康复运动应用于心血管疾病的研究进展

高永婷,申晓彧

心脏康复出现在20世纪50年代,心脏康复最初出现的目的是使心肌梗死后的病人恢复到原来的功能水平。以前,病人总是被鼓励“卧床休息”,但研究表明,心脏康复对心血管疾病有较多益处[1]。1994年,美国心脏协会强调心脏康复应该是所有冠心病病人的护理标准,并确定了心脏康复的目标:提高功能能力,减少残疾,明确和完善冠状动脉粥样硬化危险因素,以试图降低随后心血管疾病的发病率和死亡率[2]。

尽管自20世纪50年代以来,治疗心血管疾病的技术、药物、疗法及对居民健康生活方式习惯的教育取得了进步,但心血管疾病仍然是全球主要的死亡原因[3]。为了对心血管疾病的病人产生积极的影响,并尽可能提供好的身体、心理和社会条件,使病人能够通过自己的努力,通过改善健康行为,保持或恢复身体的最佳功能,从而减缓或逆转疾病的进展,许多指南都推荐心脏康复。心脏康复促进心血管疾病的二级预防,是所有心脏病病人护理的重要组成部分,且越来越多的研究数据表明,心脏康复对死亡率的益处。因此,美国心脏病协会将心脏康复列为1A级推荐[4]。随着心血管疾病病人存活率的增高,心脏康复逐渐成为提高病人生活质量并赋予生存意义的重要工具。

1 心脏康复的适应证

目前,心脏康复的适应证包括冠状动脉疾病(CAD)、射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、外周动脉病变(PAD)、左心室辅助装置(LVAD)、心脏移植、经导管主动脉瓣置换术(TAVR)[5]。心脏康复未来的适应证包括射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)、体位直立性心动过速综合征(POTS)。

1.1 心脏康复当前的适应证

1.1.1 CAD

心脏康复对心肌梗死后的二级预防有关键作用。Anderson等[6]系统综述是基于运动的心脏康复的随机对照试验,这些试验大多在心肌梗死或血管重建的病人中进行,研究显示,心脏康复降低了心血管疾病的死亡率且可持续降低病人再次住院的风险。此外,接受心脏康复治疗病人的健康相关生活质量及情绪和精神都得到了显著改善[7]。有研究显示,心脏康复可改善心血管疾病病人的认知功能和睡眠质量[8-9]。心脏康复对心血管疾病的护理也有很大的贡献[10]。

1.1.2 HFrEF

心力衰竭病人经常会有严重的呼吸困难、疲乏无力、运动耐力差及下肢水肿等症状,会导致身体虚弱,从而影响病人的日常生活质量,因此,心力衰竭病人抑郁症状较为常见[11]。有指南建议将运动训练作为慢性心力衰竭病人的一种辅助治疗[12]。心力衰竭运动训练对照试验(HF-ACTION)[13]是一项大规模的临床试验,评估了心脏康复对2 331例纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级收缩性心力衰竭病人的影响,且通过堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)发现,与单纯药物治疗相比,参加有氧运动训练加循证医学治疗的病人生活质量差异有统计学意义,并具有持久的益处。但是现有的数据较少或用于晚期心力衰竭的病人数据较少,因此,心脏康复对心力衰竭的优势还需要进一步的研究证明。

1.1.3 PAD

PAD与心血管疾病的死亡率相关性较高[14]。PAD可导致严重的下肢疼痛及间歇性跛行,通常运动时发生,休息后即可缓解[14]。运动训练被证明可改善病人的最长跑步机运动时间、6 min步行距离和间歇性跛行的行走距离[15]。有监督的运动训练可提高病人的生活质量,且可通过延缓PAD的进展来降低未来心血管事件的风险[16]。运动训练作为心脏康复计划的一部分,尤其被证明可以改善心血管状况、步行能力和生活质量。至少持续1个月的锻炼计划已被证明能够有效地帮助病人做出具体、持久的生活方式的改变,从而保持更高的生活质量[17]。

1.1.4 LVAD

LVAD可改善终末期心力衰竭病人的心功能以延长生命或为心脏移植提供桥梁[18]。心脏康复可以提高LVAD提供的额外时间的生命质量[19]。LVAD病人的运动训练已被证明可以改善峰值耗氧量,降低N端B型钠尿肽前体(NT-proBNP),并触发心肌生长因子[19]。同时有研究证实,心脏康复已被证明在LVAD病人实现独立的家庭护理方面是有益的[20]。

LVAD现在被用于终末期心力衰竭病人的目的治疗,LVAD病人能够通过进行康复运动训练改善其在运动过程中的脑血管功能,这一发现可能对心力衰竭病人的脑血管健康有显著益处[21]。运动康复计划现在被推荐为常规护理,以改善LVAD病人的功能能力和生活质量[20]。研究显示,心脏康复不仅可以改善病人的生活质量,还可降低病人的焦虑和抑郁症状,且心脏康复病人照顾者的压力也有所减轻[22]。

1.1.5 心脏移植

心脏移植是内科治疗和常规心脏手术难以治愈的心力衰竭病人的一种有效的治疗方法,可以改善病人的血流动力学、生存质量及存活率[23]。有研究显示,与不进行运动病人比较,以运动为基础的心脏康复可以提高心脏移植受者的运动能力[24]。心脏移植后的早期心脏康复可降低心血管病人的死亡率,可影响骨骼肌内皮细胞的变化,减少免疫抑制的不利影响,还可减少心血管疾病发生的危险因素,所有这些都具有潜在的保护作用[25]。早期多次的心脏康复对生理变化的累积效应可能会带来长期的益处。高血压是心脏移植后最常见的并发症。运动训练被认为是预防和控制血压的一种重要的非药物干预措施,且运动训练已被证明是心脏移植后高血压管理的一种安全和有效的康复工具[26]。由于相关研究及样本数量的局限性,心脏康复是否对心脏移植术后病人的长期预后有益仍需进一步探讨。

1.1.6 TAVR

心脏瓣膜病在心脏疾病中比例较高,尤其在老年人群中较常见。心脏瓣膜病会对病人的日常体力活动能力产生负面的影响,并与死亡率的增加显著相关[27]。TAVR是微创手术,通常是老年或虚弱心脏瓣膜病病人的首选治疗措施,但术后需要一段时间的恢复期[28]。心脏康复旨在通过健康的生活方式使病人的身体功能最优化,并达到阻止或逆转疾病进展的效果。除了运动训练,建议全面的心脏康复还包括基于心理和教育的干预。

研究显示,运动训练可促进TAVR病人的术后康复[29]。基于运动的心脏康复可在短期内改善TAVR术后病人的运动能力,且早期开始心脏康复可改善病人的运动耐量、功能独立性、健康相关的生活质量和最大运动量[29]。在一项关于TAVR术后进行心脏康复,主要关注生活质量的60例病人的观察性研究中,观察了短期和长期结果,大多数接受心脏康复的病人在功能状态、自主性和生活质量方面都有显著改善[30]。尽管外科瓣膜置换术一直是较年轻的病人的首选治疗方法,TAVR是一般情况较差的病人首选的治疗方案,但有研究表明,TAVR也可用于手术风险较低的病人[31]。与外科瓣膜置换术相比,TAVR的死亡率低于外科瓣膜置换术[32],未来接受TAVR治疗的病人数量将显著增加[29]。心脏康复对于接受TAVR的优势相关研究还较少,但心脏康复可能作为一种干预措施,对该类病人群体的长期功能有显著的影响。

1.2 心脏康复未来的适应证

1.2.1 HFpEF

HFpEF的病人在心力衰竭病人中较常见,HFpEF病人的症状与HFrEF病人的相似,然而,HFpEF的治疗被证明具有挑战性,目前,可以改善发病率和死亡率的治疗方法较少,心脏康复可能是改善这些病人功能的关键疗法[33]。低心肺适能(CRF)与HFpEF的风险增加密切相关,而运动训练是改善久坐不动的低体能成年人CRF的有效工具,并且与心脏结构和功能的有利变化有关,这些变化可能会延缓从低CRF状态至临床HFpEF的进展[34]。研究显示,以运动训练为基础的心脏康复改善了HFpEF病人的CRF和生活质量,但对左心室舒张功能没有显著影响[34]。

运动训练治疗舒张性心力衰竭(Ex-DHF)实验[35],是一项大规模、评估有监督的运动训练对HFpEF病人不同预后指标的长期影响的多中心试验,此试验中所选病人具有较长的随访时间,使用更有效和更少的运动训练方案,并评估相关的临床终点以确定运动训练是否可以作为现实世界中这些病人的有效管理策略。这项试验的初步研究表明,运动训练使HFpEF病人的锻炼能力和生活质量都得到了改善,这一益处与有利的心房重塑和左心室舒张功能的改善有关。

1.2.2 POTS

患有POTS的病人通常会出现严重影响其生活质量的症状,如慢性疲劳、立位不耐受、胃肠道问题和睡眠功能障碍等[36]。在包括药物在内的POTS治疗中,研究和分析表明,锻炼是缓解症状的关键组成部分[37]。除了运动训练,心脏康复的心理社会方面对POTS的病人也是有益的。有相关研究为POTS病人设计了有利于改善生活质量的、个体化的、以家庭为中心的心脏康复方案[38]。社会团体和家庭支持鼓励被认为是改善运动不耐受的重要辅助工具。据内科医生报道,POTS的病人经常感到孤独,并试图寻求其他POTS病人及家人的社会支持。通过初级保健医生对251例参加运动训练POTS病人进行的研究表明,71%的病人在运动训练后不再符合POTS的诊断标准,病人的生活质量也得到了改善,这种影响持续6～12个月[39]。

2 小 结

近年来,随着医学的飞速发展,心脏病学领域在程序、药物和技术方面的进步降低了心脏病病人的死亡率。心脏康复对病人的运动能力、独立性、认知力、心理健康及整体生活有较大益处,并且一些新的心脏康复策略和模式正在研发。心脏康复的发展,既要继续研究各种心脏状况下心脏康复对病人功能的影响,又要使医生了解更多的心脏康复适应证。