其症状,提高生活质量。

3.1.3 阴阳两虚证

证见肢体蠕动震颤,行走不利,头昏明显,四肢沉重,腰酸肢冷,自汗盗汗并见,心烦健忘,夜尿频多,阳痿不举,口眼干燥,舌胖大质干,或瘦色淡,苔薄黄,脉涩或弦。治以补益肝肾,调和阴阳,方选地黄饮子加减。王亚辉等[27]对帕金森病病人采用腹针加艾灸联合地黄饮子治疗帕金森病体位性低血压,于治疗前和治疗后进行卧立位血压的测量,发现腹针加艾灸联合地黄饮子治疗临床症状改善比其他治疗组更为明显,说明方剂地黄饮子治疗帕金森病体位性低血压有效并且联合中医其他特色手法疗效更为显著。

3.1.4 肾阳亏虚证

证见强直拘挛,跌倒时作,甚者突然昏倒,四肢逆冷,畏寒怕冷,腰背冷痛,嗜睡多梦,小便清长,舌淡胖,苔白,脉沉细无力。治以温补肾阳,益气养血,方选金匮肾气丸或保元汤加减。郑春叶等[10]用保元汤治疗60例中晚期帕金森病体位性低血压病人,治疗组病人血压分级评分较治疗前有所改善,同时治疗组病人日常活动能力、运动功能较治疗前改善;对照组病人治疗后运动功能虽然较前有所增强,但进步范围局限,表明保元汤在治疗阳虚型低血压方面有一定功效。

3.2 针灸疗法

针灸治疗帕金森病体位性低血压多采用针刺百会、印堂、风池、内关、中脘、气海、太渊、足三里、悬钟、阳陵泉、四神聪等穴,起到调气和血、补益脏腑、固本培元的作用。刘小利等[28]选取百会、内关、足三里、脾俞、肾俞等腧穴治疗体位性低血压,发现针灸可以有效增加病人的收缩压,减轻体位性低血压病人头昏跌倒的程度,同时副作用较药物治疗少。于冬冬等[29]用隔姜灸艾灸膈俞、脾俞、肾俞、中脘、气海、关元治疗不明原因的低血压,结果显示病人晕厥症状较前改善,说明艾灸对低血压有一定的治疗效果,但临床上艾灸对帕金森病体位性低血压的治疗效果尚未明确。

3.3 非药物管理

非药物管理主要包括生活方面的注意事项及压缩设备方面。

生活方面主要包括睡眠习惯、饮食调摄和锻炼管理。1)睡眠方面:嘱病人夜间休息时将床头抬高30°左右或将头下垫高10 cm左右,可以有效减少病人在平卧后因较多的血液重新分配进入脑部而出现卧位高血压的状况[16]。2)饮食方面:避免浓茶、咖啡、酒精及热饮的摄入,控制饮食,少食多餐等可减少体位性低血压的发生,每日钠盐摄入量应维持在6～10 g也可缓解晕厥表现。早晨起床后3 min内饮完500 mL或保证病人每天饮水量达到1 500～2 000 mL均可在短时间内将血压控制在较高水平并减轻低血压症状。3)运动方面:双腿交叉、弯腰低体位等锻炼有利于增加病人收缩压水平。有氧运动和抗阻力相结合训练能刺激肌肉收缩,同时收缩血管,升高血压。另外,帕金森病体位性低血压病人是否有头昏跌扑等表现,常取决于体位改变后血压降低的幅度与速度,因此应嘱病人在改变体位时慢而缓[17]。

压缩设备方面治疗帕金森病体位性低血压的作用机制主要是通过使用弹力袜与腹带促进下肢静脉血液回流进入循环,从而有利于病人自身静脉血的回流、增加每搏输出量。研究表明,全长弹力袜和腹带相比于膝盖和大腿长度对于改善帕金森病体位性低血压症状效果更优[30]。若体位性低血压头昏、恶心、晕厥等表现较重者,起床前可联合使用将弹力袜和腹带,在由立位转变为平卧状态时将其去除,防止病人出现卧位高血压。

3.4 西医药物管理

目前,治疗帕金森病体位性低血压的一线用药有氟氢可的松、屈昔多巴、米多君,还可使用托莫西汀、溴吡斯的明、多潘立酮片(吗丁啉)等药物改善症状[12]。帕金森病体位性低血压病人服用的一些抗帕金森病药物会引发或加重病人低血压、恶心、呕吐等症状,例如帕金森病中晚期病人服用较大剂量美多芭更容易出现晕厥等不良反应[31]。研究表明,普拉克索联合美多芭治疗帕金森病时,病人震颤改善较单一用药明显,且出现眩晕、胸闷、跌扑等症状的概率更低[32]。因此,在临床药物的选择与使用抗帕金森病药物时更应全面考量、联合用药、中西医综合治疗。

4 小结与展望

目前,国内病人大多对帕金森病体位性低血压并不熟悉,其症状发作时往往认为是普通的头晕或是低血糖症状。因此,对于帕金森病体位性低血压病人首要应当加强教育,增进其对疾病的认识,尤其要重视生活调摄,防止严重不良事件的发生。其次,对此类病人应进行合理的分类管理,建议病人进行常规测量立卧位血压以便发现潜在的血压异常并作出及时、有效的应对措施。同时,建议对既往合并有异常血压病史的帕金森病病人,无论其有无症状,及时与病人沟通并进行24 h动态血压检测。临床医师,尤其是运动障碍病专科医师,应在心内科医师的协助下,根据病人血压及24 h动态血压监测结果对帕金森病病人的血压进行适当干预,减少血压波动造成的不良后果。

中西医在帕金森病体位性低血压的治疗上各有所长,中医药等治疗方案可安全有效地改善帕金森病体位性低血压症状,但现阶段仍缺乏充分的循证医学证据。西医在帕金森病体位性低血压治疗方面较中医更为标准化,但某些药物带给病人的副作用仍然不容忽视。现已有医家用中西医联合的方法治疗帕金森病体位性低血压,临床也取得了较好的治疗效果,且安全有效,副作用较单一治疗更小,这可以为帕金森病体位性低血压带来新的治疗思路。